Kolangitis Akut
KOLANGITIS AKUT
Masrul Lubis, Julahir H Siregar
Divisi Gastroenterohepatologi Ilmu Penyakit Dalam FK USU/RSHAM Medan
PENDAHULUAN
Defenisi
Kolangitis akut adalah sindrom klinis yang ditandai dengan demam, sakit
kuning, dan nyeri perut yang berkembang sebagai akibat dari stasis/sumbatan dan
infeksi di saluran empedu. Kolangitis pertama kali dijelaskan oleh Charcot
sebagai penyakit yang serius dan mengancam jiwa, namun sekarang diakui bahwa
keparahan dapat berkisar dari ringan sampai mengancam. Koledokolitiasis atau
adanya batu
diadalam saluran empedu/bilier merupakan penyebab utama
kolangitis akut1,2.
Istilah kolangitis akut, kolangitis bakterialis, kolangitis asending dan
kolangiti supuratif semuanya umumnya merujuk pada infeksi bacterial saluran
bilier , serta untuk membedakannya dari penyakit inflamasi saluran bilier seperti
kolangitis sklerosis (sclerosing cholangitis)2
B.Epidemiologi
Prevalensi batu empedu di dunia sekitar 20-35% dan resiko terjadinya
kolangitis akut simtomatik dilaporkan sekitar 0.2%. kolangitis akut dapat pula
disebabkan adanya batu primer di saluran bilier, keganasan dan striktur 2,3 .
Kasus yang parah (kelas III) di TG07 merujuk kepada mereka yang
memiliki faktor prognosis yang buruk termasuk shock, gangguan kesadaran,
kegagalan organ, dan disseminated intravascular coagulation. Definisi itu ambigu
sebelum penerbitan TG07, yang, setelah penelaahan terhadap frekuensi kolangitis
akut, melaporkan bahwa kejadian kasus yang parah adalah 7-25,5% untuk shock,
7-22,2% untuk gangguan kesadaran, dan 3,5-7,7% untuk pentad Reynold.
Proporsi kasus didiagnosis sebagai berat (grade III) sesuai dengan kriteria
1
penilaian keparahan TG07 adalah 12,3% atau 23 dari 187 kasus kolangitis akut
karena saluran empedu batu3.
Triad Charcot terdiri dari nyeri abdomen kanan atas, demam dan ikterik
pertamakali diuraikan pada tahun 1877 dan masih digunakan sampai saat ini untuk
mendiagnosa kolangitis akut secara klinis. Umumnya pasien-pasien dengan
kolangitis akut respon dan terjadi resolusi dengan antibiotik, namun demikian
pembersihan saluran bilier secara endoskopi pada akhirnya diperlukan untuk
mengatasi/ terapi
penyebab obstruksi. Meskipun umumnya pasien respon
terhadap terapi antibiotik dan drainase bilier, penelitian-penelitian melaporkan
angka morbiditas dari kolangitis akut mencapai 10%
Table 1. Jumlah kasus dan angka kematian kasus kolangitis akut3
References
Andrew
Shinada
Csendes
Hinsal
Chijiwa
Liu
Lai
Thomson
Arima
Kunisaki
Tai
Thomson
Sharma
Lee
Rahman
Pang
Agarwal
Tsujino
Rosing
Salek
Yeom
Periode/year
1957-1967
1975-1981
1980-1988
1980-1989
1980-1993
1982-1987
1984-1988
1984-1988
1984-1992
1984-1994
1986-9187
1986-1989
2000-2004
2001-2002
2005
2003-2004
2001-2005
1994-2005
1995-2005
2000-2005
2005-2007
Country
US
Japan
Chile
Canada
Japan
Taiwan
Hongkong
USA
Japan
Japan
Taiwan
USA
India
Taiwan
UK
Hongkong
India
Japan
USA
USA
korea
No.of cases
17
42
512
61
27
47
86
127
163
82
225
96
75
112
122
171
175
343
117
108
181
Mortality(%)
64.71
57.1
11.91
18.03
11.11
27.66
19.77
3.94
2.45
10.98
6.67
5.21
2.7
13.4
10
6.4
2.9
5.3
8
24.1
0.5
Kepentingan Klinis
Kolangitis akut merupakan penyakit yang harus segera di tangani untuk
menurunkan angka kematian dari penyakit tersebut. Kolangitis akut ini harus
dipahami oleh tenaga kesehatan mulai dari penyebab, tanda dan gejala sampai,
tingkatan dari kolangitis dan juga terapinya. Juga perlu dipahami apakah seorang
penderita kolangitis akut harus segera dilakukan drainase atau masih bisa ditunda
dan dijadwalkan untuk menjalani ERCP.
2
ETIOLOGI
Kolangitis akut terjadi sebagai hasil dari obstruksi bilier saluran (kolestasis) dan
pertumbuhan bakteri dalam empedu (infeksi
empedu). Kolangitis akut
membutuhkan kehadiran dua faktor: (1) obstruksi bilier dan (2) pertumbuhan
bakteri dalam empedu (infeksi empedu). Cairan empedu biasanya normal pada
individu yang sehat dengan anatomi bilier yang normal. Bakteri dapat
menginfeksi sistem saluran bilier yang steril melalui ampula vateri ( karena
adanya batu yang melewati
ampula/passing stone), sfingterotomi atau
pemasangan sten ( yang disebut kolangitis asending/ascending cholangitis) atau
bacterial portal, yaitu terjadinya translokasi bakteri melalui sinusoid-sinusoid
hepatic dan celah disse (Space of Disse). Bakterobilia tidak otomatis dengan
sendirinya menyebabkan kolangitis pada individu yang sehat karena efek bilasan
mekanik aliran empedu, kandungan antibakteri garam empedu, dan produksi IgA.
