10_Lamp X _Form_Checklist_
LAMPIRAN X : PENGUMUMAN KEPALA BKD PROVINSI DKI JAKARTA
NOMOR
05 TAHUN 2017
TANGGAL 10 APRIL 2017
FORM CEKLIST BERKAS
Kelengkapan Data dan Dokumen Pengangkatan CPNS
NO.
1.
2.
3.
4.
ADA
(√)
NAMA BERKAS
Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 6 (enam) lembar
(dibelakang pas foto diberi nama/NIGB) dan meterai Rp.6000,sebanyak 2 (dua) lembar.
Fotocopy KTP dan Kartu Peserta Ujian Seleksi Guru Bantu Tahun 2015
pada saat pemberkasan menunjukkan dokumen aslinya kepada
petugas.
Surat lamaran permohonan untuk menjadi CPNS ditujukan kepada
Gubernur Provinsi DKI Jakarta c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
yang ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani yang
bersangkutan di atas meterai Rp 6000,Form Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditulis dengan tangan dengan
tinta hitam memakai huruf balok/kapital, dan ditandatangani di atas
meterai Rp. 6000,- serta telah ditempeli Pas Foto ukuran 3 x 4 cm.
5.
Surat Pernyataan 5 hal dan 2 hal ditandatangani di atas meterai Rp
6000,- dan disahkan oleh Kepala Dinas Pendidikan
6.
Fotocopy legalisir (stempel basah) Ijazah/STTB pendidikan pada saat
pengangkatan Guru Bantu s.d S-1 terakhir, pada saat pemberkasan
menunjukkan dokumen aslinya kepada petugas.
7.
Fotocopy legalisir (stempel basah) Transkrip Nilai, S-1 pada saat
pemberkasan menunjukkan dokumen aslinya kepada petugas.
8.
Fotocopy legalisir (stempel basah) Sertifikat Pendidik/Profesi Guru yang
dimiliki, pada saat pemberkasan menunjukkan dokumen aslinya
kepada petugas.
9.
10.
11.
12.
Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian yang
dikeluarkan oleh pihak yang berwajib (POLRES atau POLDA) yang
masih berlaku sampai dengan tanggal 31 Juli 2017
Asli Surat Keterangan Sehat dengan hasil : dinyatakan sehat dari dokter
pada rumah sakit pemerintah yang masih berlaku sampai dengan
tanggal 31 Juli 2017
Asli Surat Keterangan Bebas Narkoba dan lampiran hasil pemeriksaan
laboratorium yang membuktikan tidak mengkonsumsi/menggunakan
narkotika, psikotropika, prekusor dan zat adiktif lainnya dari Badan
Narkotika Nasional/Provinsi (BNN/BNP)/Kepolisian RI (POLRI)/dokter
pada rumah sakit pemerintah, yang masih berlaku sampai dengan
tanggal 31 Juli 2017
Fotocopy SK Pengangkatan sebagai Guru Bantu, Surat Perjanjian Kerja
(setiap tahun perjanjian), Surat Tugas Mengajar (setiap tahun ajaran)
dilegalisir Kepala Dinas Pendidikan.
13.
Asli Surat Keterangan Mengajar dari Kepala Sekolah/Kepala Yayasan
Sekolah disahkan oleh Kepala Dinas Pendidikan.
14.
Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Guru Bantu,
ditandatangani di atas meterai Rp.6000,-
15.
16.
17.
TIDAK
(×)
Asli Surat Pernyataan bersedia mengikuti dan menyelesaikan jenjang S-1
kedua dan/atau program Sertifikasi Profesi Tenaga Pendidik kedua
sesuai kualifikasi pendidikan pada Rencana Formasi Jabatan CPNS bagi
yang memiliki ijazah pendidikan S-1 dan Sertifikat Profesi Tenaga
Pendidik tidak linier, ditandata tangani di atas meterai Rp.6000,Asli Surat Keterangan dari Perguruan Tinggi menyatakan sedang
mengikuti jenjang pendidikan S-1 kedua bagi yang memiliki ijazah
pendidikan S-1 tidak linier.
Berkas rangkap 2 (1 rangkap legalisir asli/stempel basah dan 1 rangkap
fotocopy) untuk BKD Provinsi DKI Jakarta.
