FAKULTAS TEKNIK ELEKTRO PERMOHONAN SIDAN (1)

FAKULTAS TEKNIK ELEKTRO
PERMOHONAN SIDANG TUGAS AKHIR
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA
: ................................................................................................... NIM : ...................................
JUDUL TA
: ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
HARI, TANGGAL
: .............., ......................... WAKTU* : 08.30-10.30 / 10.30-12.30 / 12.30-14.30 / 14.30-16.30
Bandung, .............................
Mahasiswa

..............................................
NIM.
Lembar Verifikasi Nilai oleh Dosen Wali
 Telah lulus tingkat III, tanggal ................................................................ SKS TK3 : …............. IP TK3 : ...............
 Telah lulus semua mata kuliah tingkat IV (selain Tugas Akhir), dengan SKS TK4 : ................. IP TK4 : ...............
 Telah memenuhi syarat nilai TAK (minimal 60 poin), dengan nilai TAK : ...................................................... poin.
Dengan ini, saya wali mahasiswa di atas menyatakan telah memeriksa dengan teliti data yang diperlukan, jika ada

kesalahan saya bertanggungjawab sepenuhnya.
Dosen Wali

..............................................
NIP.
Kelengkapan syarat sidang Tugas Akhir (dilampirkan)
 1 (satu) lembar copy SK Tugas Akhir yang masih berlaku.
 Bukti pembayaran SPP dan sidang Tugas Akhir.
 Lembar kartu seminar & konsultasi bimbingan Tugas Akhir (min. 8x untuk setiap pembimbing).
 1 (satu) buah proposal Tugas Akhir yang telah disetujui oleh Dosen Seminar.
 1 (satu) buah buku final laporan Tugas Akhir dijepit klip, dengan tanda tangan asli pembimbing.
 1 (satu) buah jurnal penelitian Tugas Akhir.
 1 (satu) lembar print-out Nilai Akhir dari iGracias.
 1 (satu) lembar copy sertifikat EPrT / ECCT / ITP yang dilegalisir oleh Pusat Bahasa Universitas Telkom.
 Foto hitam putih 3x4 dan 4x6 masing-masing 2 lembar, harus berjas dan berdasi untuk putra, pakaian nasional
untuk putri, latar belakang foto harus putih, tidak boleh foto langsung jadi (polaroid/scanner).
Dengan ini, kami pembimbing mahasiswa di atas dengan penuh tanggung jawab menyatakan bahwa
mahasiswa tersebut telah siap 100% untuk melaksanakan sidang Tugas Akhir.
Pembimbing I

Pembimbing II

...........................................
NIP.

...........................................
NIP.
Telah diperiksa oleh,
Admin Fakultas Teknik Elektro

...............................................
* Lingkari salah satu

Bagian 1 ‐ Untuk Admin Fakultas Teknik Elektro 

FAKULTAS TEKNIK ELEKTRO
PERMOHONAN SIDANG TUGAS AKHIR
NAMA
NIM

: ...............................................
: ...............................................

Kelengkapan syarat sidang Tugas Akhir (dilampirkan)
 1 (satu) lembar copy SK Tugas Akhir yang masih berlaku.
 Bukti pembayaran SPP dan sidang Tugas Akhir.
 Lembar kartu seminar & konsultasi bimbingan Tugas Akhir (min. 8x untuk setiap pembimbing).
 1 (satu) buah proposal Tugas Akhir yang telah disetujui oleh Dosen Seminar.
 1 (satu) buah buku final laporan Tugas Akhir dijepit klip, dengan tanda tangan asli pembimbing.
 1 (satu) buah jurnal penelitian Tugas Akhir.
 1 (satu) lembar print-out Nilai Akhir dari iGracias.
 1 (satu) lembar copy sertifikat EPrT / ECCT / ITP yang dilegalisir oleh Pusat Bahasa Universitas Telkom.
 Foto hitam putih 3x4 dan 4x6 masing-masing 2 lembar, harus berjas dan berdasi untuk putra, pakaian nasional
untuk putri, latar belakang foto harus putih, tidak boleh foto langsung jadi (polaroid/scanner).

Pemeriksa,
Admin Fakultas Teknik Elektro

...............................................

Kelengkapan syarat sidang akademik (dilampirkan)
 Lembar pernyataan publikasi jurnal penelitian Tugas Akhir.
 Bukti pengumpulan buku Tugas Akhir yang telah direvisi ke admin Fakultas Teknik Elektro.
 Soft copy buku tugas akhir yang telah direvisi (format *.docx dan *.pdf).
 Soft copy jurnal penelitian yang telah diajukan (format *.docx dan *.pdf).
 Soft copy poster Tugas Akhir (ukuran 1m x 1m, format *.psd).
 Source code program Tugas Akhir yang telah direvisi (format *.zip).
 Soft copy literatur yang digunakan (jika ada).

Pemeriksa,
Dosen Tugas Akhir

...............................................

Bagian 2 ‐ Untuk Mahasiswa 

FAKULTAS TEKNIK ELEKTRO
PERNYATAAN PUBLIKASI JURNAL TUGAS AKHIR
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Judul Tugas Akhir

: ............................................................................................ NIM : ................................
: ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mempublikasikan jurnal/paper Tugas Akhir saya, yaitu :
Judul Jurnal/Paper

: ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Jurnal/paper dipublikasikan di* :
1. e-Proceeding Telkom University (abstrak saja).
2. e-Proceeding Telkom University (full submission).
3. Jurnal/paper eksternal**, yaitu :
Jenis publikasi
: Jurnal / Seminar ***, Nasional / Nasional Terakreditasi / Internasional ***
Nama Jurnal/seminar : ............................................................................................................................

............................................................................................................................
Tahun
: ............................................................................................................................
ISSN
: ............................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

Bandung, .....................................
Mahasiswa

......................................................
NIM.

Mengetahui,
Pembimbing I

Pembimbing II

...........................................
NIP.

...........................................
NIP.

Keterangan :
* Lingkari salah satu.
** Lampirkan LoA (Letter of Acceptance) dari penyelenggara jurnal/seminar.
*** Coret yang tidak perlu