Namun demikian, obstruksi bilier dapat mengakibatkan kolangitis akut karena
berkurangnya/ menurunnya
aliran empedu (bile flow) dan produksi IgA,
menyebabkan gangguan fungsi sel kuffer dan rusaknya celah membrane sel
(biliary tight junction) menimbulkan refluks kolangiovena2. Penyebab sering
obstruksi bilier adalah choledocholithiasis, stenosis bilier jinak, striktur
anastomosis empedu, dan stenosis dengan penyakit ganas. Choledocholithiasis
digunakan untuk menjadi penyebab paling sering, tetapi baru-baru kejadian
kolangitis akut yang disebabkan oleh penyakit ganas, sclerosing cholangitis, dan
instrumentasi non-bedah saluran empedu telah meningkat. Hal ini melaporkan
bahwa penyakit ganas sekitar 10-30% menyebabkan kasus akut kolangitis .
Tabel dibawah menunjukkan hasil penelitian tentang penyebab kolangitis akut3,4.
Etiology of acute cholangitis
Cholelithiasis
Benign biliarystricture
Congenital factors
Post-operative factors (damaged bile duct, strictured choledojejunostomy, etc.)
Inflammatory factors (oriental cholangitis, etc.)
Malignant occlusion
Bile duct tumor
Gallbladder tumor
Ampullary tumor
Pancreatic tumor
3
Duodenal tumor
Pancreatitis
Entry of parasites into the bile ducts (Biliary Ascariasis)
External pressure
Fibrosis of the papilla
Duodenal diverticulum
Blood clot
Sump syndrome after biliary enteric anastomosis
Iatrogenic factors
Table 2 Persentase penyebab kolangitis akut3
References
Gigot
Saharia
and
Cameron
Pit and
couse
Pit and
couse
Thomson
Basoli
Daida
Salek
Year
Setting
N
Benign
stenosis
28
Causes (%)
Malignant Sclerosing
stenosis
chongitis
11
1.5
Other
unknown
-
19631983
19521974
University
Paris
Jhons Hopkins
Hospital,USA
412
GB
Stones
48
76
70
13
17
0
-
19761978
19831985
19831986
19601985
1979
Jhons Hopkins
Hospital,USA
Jhons Hopkins
Hospital,USA
Jhons Hopkins
Hospital,USA
Nuversity of
Rome
Questionmaire
throughout
Japan
Leng island
Jewish
Medical center
USA
40
70
18
10
3
-
48
32
14
30
24
-
96
28
12
57
3
-
80
69
16
13
0
4
472
56
5
36
-
3
108
68
4
24
3
1
20002005
Faktor Resiko
Empedu dari subyek sehat umumnya bersifat aseptik. Namun, kultur
empedu positif mengandung
mikroorganisme pada 16% dari pasien yang
menjalani operasi non-bilier, 72% dari pasien kolangitis akut, 44% dari pasien
kolangitis kronis, dan 50% dari mereka dengan obstruksi bilier (level 4). 12
Bakteri
dalam
empedu
teridentifikasi
pada
90%
pasien
dengan
choledocholithiasis disertai dengan penyakit kuning (level 4) .13 pasien dengan
obstruksi tidak lengkap dari saluran empedu menyajikan tingkat kultur empedu
positif yang lebih tinggi dibandingkan dengan obstruksi lengkap dari saluran
empedu. Faktor risiko untuk bactobilia mencakup berbagai faktor, seperti
4
dijelaskan di atas1. Faktor resiko lain terjadinya kolangitis yang disebut riwayat
infeksi sebelumnya, usia >70tahun dan diabetes2 .
PATOFISIOLOGI
Kolangitis akut terutama disebabkan oleh infeksi bakteri pada pasien
dengan obstruksi bilier. Organisme biasanya naik dari duodenum, penyebaran
hematogen dari vena portal adalah sumber yang jarang dari infeksi . Faktor
predisposisi yang paling penting bagi cholangitis akut adalah obstruksi bilier dan
stasis. Penyebab paling umum dari obstruksi bilier pada pasien dengan cholangitis
akut tanpa saluran empedu stent adalah batu empedu (28-70 persen), stenosis
jinak (5-28 persen), dan keganasan (10-57 persen)1. Selain itu, kolangitis akut
adalah komplikasi umum penempatan stent untuk obstruksi bilier 1.
Mekanisme masuknya bakteri pada saluran empedu
Bakteri dapat masuk ke saluran empedu ketika mekanisme penghalang normal
terganggu. Hal ini dapat mengakibatkan translokasi bakteri dari sistem portal atau
duodenum ke dalam pohon bilier. Mekanisme penghalang yang normal termasuk
sfingter Oddi, yang biasanya membentuk suatu penghalang mekanis yang efektif
untuk duodenum refluks dan naik infeksi bakteri. Selain itu, tindakan pembilasan
kontinu empedu ditambah aktivitas bakteriostatik garam empedu membantu
menjaga sterilitas empedu. Sekretorik IgA dan lendir empedu mungkin berfungsi
sebagai faktor anti-kepatuhan, mencegah kolonisasi bakteri.