Jakarta, ……………………………2017
PETUGAS,
………………………………………..
(Paraf dan Nama Jelas)
NOMOR
05 TAHUN 2017
TANGGAL 10 APRIL 2017
FORM CEKLIST BERKAS
Kelengkapan Data dan Dokumen Pengangkatan CPNS
NO.
1.
2.
3.
4.
ADA
(√)
NAMA BERKAS
Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 6 (enam) lembar
(dibelakang pas foto diberi nama/NIGB) dan meterai Rp.6000,sebanyak 2 (dua) lembar.
Fotocopy KTP dan Kartu Peserta Ujian Seleksi Guru Bantu Tahun 2015
pada saat pemberkasan menunjukkan dokumen aslinya kepada
petugas.
Surat lamaran permohonan untuk menjadi CPNS ditujukan kepada
Gubernur Provinsi DKI Jakarta c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
yang ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani yang
bersangkutan di atas meterai Rp 6000,Form Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditulis dengan tangan dengan
tinta hitam memakai huruf balok/kapital, dan ditandatangani di atas
meterai Rp. 6000,- serta telah ditempeli Pas Foto ukuran 3 x 4 cm.
5.
Surat Pernyataan 5 hal dan 2 hal ditandatangani di atas meterai Rp
6000,- dan disahkan oleh Kepala Dinas Pendidikan
6.
Fotocopy legalisir (stempel basah) Ijazah/STTB pendidikan pada saat
pengangkatan Guru Bantu s.d S-1 terakhir, pada saat pemberkasan
menunjukkan dokumen aslinya kepada petugas.
7.
Fotocopy legalisir (stempel basah) Transkrip Nilai, S-1 pada saat
pemberkasan menunjukkan dokumen aslinya kepada petugas.
8.
Fotocopy legalisir (stempel basah) Sertifikat Pendidik/Profesi Guru yang
dimiliki, pada saat pemberkasan menunjukkan dokumen aslinya
kepada petugas.
9.
10.
11.
12.
Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian yang
dikeluarkan oleh pihak yang berwajib (POLRES atau POLDA) yang
masih berlaku sampai dengan tanggal 31 Juli 2017
Asli Surat Keterangan Sehat dengan hasil : dinyatakan sehat dari dokter
pada rumah sakit pemerintah yang masih berlaku sampai dengan
tanggal 31 Juli 2017
Asli Surat Keterangan Bebas Narkoba dan lampiran hasil pemeriksaan
laboratorium yang membuktikan tidak mengkonsumsi/menggunakan
narkotika, psikotropika, prekusor dan zat adiktif lainnya dari Badan
Narkotika Nasional/Provinsi (BNN/BNP)/Kepolisian RI (POLRI)/dokter
pada rumah sakit pemerintah, yang masih berlaku sampai dengan
tanggal 31 Juli 2017
Fotocopy SK Pengangkatan sebagai Guru Bantu, Surat Perjanjian Kerja
(setiap tahun perjanjian), Surat Tugas Mengajar (setiap tahun ajaran)
dilegalisir Kepala Dinas Pendidikan.
13.
Asli Surat Keterangan Mengajar dari Kepala Sekolah/Kepala Yayasan
Sekolah disahkan oleh Kepala Dinas Pendidikan.
14.
Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Guru Bantu,
ditandatangani di atas meterai Rp.6000,-
15.
16.
17.
TIDAK
(×)
Asli Surat Pernyataan bersedia mengikuti dan menyelesaikan jenjang S-1
kedua dan/atau program Sertifikasi Profesi Tenaga Pendidik kedua
sesuai kualifikasi pendidikan pada Rencana Formasi Jabatan CPNS bagi
yang memiliki ijazah pendidikan S-1 dan Sertifikat Profesi Tenaga
Pendidik tidak linier, ditandata tangani di atas meterai Rp.6000,Asli Surat Keterangan dari Perguruan Tinggi menyatakan sedang
mengikuti jenjang pendidikan S-1 kedua bagi yang memiliki ijazah
pendidikan S-1 tidak linier.
Berkas rangkap 2 (1 rangkap legalisir asli/stempel basah dan 1 rangkap
fotocopy) untuk BKD Provinsi DKI Jakarta.
Jakarta, ……………………………2017
PETUGAS,
………………………………………..
(Paraf dan Nama Jelas)