Formulir Pemberkasan Honorer K2

  Lampiran 1 Pengumuman Bupati Magelang Nomor : 810/469/13/2014 Tanggal : 17 Maret 2014

  

FORMULIR BERKAS USUL PENETAPAN NIP CPNS TAHUN 2014

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

  NAMA LENGKAP : NOMOR UJIAN CPNS : TEMPAT TANGGAL LAHIR : JENIS FORMASI : GURU / KESEHATAN/ TEKNIS/ADM LAINNYA UNIT KERJA : SD/SMP/DINAS/BADAN dst........

  NO TELP/HP :

  NO BERKAS USUL PENETAPAN NIP CPNS DARI TENAGA ADA TIDAK HONORER TAHUN 2014 ADA (Status diisi petugas pemberkasan)

  1 Surat Pengantar dari Kepala SKPD/Kepala Unit Kerja sebanyak 3 (tiga) lembar

  2 Fotokopi keputusan/bukti pengangkatan pertama sampai dengan terakhir sebagai tenaga honorer yang disahkan oleh pejabat yang berwenang paling rendah pejabat struktural eselon II sebanyak 3 (tiga) lembar.

  3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tenaga Honorer K II, bermaterai Rp. 6000,- sebanyak 3 (tiga) lembar (2 lembar Asli dan 1 fotokopi)

  4 Surat pernyataan yang dibuat oleh atasan langsung serta disahkan kebenarannya serendah – rendahnya oleh pejabat eselon II sebanyak 3 (tiga) lembar (2 lembar Asli dan 1 fotokopi)

  5 Surat pernyataan yang dibuat oleh atasan langsung serta disahkan kebenarannya serendah – rendahnya oleh pejabat eselon II sebanyak 3 (tiga) lembar (2 lembar Asli dan 1 fotokopi)

  6 Surat lamaran kepada Bupati Magelang ditulis tangan&bermaterai Rp. 6000 sebanyak 3 (tiga) lembar (2 lembar Asli dan 1 fotokopi)

  7 Fotokopi Ijazah/STTB yang dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi dan disahkan oleh Pejabat yang berwenang sebanyak 3 (tiga) lembar

  8 Daftar Riwayat Hidup yang telah diisi (ditulis tangan sendiri, tinta hitam, huruf balok, ditempeli pas foto 3x4 hitam putih) sebanyak 3 (tiga) lembar.

  9 Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres Magelang dan Fotokopi legalisir 2 (dua) lembar

  10 Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dari RSUD Muntilan dan Fotokopi legalisir 2 (dua) lembar

  11 Asli Surat Keterangan Sehat Rohani/Jiwa dari RSUD Muntilan dan Fotokopi legalisir 2 (dua) lembar

  12 Asli Surat Keterangan tidak mengonsumsi/menggunakan NAPZA (narkotika, psikotropika, prekusor dan zat aditif lainnya) dari RSUD Muntilan dan Fotokopi legalisir 2 (dua) lembar

  13 Asli Kartu Pencari Kerja (AK.I) dari Disnakersostrans Kab. Magelang dan Fotokopi legalisir 2 (dua) lembar

  14 Surat Pernyataan sebagaimana contoh dalam Anak Lampiran I-d Kep.

  Ka. BKN no 11 tahun 2002 bermaterai Rp. 6000,- sebanyak 3 (tiga) lembar

  15 Surat Pernyataan bersedia tidak mengajukan pindah sebelum memiliki masa kerja sekurang – kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak pengangkatan CPNS bermaterai Rp.6000,- sebanyak 3 (tiga) lembar

  16 Surat Pernyataan bersedia melanjutkan pendidikan sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan diketahui oleh Kepala SKPD khusus formasi Guru yang belum memiliki Ijazah S.1. bermaterai Rp.6000,- sebanyak 3 (tiga) lembar

  17 Formulir data usul penetapan NIP CPNS Tahun 2013 rangkap 3 (tiga) lembar

  18 Pas foto terbaru hitam putih ukuran 3x4 cm sebanyak 10 (sepuluh) lembar dan telah dituliskan namanya dibalik foto tersebut

  19 Materai Rp. 6000,- sebanyak 2 lembar

  STATUS KELENGKAPAN BERKAS:

• ) Formulir ini ditempelkan di depan setiap Stopmap (I, II, III)

  PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG NAMA SKPD/UNIT KERJA Jln..................................................................