Obstruksi bilier mempromosikan pembendungan empedu dan bakteri
pertumbuhan dan juga dapat membahayakan mekanisme pertahanan kekebalan
tubuh inang1,5. Karena anatomi yang khas , sistem bilier kemungkinan akan
terpengaruh terhadap tekanan intraductal tinggi.Terjadinya bakteremia atau
endotoksemia berkorelasi langsung dengan tekanan intrabiliari. Meningkatnya
tekanan intrabiliari akan menyebabkan peningkatan permeabilitas ductules
empedu, memungkinkan translokasi bakteri dan racun dari sirkulasi portal ke
dalam saluran empedu6. Tekanan tinggi juga meningkatkan migrasi bakteri dari
empedu ke dalam sirkulasi sistemik, meningkatkan risiko septikemia . Selain itu,
peningkatan tekanan bilier merugikan mempengaruhi sejumlah mekanisme
pertahanan tuan rumah termasuk: Sel Kupffer , Aliran empedu ,Produksi IgA.
Bakteri duodenum dapat memasuki sistem empedu dalam konsentrasi
tinggi ketika mekanisme penghalang terganggu, seperti yang terjadi setelah
sphincterotomy endoskopi, bedah koledokus, atau penyisipan stent empedu.
Kolangitis akut sering berkembang setelah endoskopi atau manipulasi perkutan
dengan lengkap drainase bilier atau sebagai komplikasi akhir dari penyumbatan
stent empedu.
5
Namun, bakteri juga bisa lewat secara spontan melalui sfingter Oddi dalam
jumlah kecil. Kehadiran benda asing, seperti batu atau stent, kemudian dapat
bertindak sebagai media untuk kolonisasi bakteri. Empedu yang diambil dari
pasien tanpa obstruksi steril atau hampir steril . Sebagai perbandingan, sekitar 70
persen dari semua pasien dengan batu empedu memiliki bukti bakteri dalam
empedu . Pasien dengan batu empedu saluran memiliki probabilitas lebih tinggi
empedu budaya positif dibandingkan dengan batu empedu di kandung empedu
atau duktus sistikus6 .
Bakteri juga dapat dikultur dari batu empedu. Dalam satu studi, misalnya,
80 persen batu pigmen coklat adalah biakan positif, dan 84 persen menunjukkan
pemindaian elektron bukti mikroskopis struktur bakteri7. Organisme yang khas
yang terlihat pada kolangitis (enterococci - 40 persen; Escherichia coli - 17
persen, Klebsiella spp - 10 persen), meskipun rasio enterococci dan E. coli
terbalik dari yang biasanya ditemukan dalam empedu yang terinfeksi.
Beberapa hal
meliputi:
-
yang dapat meningkatkan patogenisitas dalam pengaturan ini
Pili eksternal dalam gram negatif Enterobacteriaceae, yang memfasilitasi
keterikatan pada permukaan asing, seperti batu atau stent.
Sebuah matriks glycocalyx terdiri dari exopolysaccharides yang dihasilkan
oleh bakteri yang melindungi organisme dari mekanisme pertahanan tuan
rumah dan dapat menghalangi penetrasi antibiotik 7.
Bacteriologi
Kultur empedu, batu duktus, dan diblokir stent empedu positif di lebih dari 90
persen kasus cholangitis akut, menghasilkan pertumbuhan campuran bakteri gram
negatif dan gram-positif. Bakteri yang paling umum terisolasi adalah asal kolon8:
-
-
Escherichia coli adalah bakteri gram negatif utama terisolasi (25 sampai
50 persen), diikuti oleh Klebsiella (15 sampai 20 persen) dan spesies
Enterobacter (5 sampai 10 persen).
Bakteri gram positif Yang paling umum adalah spesies Enterococcus (10
sampai 20 persen)
Anaerob, seperti Bacteroides dan Clostridia, biasanya hadir sebagai bagian
dari infeksi campuran.
6
DIAGNOSIS
Tanda dan Gejala
Diagnosis defenitif kolangitis akut memerlukan konfirmasi infeksi bilier
sebagai sumber gejala sakit sistemik, misalnya dengan aspirasi cairan bilier
purulen pada ERCP. Namun demikian, kolangitis akut biasanya didiagnosis
secara klinis dengan adanya trias Charcod : ( 1 ) demam dan / atau bukti inflamasi
Tanggapan seperti peradangan , ( 2 ) penyakit kuning dan Hasil tes fungsi hati
yang abnormal seperti kolestasis , dan ( 3 ) riwayat penyakit empedu , nyeri
abnormal dan empedu dilatasi , atau bukti etiologi seperti manifestasi empedu .Ini
dianggap bahwa kasus-kasus ini memenuhi 3 kategori dapat didiagnosis sebagai
cholangitis akut, karena tidak adanya metode yang mudah untuk mendapatkan
cairan empedu untuk pemeriksaan dan kultur selain dengan aspirasi pada ERCP,
pungsi perkutan dan pembedahan. Suatu studi prospektif melaporkan hanya 22%
pasien dengan cairan empedu purulen pada operasi koledoktomi memenuhi
criteria triad Charcot. Adanya tambahan syok septic dan delirium (confusion)
pada triad Charcot dikenal sebagai pentad Reynold.
Kriteria diagnostik revisi untuk kolangitis akut ditunjukkan pada Tabel
dibawah.
