CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS CPNS Honorer K2
CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS
USUL PENGANGKATAN CPNS HONORER K2
DI LINGKUNGAN KEMDIKBUD
Nama
: ………………………..
Pendidikan dan Kualifikasi :
Tugas dan Unit Kerja
No
………………………..
: ………………………..
Kelengkapan Berkas
1
Surat lamaran dibuat tanggal 20 Mei 2014
2
Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak (5
lembar)
Foto copy ijazah/STTB disahkan oleh pejabat yang
berwenang sesuai dengan Keputusan BKN No.11
Thn.2002.
Surat Pernyataan yg berisi lima pernyataan sesuai
dengan Kep.BKN No.11 Thn.2002 yang berisi
tentang: tidak pernah dihukum penjara; tidak
pernah diberhentikan dengan hormat; tidak
berkedudukan
sebagai
CPNS;
bersedia
ditempatkan diseluruh wilayah RI; tidak menjadi
anggota parpol; ditulis dengan huruf balok/cetak,
tinta hitam dibuat tgl 20 Mei 2014
Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan Keputusan
BKN No.11 Thn.2002, dan ditempel pas foto 1
(satu) lembar disisi kanan atas dan dibuat tgl 20
Mei 2014
Surat
Pernyataan
Rencana
Penempatan
(disiapkan oleh Bag. Kepegawaian)
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang
masih berlaku
Surat Keterangan sehat dari dokter RS Pemerintah
yang masih berlaku (tgl Surat setelah 16 Mei
2014)
Surat
Keterangan
tidak
mengkonsumsi/
menggunakan narkoba, psikotropika, serta zat
adiktif lainnya dari RS Pemerintah yang masih
berlaku (tgl Surat setelah 16 Mei 2014)
Surat Kontrak kerja dan atau SK Pengangkatan
dari awal sampai sekarang tahun 2014 (akan
dilegalisir oleh Bag Kepeg)
Surat Pernyataan dari Atasan langsungnya
(Kasubag/Kabag) bahwa ybs masih melaksanakan
tugas terus menerus & disiplin serta berintegritas
SPTJM dari Pimpinan Unit Kerja (Akan disiapkan
oleh Bag. Kepegawaian Undip) CPNS diminta
menyerahkan Materai Rp. 6000,SPTJM dari tenaga honorer yang bersangkutan
bermaterai Rp. 6000,-
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Ada / Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Catatan :
- Mohon ceklist dilampirkan dalam Stopmap
Pemberkasan sesuai dengan pendidikan Awal
- Berkas disusun rangkap 3
Benar / Salah
Benar
Salah
Keterangan
Pemeriksa
(................................)
USUL PENGANGKATAN CPNS HONORER K2
DI LINGKUNGAN KEMDIKBUD
Nama
: ………………………..
Pendidikan dan Kualifikasi :
Tugas dan Unit Kerja
No
………………………..
: ………………………..
Kelengkapan Berkas
1
Surat lamaran dibuat tanggal 20 Mei 2014
2
Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak (5
lembar)
Foto copy ijazah/STTB disahkan oleh pejabat yang
berwenang sesuai dengan Keputusan BKN No.11
Thn.2002.
Surat Pernyataan yg berisi lima pernyataan sesuai
dengan Kep.BKN No.11 Thn.2002 yang berisi
tentang: tidak pernah dihukum penjara; tidak
pernah diberhentikan dengan hormat; tidak
berkedudukan
sebagai
CPNS;
bersedia
ditempatkan diseluruh wilayah RI; tidak menjadi
anggota parpol; ditulis dengan huruf balok/cetak,
tinta hitam dibuat tgl 20 Mei 2014
Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan Keputusan
BKN No.11 Thn.2002, dan ditempel pas foto 1
(satu) lembar disisi kanan atas dan dibuat tgl 20
Mei 2014
Surat
Pernyataan
Rencana
Penempatan
(disiapkan oleh Bag. Kepegawaian)
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang
masih berlaku
Surat Keterangan sehat dari dokter RS Pemerintah
yang masih berlaku (tgl Surat setelah 16 Mei
2014)
Surat
Keterangan
tidak
mengkonsumsi/
menggunakan narkoba, psikotropika, serta zat
adiktif lainnya dari RS Pemerintah yang masih
berlaku (tgl Surat setelah 16 Mei 2014)
Surat Kontrak kerja dan atau SK Pengangkatan
dari awal sampai sekarang tahun 2014 (akan
dilegalisir oleh Bag Kepeg)
Surat Pernyataan dari Atasan langsungnya
(Kasubag/Kabag) bahwa ybs masih melaksanakan
tugas terus menerus & disiplin serta berintegritas
SPTJM dari Pimpinan Unit Kerja (Akan disiapkan
oleh Bag. Kepegawaian Undip) CPNS diminta
menyerahkan Materai Rp. 6000,SPTJM dari tenaga honorer yang bersangkutan
bermaterai Rp. 6000,-
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Ada / Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Catatan :
- Mohon ceklist dilampirkan dalam Stopmap
Pemberkasan sesuai dengan pendidikan Awal
- Berkas disusun rangkap 3
Benar / Salah
Benar
Salah
Keterangan
Pemeriksa
(................................)