  ........................................................... .................................................... ..........................................

  Disampaikan dengan hormat, untuk dilaksanakan verifikasi ulang sebelum diusulkan untuk Penetapan NIP.

  .... (........) bendel.

  II sebagai Usulan Penetapan NIP bagi Tenaga Honorer K II atas nama: Nama :.................................. ........... Formasi :.................................... .........dst

  Berkas Tenaga Honorer Kategori

  N o Jenis/Macam Yang Dikirim Banyaknya Keterangan 1.

  ......................................., Maret 2014 Kepada : Yth. Bupati Magelang Lewat Plt. Sekretaris Daerah Selaku Ketua Tim Pengadaan CPNS Tahun 2014 di KOTA MUNGKID.

SURAT PENGANTAR

Nomor : 045.2/ /13/2014.

  Lampiran 2 Pengumuman Bupati Magelang Nomor : 810/469/13/2014 Tanggal : 17 Maret 2014

  Verifikator ...............................

  ....................

  Hormat Kami ....................................

  ...................

  Peneliti Berkas ................................

  ....................

  Korektor ..................................

  ..................

  NIP. ............................................

  Lampiran Lampiran 3 Pengumuman Bupati Magelang Nomor : 810/ /13/2014

  Tanggal : Maret 2014 Lampiran II Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : K26-30/V.23-4/99 Tanggal : 27 Februari 2014

  

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Pendidikan : Formasi Jabatan : ( GURU/KESEHATAN/TEKNIS/ADM LAINNYA ) Instansi : Pemerintah Kabupaten Magelang

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Kategori II bertanggungjawab atas

kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai

Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang -

undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya

siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun

pidana.

  

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak

manapun.

  ..........................., ............................................

  Yang membuat pernyataan,

  Ttd Nama lengkap

  Pengumuman Bupati Magelang Nomor : 810/ /13/2014 Tanggal : Maret 2014

  Lampiran 4 Pengumuman Bupati Magelang Nomor : 810/ /13/2014 Tanggal : Maret 2014

  SURAT PERNYATAAN Nomor:............................................. Saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama : NIP : Jabatan*) : Unit Organisasi : Instansi : Pemerintah Kabupaten Magelang Dengan ini menyatakan bahwa Saudara: Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Pendidikan/Jurusan : Unit Kerja : Alamat :

  1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal...............................sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus pada Instansi Pemerintah.

  2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

  Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

  .......................................,...... Maret 2014 Yang membuat pernyataan

  .....................................*)

  Materai Rp. 6.000,-

  (...........................................) NIP....................................... Mengetahui

  ..................................... ..........................................

  ...............................**) .....................................**) (..............................................) (...........................................) NIP....................................... NIP.......................................

  Disahkan Kebenarannya oleh :

  ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

  Drs. ENDRA ENDAH WACANA

  Pembina Utama Muda NIP. 196309081989031008

• ) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud (Kepala Sekolah/Kepala Seksi/ Kasubid/Kasubbag dll).
• ) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan (Kepala Bidang, Sekretaris, Kepala SKPD).

  Lampiran 5 Pengumuman Bupati Magelang Nomor : 810/ /13/2014 Tanggal : Maret 2014

  SURAT PERNYATAAN Nomor:............................................. Saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama : NIP : Jabatan*) : Unit Organisasi : Instansi : Pemerintah Kabupaten Magelang Dengan ini menyatakan bahwa Saudara: Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Pendidikan/Jurusan : Unit Kerja : Alamat : 1. Penghasilan yang bersangkutan tidak dibiayai dari APBN/APBD.

  2. Usia paling tinggi 46 (empat puluh enam) tahun dan paling rendah 19 (sembilan belas) tahun pada 1 Januari 2006.

  3. Dokumen pengangkatan sebagai tenaga honorer atas nama yang bersangkutan adalah dokumen yang benar dan sah sesuai ketentuan yang berlaku, dan bukan dokumen palsu.

  Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari

  pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

  .......................................,...... Maret 2014 Yang membuat pernyataan

  .....................................*)

  Materai Rp. 6.000,-

  (...........................................) NIP....................................... Mengetahui ..................................... .......................................... ...............................**) .....................................**)

  (..............................................) (...........................................) NIP....................................... NIP.......................................

  Disahkan Kebenarannya oleh

  ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

  Drs. ENDRA ENDAH WACANA

  Pembina Utama Muda NIP. 196309081989031008

• ) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud (Kepala Sekolah/Kepala Seksi/ Kasubid/Kasubbag dll).
• ) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan (Kepala Bidang, Sekretaris, Kepala SKPD)

  Lampiran 6 Pengumuman Bupati Magelang Nomor : 810/ /13/2014 Tanggal : Maret 2014 CONTOH SURAT PERMOHONAN PENGANGKATAN CPNS

  DARI TENAGA HONORER KATEGORI II WAJIB DITULIS TANGAN SENDIRI DENGAN TINTA HITAM

  .................................., 1 April 2014 Kepada :

  Lampira : 1 Bendel Yth. BUPATI MAGELANG n di

  Perihal : Permohonan Pengangkatan KOTA MUNGKID CPNS Pemerintah Kabupaten Magelang dari Tenaga Honorer Kategori II

  Bersama ini dengan hormat, kami yang bertandatangan di bawah ini : Nama :

  Alamat lengkap : Pendidikan : (diisi sesuai kelompok pendidikan ketika ujian CPNS misal SD, SMP, SMA, S1 dll) Pendidikan Terakhir : (ditulis khusus formasi Guru) Unit Kerja : diisi nama Sekolah, Puskesmas, RSU, Badan/Dinas dst...tempat bertugas

  Mengajukan permohonan pengangkatan sebagai CPNS Pemerintah Kabupaten Magelang dari Tenaga Honorer Kategori II, untuk jenis formasi ...........................(Guru, Kesehatan, Teknis/Adm Lain).

  Terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagai berikut :

  

1. Fotokopi sah Surat Keputusan / bukti pengangkatan pertama sampai dengan terakhir sebagai tenaga honorer

yang disahkan oleh pejabat yang berwenang paling rendah pejabat struktural eselon II;

  2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tenaga Honorer K II, bermaterai Rp. 6.000;

  

3. Surat pernyataan yang dibuat oleh atasan langsung serta disahkan kebenarannya serendah – rendahnya oleh

pejabat eselon II;

  4. Fotokopi ijazah/STTB yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;

  5. Daftar riwayat hidup (Anak Lampiran I-c Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002);

  6. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres Magelang;

  7. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dari dokter Pemerintah;

  8. Asli Surat Keterangan Sehat Rohani/Jiwa dari dokter Pemerintah;

  

9. Asli Surat Keterangan tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekusor dan zat adiktif

lainnya dari unit pelayanan kesehatan;

  10. Asli Kartu Pencari Kerja (AK.I) dari Dinas Tenaga Kerja, Sosial dan Transmigrasi Kabupaten Magelang;

  11. Surat pernyataan (Anak Lampiran I-d Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002) bermaterai Rp. 6.000,-;

  

12. Surat Pernyataan bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki masa kerja sekurang –

kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak pengangkatan CPNS bermaterai Rp. 6.000;

  

13. Surat Pernyataan bersedia melanjutkan pendidikan sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan diketahui oleh

Kepala SKPD khusus bagi formasi Guru yang belum memiliki Ijazah S.1 bermaterai Rp. 6000,-;

  14. Pas foto terbaru hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 10 (sepuluh) lembar; Demikian untuk menjadikan periksa.

  Hormat kami, Ttd

  Nama lengkap

  Lampiran 7Pengumuman Bupati Magelang Nomor : 810/ /13/2014 Tanggal : Maret 2014

KETENTUAN LEGALISASI IJASAH

  

(Anak Lampiran 1-a Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002)

N JENJANG PENDIDIKAN PEJABAT YANG BERWENANG MELEGALISIR O

  1 SD, SLTP, SMU/SMA, SMK dan Kepala Sekolah yang bersangkutan, Kepala Dinas / yang setingkat. Sekretaris Dinas / Kepala Bidang / Kepala Kantor / Kepala Bagian atau yang setingkat dan berkompeten pada Dinas Pendidikan dan Kantor Departemen Agama Kabupaten / Kota.