Morbiditas
dari
kolangitis
akut
dikaitkan
dengan
terjadinya
cholangiovenous dan cholangiolymphatic refluks bersama dengan tekanan tinggi
di saluran empedu dan infeksi empedu akibat obstruksi saluran empedu yang
disebabkan oleh batu dan tumor. Kriteria Diagnostik TG13 Akut Cholangitis
kriteria untuk menegakkan diagnosis ketika kolestasis dan peradangan
berdasarkan tanda-tanda klinis atau tes darah di samping manifestasi empedu
berdasarkan pencitraan yang hadir.
Pada pertemuan di Tokyo mendefinisikan kolangitis akut sebagai ringan
(respon terhadap terapi supportif dan antibiotic), sedang (tidak respon terhadap
terapi medical namun tidak ada disfungsi organ), atau berat ( adanya paling tidak
1 tanda disfungsi organ). Tanda tanda disfungsi organ meliputi hipotensi,
sehingga memerlukan pemberian dobutamin atau dopamine, delirium (confusion),
7
rasio PaO2/FiO2 1,5mg/dl, INR >1.5 atau kadar trombosit
380C
A-2
Evidence of inflammatory responseWBC (x1000/µ�) 10
CRP (mg/dl)
≥
B-1
Jaundice
T-bil≥ mg/dL
B-2
Abnormal Liver function
Alp (IU)
>1.5xSTD
GGT (IU)
>1.5xSTD
AST (IU)
>1.5xSTD
Pemeriksaan laboratorium
Kriteria untuk diagnosis definitive kolangitis akut adalah sebagai berikut : adanya
triad Charcot atau bila tidak ada, adanya 2 unsur triad Charcot ditambah adanya
bukti laboratorium adanya respons inflamasi ( leukosit abnormal, meningkatnya
CRP atau perubahan-perubahan lain yang mengindikasikan adanya inflamasi), test
fungsi hati abnormal ( Alkali phospatase, gamma glutamil transpeptidase,
SGOT/SGPT) dan temuan-temuan pencitraan dilatasi bilier atau bukti etiologi
(misalnya adanya batu, striktur atau sten). Partisipan pada pertemuan Tokyo
8
mendefinisikan suatu diagnosis suspek kolangitis akut bila terdapat 2 atau lebih
dari salah satu criteria berikut: riwayat penyakit bilier, demam dan/atau
menggigil, ikterik dan nyeri abdomen bagian atas atau kanan atas. Pedoman
tersebut menunjukkan adanya kemajuan dan suatu upaya yang jarang dalam
standarisasi definisi kolangitis kaut, namun pedoman tersebut dirasakan kurang
teliti. Misalnya tidak definiskannya berapa tingkat demam atau ikterik, begitu juga
nyeri abdomen kuadran kanan atas1,9 .
Tabel 4. Tingkatan dari kolangitis akut:
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang untuk diagnostic kolangitis akut dapat dilakukan dengan
mendeteksi dilatasi bilier dan pemeriksaan penyebab kolangitis akut adalah EUS (
endoscopic
ultrasonography),
cholangiopancreotography)
MRCP
dan
ERCP
(
magnetic
resonance
(endoscopic
retrograde
cholangiopancreotography). Diantara semuanya hanya EMRCP yang tidak
bersifat invasive, namun tidak portable hanya dapat digunakan pada pasien yang
dapat dibawa keruang radiologi, umumnya studi menunjukkan sensivitas >90%
untuk MRCP dalam mendeteksi batu di CBD dan sensivitasnya makin berkurang
untuk batu yang kecil. ERCP selain memiliki sensivitas untuk mendeteksi juga
memiliki ponetsi untuk terapeutik, dalam mendiagnosis batu CBD, EUS lebih
baik dari ERCP, dalam hal keganasan EUS sama dengan ERCP. Dilatasi
9
intrahepatik tanpa adanya dilatasi CBD, menunjukkan kesan suatu striktur jinak,
sindrom mirri atau lesi di daerah hilus duktus biliaris seperti tumor ganas.
Sebaliknya dilatasi CBD dengan atau tanpa dilatasi intrahepatik konsisten dengan
obstruksi distal seprti batu CBD atau kanker pancreas. Mengetahui penyebab
dilatasi meminimalisai kebutuhan injeksi kontras yang dapat meningkatkan
tekanan bilier cukup kuat untuk menimbulkan refluks cairan bilier kedalam
sirkulasi sistemik dan menghindarkan resiko injeksi yang tidak diinginkan
kedalam segmen yang tidak terdrainase (misalnya pasien dengan striktur daerah
hilus yang kompleks) yang secara potensial dapat menyebabkab terjadinya
kolangitis berat. MRCP dapat meberikan informasi serupa dengan EUS dan
ERCP, namun kurang akurat untuk mendeteksi batu ukuran kecil dan harus
dilakukan sebagai prosedur terpisah.
