lampiran4 surat tidak terikat

S UR AT PE R NY ATAAN

Y ang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: .............................................................................................

T empat dan tanggal lahir

: .............................................................................................

Nomor KT P

: .............................................................................................

A la ma t

:… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ...

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. tidak

sedang

terikat kontrak kerja

dalam bentuk

apapun dengan Instansi

Pemerintah/Lembaga S wasta.
2. apabila diterima sebagai C alon Pegawai T etap (Non-PNS ) UI, saya tidak akan
menuntut untuk diangkat sebagai C PNS /PNS UI.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Universitas
Indonesia, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

.............., … … … … … … … … … ..

Y ang membuat pernyataan,

Meterai R p 6000,-

… … … … … … … … … … … … … … ..