  2 Universitas / Institut Rektor / Dekan / Pembantu Dekan Bidang Akademik

  3 Sekolah Tinggi Ketua / Pembantu Ketua Bidang akademik

  4 Akademi / Politeknik Direktur / Pembantu Direktur Bidang Akademik

  5 Perguruan Tinggi (PT) Agama Pejabat yang berwenang dan berkompenten pada

  Islam KOPERTIS

  6 Perguruan Tinggi Swasta (PTS) Kepala Bidang Bimbingan Masyarakat Agama yang Agama Hindu / Budha / Kristen / bersangkutan pada Kantor Wilayah Agama / Kepala Katholik Kantor Departemen Agama Kabupaten / Kota dan

  Direktur, Sekretaris Direktorat Jenderal Bimas yang bersangkutan.

  7 Kepala sekolah / Ketua / Direktur Akademi atau PT Sekolah/Akademi/PT Kedinasan ybs, Kapus Diklat / Kabid yang berkompenten

  KETERANGAN :

  1. Ijazah yang diakui / dihargai adalah ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi Negeri dan/atau Ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi Swasta yang telah diakreditasi dan/ atau telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang pendidikan atau pejabat lain yang berdasarkan peraturan perundang – undangan berwenang menyelenggarakan pendidikan;

  2. Ijazah yang diperoleh dari perguruan tinggi swasta setelah berlakunya Keputusan Mendiknas Nomor 184/U/2001 yang belum tercantum ijin penyelenggaraan dari Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang pendidikan atau pejabat lain yang berdasarkan peraturan perundang – undangan berwenang menyelenggarakan pendidikan, harus melampirkan surat keterangan/ pernyataan dari pimpinan perguruan tinggi. Surat Keterangan/Pernyataan tersebut menyatakan bahwa fakultas/jurusan yang bersangkutan telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang pendidikan atau pejabat lain yang berdasarkan peraturan perundang – undangan berwenang menyelenggarakan pendidikan dengan menyebutkan nomor dan tanggal Keputusannya;

  3. Untuk Ijazah pendidikan dari luar Negeri harus mendapat penetapan penyetaraan dari Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang pendidikan;

  4. Bila mana terjadi IJAZAH / STTB Hilang / Rusak / Terdapat Kesalahan wajib meminta Surat Keterangan Pengganti Ijazah / Surat Keterangan Ralat dari Sekolah / Perguruan Tinggi dengan Ketentuan sebagai berikut

  

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN

SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/YANG HIHLANG/

RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN

  

(Anak Lampiran 1-b Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002)

YANG MEMBUAT PEJABAT YANG N

DAN JENJANG PENDIDIKAN

  BERWENANG O

MENANDATANGAN MELEGALISIR

  I

  1 SD, SLTP, SMU/SMA, SMK dan KEPALA SEKOLAH Kepala Sekolah yang yang setingkat. YANG bersangkutan, Kepala Dinas BERSANGKUTAN / Sekretaris Dinas / Kepala

  Bidang / Kepala Kantor / Kepala Bagian atau yang pada Dinas Pendidikan dan Kantor Departemen Agama Kabupaten / Kota.

  2 Universitas / Institut PIMPINAN UNIVERSITAS/

  INSTITUT YANG BERSANGKUTAN Rektor / Dekan / Pembantu Dekan Bidang Akademik

  3 Sekolah Tinggi PIMPINAN SEKOLAH TINGGI YANG BERSANGKUTAN

  Ketua / Pembantu Ketua Bidang akademik

  4 Akademi / Politeknik PIMPINAN AKDEMI DAN POLITEKNIK YANG BERSANGKUTAN

  Direktur / Pembantu Direktur Bidang Akademik

  5 Perguruan Tinggi (PT) Agama Islam

  REKTOR/KETUA/ DIREKTUR/DEKAN

  Pejabat yang berwenang dan berkompenten pada KOPERTAIS

  6 Perguruan Tinggi Swasta (PTS) Agama Hindu / Budha / Kristen / Katholik

  REKTOR/DEKAN/ KETUA/DIREKTUR BIMAS/URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN

  Kepala Bidang Bimbingan Masyarakat Agama yang bersangkutan pada Kantor Wilayah Agama / Kepala Kantor Departemen Agama Kabupaten / Kota dan Direktur, Sekretaris Direktorat Jenderal Bimas yang bersangkutan.