Meskipun USG transabdominal relative
tidak sensitive untuk mendeteksi batu CBD (biasanya 14 detik
pada saat masuk rumah sakit signifikan berkaitan dengan diperlukannya ERCP,
serta menunjukkan terapi endoskopi lebih aman dibandingkan pembedahan dalam
tatalaksana kolangitis akut, sehingga dekompresi surgical tidak mempunyai
peranan dalam manegemen kolangitis akut. Studi Lai dkk secara random
mengalokasikan 82 pasien dengan kolangitis akut berat kedalam 2 grup,
endoskopi atau dekompresi bilier surgical, kelompok surgical signifikan lebih
banyak mengalami komplikasi dan mortalitas selama di rumah sakit dibandingkan
kelompok endoksopi (66% vs 34%, p >0.05 dan 32% vs 10% , p
Masrul Lubis, Julahir H Siregar
Divisi Gastroenterohepatologi Ilmu Penyakit Dalam FK USU/RSHAM Medan
PENDAHULUAN
Defenisi
Kolangitis akut adalah sindrom klinis yang ditandai dengan demam, sakit
kuning, dan nyeri perut yang berkembang sebagai akibat dari stasis/sumbatan dan
infeksi di saluran empedu. Kolangitis pertama kali dijelaskan oleh Charcot
sebagai penyakit yang serius dan mengancam jiwa, namun sekarang diakui bahwa
keparahan dapat berkisar dari ringan sampai mengancam. Koledokolitiasis atau
adanya batu
diadalam saluran empedu/bilier merupakan penyebab utama
kolangitis akut1,2.
Istilah kolangitis akut, kolangitis bakterialis, kolangitis asending dan
kolangiti supuratif semuanya umumnya merujuk pada infeksi bacterial saluran
bilier , serta untuk membedakannya dari penyakit inflamasi saluran bilier seperti
kolangitis sklerosis (sclerosing cholangitis)2
B.Epidemiologi
Prevalensi batu empedu di dunia sekitar 20-35% dan resiko terjadinya
kolangitis akut simtomatik dilaporkan sekitar 0.2%. kolangitis akut dapat pula
disebabkan adanya batu primer di saluran bilier, keganasan dan striktur 2,3 .
Kasus yang parah (kelas III) di TG07 merujuk kepada mereka yang
memiliki faktor prognosis yang buruk termasuk shock, gangguan kesadaran,
kegagalan organ, dan disseminated intravascular coagulation. Definisi itu ambigu
sebelum penerbitan TG07, yang, setelah penelaahan terhadap frekuensi kolangitis
akut, melaporkan bahwa kejadian kasus yang parah adalah 7-25,5% untuk shock,
7-22,2% untuk gangguan kesadaran, dan 3,5-7,7% untuk pentad Reynold.
Proporsi kasus didiagnosis sebagai berat (grade III) sesuai dengan kriteria
1
penilaian keparahan TG07 adalah 12,3% atau 23 dari 187 kasus kolangitis akut
karena saluran empedu batu3.
Triad Charcot terdiri dari nyeri abdomen kanan atas, demam dan ikterik
pertamakali diuraikan pada tahun 1877 dan masih digunakan sampai saat ini untuk
mendiagnosa kolangitis akut secara klinis. Umumnya pasien-pasien dengan
kolangitis akut respon dan terjadi resolusi dengan antibiotik, namun demikian
pembersihan saluran bilier secara endoskopi pada akhirnya diperlukan untuk
mengatasi/ terapi
penyebab obstruksi. Meskipun umumnya pasien respon
terhadap terapi antibiotik dan drainase bilier, penelitian-penelitian melaporkan
angka morbiditas dari kolangitis akut mencapai 10%
Table 1. Jumlah kasus dan angka kematian kasus kolangitis akut3
References
Andrew
Shinada
Csendes
Hinsal
Chijiwa
Liu
Lai
Thomson
Arima
Kunisaki
Tai
Thomson
Sharma
Lee
Rahman
Pang
Agarwal
Tsujino
Rosing
Salek
Yeom
Periode/year
1957-1967
1975-1981
1980-1988
1980-1989
1980-1993
1982-1987
1984-1988
1984-1988
1984-1992
1984-1994
1986-9187
1986-1989
2000-2004
2001-2002
2005
2003-2004
2001-2005
1994-2005
1995-2005
2000-2005
2005-2007
Country
US
Japan
Chile
Canada
Japan
Taiwan
Hongkong
USA
Japan
Japan
Taiwan
USA
India
Taiwan
UK
Hongkong
India
Japan
USA
USA
korea
No.of cases
17
42
512
61
27
47
86
127
163
82
225
96
75
112
122
171
175
343
117
108
181
Mortality(%)
64.71
57.1
11.91
18.03
11.11
27.66
19.77
3.94
2.45
10.98
6.67
5.21
2.7
13.4
10
6.4
2.9
5.3
8
24.1
0.5
Kepentingan Klinis
Kolangitis akut merupakan penyakit yang harus segera di tangani untuk
menurunkan angka kematian dari penyakit tersebut. Kolangitis akut ini harus
dipahami oleh tenaga kesehatan mulai dari penyebab, tanda dan gejala sampai,
tingkatan dari kolangitis dan juga terapinya. Juga perlu dipahami apakah seorang
penderita kolangitis akut harus segera dilakukan drainase atau masih bisa ditunda
dan dijadwalkan untuk menjalani ERCP.
2
ETIOLOGI
Kolangitis akut terjadi sebagai hasil dari obstruksi bilier saluran (kolestasis) dan
pertumbuhan bakteri dalam empedu (infeksi
empedu). Kolangitis akut
membutuhkan kehadiran dua faktor: (1) obstruksi bilier dan (2) pertumbuhan
bakteri dalam empedu (infeksi empedu). Cairan empedu biasanya normal pada
individu yang sehat dengan anatomi bilier yang normal. Bakteri dapat
menginfeksi sistem saluran bilier yang steril melalui ampula vateri ( karena
adanya batu yang melewati
ampula/passing stone), sfingterotomi atau
pemasangan sten ( yang disebut kolangitis asending/ascending cholangitis) atau
bacterial portal, yaitu terjadinya translokasi bakteri melalui sinusoid-sinusoid
hepatic dan celah disse (Space of Disse). Bakterobilia tidak otomatis dengan
sendirinya menyebabkan kolangitis pada individu yang sehat karena efek bilasan
mekanik aliran empedu, kandungan antibakteri garam empedu, dan produksi IgA.
Namun demikian, obstruksi bilier dapat mengakibatkan kolangitis akut karena
berkurangnya/ menurunnya
aliran empedu (bile flow) dan produksi IgA,
menyebabkan gangguan fungsi sel kuffer dan rusaknya celah membrane sel
(biliary tight junction) menimbulkan refluks kolangiovena2. Penyebab sering
obstruksi bilier adalah choledocholithiasis, stenosis bilier jinak, striktur
anastomosis empedu, dan stenosis dengan penyakit ganas. Choledocholithiasis
digunakan untuk menjadi penyebab paling sering, tetapi baru-baru kejadian
kolangitis akut yang disebabkan oleh penyakit ganas, sclerosing cholangitis, dan
instrumentasi non-bedah saluran empedu telah meningkat. Hal ini melaporkan
bahwa penyakit ganas sekitar 10-30% menyebabkan kasus akut kolangitis .
Tabel dibawah menunjukkan hasil penelitian tentang penyebab kolangitis akut3,4.
Etiology of acute cholangitis
Cholelithiasis
Benign biliarystricture
Congenital factors
Post-operative factors (damaged bile duct, strictured choledojejunostomy, etc.)
Inflammatory factors (oriental cholangitis, etc.)
Malignant occlusion
Bile duct tumor
Gallbladder tumor
Ampullary tumor
Pancreatic tumor
3
Duodenal tumor
Pancreatitis
Entry of parasites into the bile ducts (Biliary Ascariasis)
External pressure
Fibrosis of the papilla
Duodenal diverticulum
Blood clot
Sump syndrome after biliary enteric anastomosis
Iatrogenic factors
Table 2 Persentase penyebab kolangitis akut3
References
Gigot
Saharia
and
Cameron
Pit and
couse
Pit and
couse
Thomson
Basoli
Daida
Salek
Year
Setting
N
Benign
stenosis
28
Causes (%)
Malignant Sclerosing
stenosis
chongitis
11
1.5
Other
unknown
-
19631983
19521974
University
Paris
Jhons Hopkins
Hospital,USA
412
GB
Stones
48
76
70
13
17
0
-
19761978
19831985
19831986
19601985
1979
Jhons Hopkins
Hospital,USA
Jhons Hopkins
Hospital,USA
Jhons Hopkins
Hospital,USA
Nuversity of
Rome
Questionmaire
throughout
Japan
Leng island
Jewish
Medical center
USA
40
70
18
10
3
-
48
32
14
30
24
-
96
28
12
57
3
-
80
69
16
13
0
4
472
56
5
36
-
3
108
68
4
24
3
1
20002005
Faktor Resiko
Empedu dari subyek sehat umumnya bersifat aseptik. Namun, kultur
empedu positif mengandung
mikroorganisme pada 16% dari pasien yang
menjalani operasi non-bilier, 72% dari pasien kolangitis akut, 44% dari pasien
kolangitis kronis, dan 50% dari mereka dengan obstruksi bilier (level 4). 12
Bakteri
dalam
empedu
teridentifikasi
pada
90%
pasien
dengan
choledocholithiasis disertai dengan penyakit kuning (level 4) .13 pasien dengan
obstruksi tidak lengkap dari saluran empedu menyajikan tingkat kultur empedu
positif yang lebih tinggi dibandingkan dengan obstruksi lengkap dari saluran
empedu. Faktor risiko untuk bactobilia mencakup berbagai faktor, seperti
4
dijelaskan di atas1. Faktor resiko lain terjadinya kolangitis yang disebut riwayat
infeksi sebelumnya, usia >70tahun dan diabetes2 .
PATOFISIOLOGI
Kolangitis akut terutama disebabkan oleh infeksi bakteri pada pasien
dengan obstruksi bilier. Organisme biasanya naik dari duodenum, penyebaran
hematogen dari vena portal adalah sumber yang jarang dari infeksi . Faktor
predisposisi yang paling penting bagi cholangitis akut adalah obstruksi bilier dan
stasis. Penyebab paling umum dari obstruksi bilier pada pasien dengan cholangitis
akut tanpa saluran empedu stent adalah batu empedu (28-70 persen), stenosis
jinak (5-28 persen), dan keganasan (10-57 persen)1. Selain itu, kolangitis akut
adalah komplikasi umum penempatan stent untuk obstruksi bilier 1.
Mekanisme masuknya bakteri pada saluran empedu
Bakteri dapat masuk ke saluran empedu ketika mekanisme penghalang normal
terganggu. Hal ini dapat mengakibatkan translokasi bakteri dari sistem portal atau
duodenum ke dalam pohon bilier. Mekanisme penghalang yang normal termasuk
sfingter Oddi, yang biasanya membentuk suatu penghalang mekanis yang efektif
untuk duodenum refluks dan naik infeksi bakteri. Selain itu, tindakan pembilasan
kontinu empedu ditambah aktivitas bakteriostatik garam empedu membantu
menjaga sterilitas empedu. Sekretorik IgA dan lendir empedu mungkin berfungsi
sebagai faktor anti-kepatuhan, mencegah kolonisasi bakteri.