  7 Sekolah/Akademi/PT Kedinasan PIMPINAN SEKOLAH/ AKADEMI PT KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN

  Kepala sekolah / Ketua / Direktur Akademi atau PT ybs, Kapus Diklat / Kabid yang berkompenten

  5. Tanda tangan Legalisasi Ijazah harus tanda tangan basah atau asli dan

  tidak diperkenankan tanda tangan dengan cap atau stempel dan / atau hasil scanning.

  Lampiran 8 Pengumuman Bupati Magelang Nomor : 810/ /13/2014 Tanggal : Maret 2014

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

  7. D IV

  II. PENDIDIKAN

  1. SD

  2. SLTP

  3. SLTA

  4. D I

  5. D II

  6. D III / AKADEMI

  9. S 2

  8. S 1

  I. KETERANGAN PERORANGAN

  10. S 3

  11. Spesialis I

  12. Spesialis II

  13. Profesi .............

  NO NAMA KURSUS/LATIHAN LAMANYA : TGL/BLN/

  Anak Lampiran I-C Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 11 Tahun 2002 Tanggal : 17 Juni 2002

  PAS FOTO HITAM PUTIH 3 x 4

  10. Kegemaran ( Hobby ) _{x )} Coret yang tidak perlu

  g. Cacat tubuh

  f. Ciri-ciri khas

  e. Warna kulit

  1. Nama Lengkap

  2. NIP

  3. Pangkat dan golongan ruang

  4. Tempat /Tanggal Lahir

  5. Jenis kelamin Pria / Wanita ^x)

  6. Agama

  7. Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda /Duda ^x)

  8. Alamat Rumah

  a. Jalan

  b. Kelurahan/Desa

  c. Kecamatan

  d. Kabupaten/ Kota

  e. Propinsi

  f. Nomor Telp / HP

  9. Keterangan Badan

  a. Tinggi ( cm )

  b. Berat badan ( kg )

  c. Rambut

  d. Bentuk muka

1. Pendidikan Formal di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/ PROMOTOR

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

IJZAH/TANDA LULUS/ TEMPAT KETERANGAN

  TAHUN

  9

  7

  6

  5

  4

  3

  2

  1

  2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI GOL RUANG PENGGAJIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TGL

  8

  III. RIWAYAT PEKERJAAN

  7

  6

  

5

  4

  3

  2

  1

  

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR PEJABAT NOMOR TGL

  1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian NO PANGKAT GOL RUANG PENGGAJIAN BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL

  8 IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN NO NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

  VI. KETERANGAN KELUARGA

  1. Isteri / Suami TANGGAL NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KET NIKAH

  2. Anak JENIS TANGGAL SEKOLAH/ NO NAMA TEMPAT LAHIR

  KET KELAMIN LAHIR PEKERJAAN

  3. Bapak dan Ibu Kandung NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

  4. Bapak dan Ibu Mertua NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

  5. Saudara Kandung NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

  VII. KETERANGAN ORGANISASI

  1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke Bawah NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI

  2. Semasa Mengikuti Pendidikan Pada Perguruan Tinggi NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM TH S/D TEMPAT NAMA PIMPINAN

  ORGANISASI

  3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai KEDUDUKAN DALAM TH S/D NAMA PIMPINAN NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT TH ORGANISASI ORGANISASI

  VIII. KETERANGAN LAIN - LAIN SURAT KETERANGAN NO NAMA KETERANGAN

  TANGGAL PEJABAT NOMOR

  1. KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

  2. KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/ MENGGUNAKAN NARKOBA, PREKUSOR DAN ZAT ADITIF LAINNYA

  3. KETERANGAN SEHAT JASMANI

  4. KETERANGAN SEHAT ROHANI / JIWA

  5. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU : Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

  ........................, 1 April 2014

  (..............................................)

  PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.

  2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang tercoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan di atas / di bawahnya dan diparaf.