Obstruksi bilier mempromosikan pembendungan empedu dan bakteri
pertumbuhan dan juga dapat membahayakan mekanisme pertahanan kekebalan
tubuh inang1,5. Karena anatomi yang khas , sistem bilier kemungkinan akan
terpengaruh terhadap tekanan intraductal tinggi.Terjadinya bakteremia atau
endotoksemia berkorelasi langsung dengan tekanan intrabiliari. Meningkatnya
tekanan intrabiliari akan menyebabkan peningkatan permeabilitas ductules
empedu, memungkinkan translokasi bakteri dan racun dari sirkulasi portal ke
dalam saluran empedu6. Tekanan tinggi juga meningkatkan migrasi bakteri dari
empedu ke dalam sirkulasi sistemik, meningkatkan risiko septikemia . Selain itu,
peningkatan tekanan bilier merugikan mempengaruhi sejumlah mekanisme
pertahanan tuan rumah termasuk: Sel Kupffer , Aliran empedu ,Produksi IgA.
Bakteri duodenum dapat memasuki sistem empedu dalam konsentrasi
tinggi ketika mekanisme penghalang terganggu, seperti yang terjadi setelah
sphincterotomy endoskopi, bedah koledokus, atau penyisipan stent empedu.
Kolangitis akut sering berkembang setelah endoskopi atau manipulasi perkutan
dengan lengkap drainase bilier atau sebagai komplikasi akhir dari penyumbatan
stent empedu.
5
Namun, bakteri juga bisa lewat secara spontan melalui sfingter Oddi dalam
jumlah kecil. Kehadiran benda asing, seperti batu atau stent, kemudian dapat
bertindak sebagai media untuk kolonisasi bakteri. Empedu yang diambil dari
pasien tanpa obstruksi steril atau hampir steril . Sebagai perbandingan, sekitar 70
persen dari semua pasien dengan batu empedu memiliki bukti bakteri dalam
empedu . Pasien dengan batu empedu saluran memiliki probabilitas lebih tinggi
empedu budaya positif dibandingkan dengan batu empedu di kandung empedu
atau duktus sistikus6 .
Bakteri juga dapat dikultur dari batu empedu. Dalam satu studi, misalnya,
80 persen batu pigmen coklat adalah biakan positif, dan 84 persen menunjukkan
pemindaian elektron bukti mikroskopis struktur bakteri7. Organisme yang khas
yang terlihat pada kolangitis (enterococci - 40 persen; Escherichia coli - 17
persen, Klebsiella spp - 10 persen), meskipun rasio enterococci dan E. coli
terbalik dari yang biasanya ditemukan dalam empedu yang terinfeksi.
Beberapa hal
meliputi:
-
yang dapat meningkatkan patogenisitas dalam pengaturan ini
Pili eksternal dalam gram negatif Enterobacteriaceae, yang memfasilitasi
keterikatan pada permukaan asing, seperti batu atau stent.
Sebuah matriks glycocalyx terdiri dari exopolysaccharides yang dihasilkan
oleh bakteri yang melindungi organisme dari mekanisme pertahanan tuan
rumah dan dapat menghalangi penetrasi antibiotik 7.
Bacteriologi
Kultur empedu, batu duktus, dan diblokir stent empedu positif di lebih dari 90
persen kasus cholangitis akut, menghasilkan pertumbuhan campuran bakteri gram
negatif dan gram-positif. Bakteri yang paling umum terisolasi adalah asal kolon8:
-
-
Escherichia coli adalah bakteri gram negatif utama terisolasi (25 sampai
50 persen), diikuti oleh Klebsiella (15 sampai 20 persen) dan spesies
Enterobacter (5 sampai 10 persen).
Bakteri gram positif Yang paling umum adalah spesies Enterococcus (10
sampai 20 persen)
Anaerob, seperti Bacteroides dan Clostridia, biasanya hadir sebagai bagian
dari infeksi campuran.
6
DIAGNOSIS
Tanda dan Gejala
Diagnosis defenitif kolangitis akut memerlukan konfirmasi infeksi bilier
sebagai sumber gejala sakit sistemik, misalnya dengan aspirasi cairan bilier
purulen pada ERCP. Namun demikian, kolangitis akut biasanya didiagnosis
secara klinis dengan adanya trias Charcod : ( 1 ) demam dan / atau bukti inflamasi
Tanggapan seperti peradangan , ( 2 ) penyakit kuning dan Hasil tes fungsi hati
yang abnormal seperti kolestasis , dan ( 3 ) riwayat penyakit empedu , nyeri
abnormal dan empedu dilatasi , atau bukti etiologi seperti manifestasi empedu .Ini
dianggap bahwa kasus-kasus ini memenuhi 3 kategori dapat didiagnosis sebagai
cholangitis akut, karena tidak adanya metode yang mudah untuk mendapatkan
cairan empedu untuk pemeriksaan dan kultur selain dengan aspirasi pada ERCP,
pungsi perkutan dan pembedahan. Suatu studi prospektif melaporkan hanya 22%
pasien dengan cairan empedu purulen pada operasi koledoktomi memenuhi
criteria triad Charcot. Adanya tambahan syok septic dan delirium (confusion)
pada triad Charcot dikenal sebagai pentad Reynold.
Kriteria diagnostik revisi untuk kolangitis akut ditunjukkan pada Tabel
dibawah.