  3. Kolom yang tidak diisi/kosong diberi tanda ( – )

  Lampiran 9 Pengumuman Bupati Magelang Nomor : 810/ /13/2014

  Tanggal : Maret 2014 CONTOH SURAT PERNYATAAN PENGANGKATAN CPNS DARI TENAGA HONORER K II WAJIB DITULIS TANGAN SENDIRI

  Anak Lampiran I-D Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 11 Tahun 2002 Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

  Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

  

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang

telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;

  

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak

dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai Swasta;

  3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;

  

4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara

lain yang ditentukan oleh Pemerintah;

  5. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di

muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

  .........................., 1 April 2014 Yang membuat pernyataan, Materai

  Ttd Rp. 6.000,-

  Nama lengkap Lampiran 10 Pengumuman Bupati Magelang Nomor : 810/ /13/2014 Tanggal : Maret 2014

  

CONTOH SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENEMPATAN

WAJIB DITULIS TANGAN SENDIRI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah tugas antar instansi sebelum memiliki

masa kerja sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak pengangkatan CPNS.

  

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di

muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

  ................................, 1 April 2014 Yang membuat pernyataan, Materai

  Ttd Rp.

  6.000,- Nama lengkap Lampiran 11 Pengumuman Bupati Magelang Nomor : 810/ /13/2014 Tanggal : Maret 2014

  

CONTOH SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELANJUTKAN PENDIDIKAN SESUAI

DENGAN KETENTUAN

WAJIB DITULIS TANGAN SENDIRI

KHUSUS FORMASI GURU YANG BELUM MENEMPUH PENDIDIKAN SESUAI

DENGAN KETENTUAN PENGANGKATAN JABATAN GURU

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Bersedia melanjutkan pendidikan sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan pada

jabatan Guru selambat - lambatnya dalam masa percobaan sebagai Calon Pegawai

Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di

muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

  ................................, 1 April 2014 Yang membuat pernyataan, Materai

  Ttd Rp.

  6.000,- Nama lengkap Lampiran 12 Pengumuman Bupati Magelang Nomor : 810/ /13/2014 Tanggal : Maret 2014

  

FORMULIR DATA USUL PENETAPAN NIP CPNS TAHUN 2014

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

GELAR KESARJANAAN : DI DEPAN NAMA NAMA LENGKAP : GELAR KESARJANAAN : DI BELAKANG NAMA TEMPAT LAHIR : TANGGAL LAHIR : _*) JENIS KELAMIN : L A K I - L A K I P E R E M P U A N STATUS PERKAWINAN : BELUM KAWIN K A W I N J A N D A D U D A _{*) *)} AGAMA :

ISLAM KRISTEN KATHOLIK HINDU BUDHA

  STATUS : CPNS KEPEGAWAIAN

• _*)

  IJASAH / STTB : TK. : SD, SMP, SMA, D-I, D-II / D-III / S1 JURUSAN : NOMOR : TANGGAL :

  IJASAH / STTB : TK. : S1 JURUSAN : (Diisi khusus Guru) NOMOR : TANGGAL :

  (disi oleh Petugas) GOLONGAN / RUANG :

  TAHUN BULAN (disi oleh MASA KERJA :

  Petugas) GOLONGAN

  80 % x Rp. = Rp. (disi oleh GAJI POKOK : _*) Petugas) JENIS FORMASI : G U R U K E S E H A T A T E K N I S

  N JABATAN :

  (sesuai jabatan/Formasi yg dilamar) (disi oleh Petugas)

  UNIT KERJA : SURAT KETERANGAN : NOMOR : TANGGAL : SEHAT JASMANI DOKTER : SURAT KETERANGAN : NOMOR : TANGGAL : SEHAT ROHANI / JIWA

  DOKTER : SURAT KETERANGAN : NOMOR : TANGGAL : BEBAS NARKOBA / DOKTER : NAPZA SKCK DARI KEPOLISIAN : NOMOR : TANGGAL :

  MULAI & JUMLAH JUMLAH PENGALAMAN MASA KERJA SAMPAI NILAI (TGL, BLN, THN BLN THN BLN THN)

JUMLAH MASA KERJA

• *) : Coret yang tidak perlu