Morbiditas
dari
kolangitis
akut
dikaitkan
dengan
terjadinya
cholangiovenous dan cholangiolymphatic refluks bersama dengan tekanan tinggi
di saluran empedu dan infeksi empedu akibat obstruksi saluran empedu yang
disebabkan oleh batu dan tumor. Kriteria Diagnostik TG13 Akut Cholangitis
kriteria untuk menegakkan diagnosis ketika kolestasis dan peradangan
berdasarkan tanda-tanda klinis atau tes darah di samping manifestasi empedu
berdasarkan pencitraan yang hadir.
Pada pertemuan di Tokyo mendefinisikan kolangitis akut sebagai ringan
(respon terhadap terapi supportif dan antibiotic), sedang (tidak respon terhadap
terapi medical namun tidak ada disfungsi organ), atau berat ( adanya paling tidak
1 tanda disfungsi organ). Tanda tanda disfungsi organ meliputi hipotensi,
sehingga memerlukan pemberian dobutamin atau dopamine, delirium (confusion),
7
rasio PaO2/FiO2 1,5mg/dl, INR >1.5 atau kadar trombosit
380C
A-2
Evidence of inflammatory responseWBC (x1000/µ�) 10
CRP (mg/dl)
≥
B-1
Jaundice
T-bil≥ mg/dL
B-2
Abnormal Liver function
Alp (IU)
>1.5xSTD
GGT (IU)
>1.5xSTD
AST (IU)
>1.5xSTD
Pemeriksaan laboratorium
Kriteria untuk diagnosis definitive kolangitis akut adalah sebagai berikut : adanya
triad Charcot atau bila tidak ada, adanya 2 unsur triad Charcot ditambah adanya
bukti laboratorium adanya respons inflamasi ( leukosit abnormal, meningkatnya
CRP atau perubahan-perubahan lain yang mengindikasikan adanya inflamasi), test
fungsi hati abnormal ( Alkali phospatase, gamma glutamil transpeptidase,
SGOT/SGPT) dan temuan-temuan pencitraan dilatasi bilier atau bukti etiologi
(misalnya adanya batu, striktur atau sten). Partisipan pada pertemuan Tokyo
8
mendefinisikan suatu diagnosis suspek kolangitis akut bila terdapat 2 atau lebih
dari salah satu criteria berikut: riwayat penyakit bilier, demam dan/atau
menggigil, ikterik dan nyeri abdomen bagian atas atau kanan atas. Pedoman
tersebut menunjukkan adanya kemajuan dan suatu upaya yang jarang dalam
standarisasi definisi kolangitis kaut, namun pedoman tersebut dirasakan kurang
teliti. Misalnya tidak definiskannya berapa tingkat demam atau ikterik, begitu juga
nyeri abdomen kuadran kanan atas1,9 .
Tabel 4. Tingkatan dari kolangitis akut:
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang untuk diagnostic kolangitis akut dapat dilakukan dengan
mendeteksi dilatasi bilier dan pemeriksaan penyebab kolangitis akut adalah EUS (
endoscopic
ultrasonography),
cholangiopancreotography)
MRCP
dan
ERCP
(
magnetic
resonance
(endoscopic
retrograde
cholangiopancreotography). Diantara semuanya hanya EMRCP yang tidak
bersifat invasive, namun tidak portable hanya dapat digunakan pada pasien yang
dapat dibawa keruang radiologi, umumnya studi menunjukkan sensivitas >90%
untuk MRCP dalam mendeteksi batu di CBD dan sensivitasnya makin berkurang
untuk batu yang kecil. ERCP selain memiliki sensivitas untuk mendeteksi juga
memiliki ponetsi untuk terapeutik, dalam mendiagnosis batu CBD, EUS lebih
baik dari ERCP, dalam hal keganasan EUS sama dengan ERCP. Dilatasi
9
intrahepatik tanpa adanya dilatasi CBD, menunjukkan kesan suatu striktur jinak,
sindrom mirri atau lesi di daerah hilus duktus biliaris seperti tumor ganas.
Sebaliknya dilatasi CBD dengan atau tanpa dilatasi intrahepatik konsisten dengan
obstruksi distal seprti batu CBD atau kanker pancreas. Mengetahui penyebab
dilatasi meminimalisai kebutuhan injeksi kontras yang dapat meningkatkan
tekanan bilier cukup kuat untuk menimbulkan refluks cairan bilier kedalam
sirkulasi sistemik dan menghindarkan resiko injeksi yang tidak diinginkan
kedalam segmen yang tidak terdrainase (misalnya pasien dengan striktur daerah
hilus yang kompleks) yang secara potensial dapat menyebabkab terjadinya
kolangitis berat. MRCP dapat meberikan informasi serupa dengan EUS dan
ERCP, namun kurang akurat untuk mendeteksi batu ukuran kecil dan harus
dilakukan sebagai prosedur terpisah.
Meskipun USG transabdominal relative
tidak sensitive untuk mendeteksi batu CBD (biasanya 14 detik
pada saat masuk rumah sakit signifikan berkaitan dengan diperlukannya ERCP,
serta menunjukkan terapi endoskopi lebih aman dibandingkan pembedahan dalam
tatalaksana kolangitis akut, sehingga dekompresi surgical tidak mempunyai
peranan dalam manegemen kolangitis akut. Studi Lai dkk secara random
mengalokasikan 82 pasien dengan kolangitis akut berat kedalam 2 grup,
endoskopi atau dekompresi bilier surgical, kelompok surgical signifikan lebih
banyak mengalami komplikasi dan mortalitas selama di rumah sakit dibandingkan
kelompok endoksopi (66% vs 34%, p >0.05 dan 32% vs 10% , p