<<SDP BHP Komputer Undangan Pemasukan Penawaran Pengadaan BHP Komputer « RS Paru dr. Ario Wirawan Salatiga SDP BHP Komputer
Republik Indonesia
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan
Barang
- Metoda Pengadaan Langsung [Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]
Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah
DOKUMEN PENGADAAN
Pengadaan Langsung
Nomer : KN.01.01/ULP/161/2018
Tanggal : 23 Januari 2018
untuk
Pengadaan
BHP Komputer
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada
RUMAH SAKIT PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
Tahun Anggaran:2018
BAB II. INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA (IKP)
1. Lingkup
Pekerjaan
1.1 Penyedia menyampaikan penawaran atas paket
Pengadaan Barang sebagaimana tercantum dalam
LDP.
1.2 Nama paket dan uraian singkat lingkup
pekerjaan
sebagaimana tercantum dalam LDP.
2. Sumber Dana
Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan
sebagaimana tercantum dalam LDP.
Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan
ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan
dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
a.
berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan
dalam bentuk dan cara apapun, untuk
memenuhi
keinginan
penyedia
yang
bertentangan dengan Dokumen Pengadaan,
dan/atau peraturan perundang-undangan;
b.
membuat dan/atau menyampaikan dokumen
dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk
memenuhi
persyaratan
dalam
Dokumen
Pengadaan ini.
3. Larangan
Korupsi, Kolusi,
dan Nepotisme
(KKN) serta
Penipuan
4. Larangan
Pertentangan
Kepentingan
B.
4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi,
dan perannya, menghindari dan mencegah
pertentangan kepentingan baik secara langsung
maupun tidak langsung.
4.2 Pertentangan
kepentingan
sebagaimana
dimaksud pada
angka 4.1 antara lain meliputi:
a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I
atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang
mengikuti Pengadaan, merangkap sebagai
Pejabat Pengadaan atau PPK
b. PPK dan/atau Pejabat Pengadaan, baik langsung
maupun tidak langsung mengendalikan atau
menjalankan perusahaan penyedia.
4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia
kecuali cuti
diluar tanggungan K/L/D/I.
DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG
5. Isi Dokumen
Pengadaan
5.1 Dokumen Pengadaan Langsung, meliputi :
a.
Undangan Pengadaan Langsung
b.
Instruksi Kepada Penyedia (IKP);
c.
Lembar Data Pengadaan;
d.
Spesifikasi Teknis dan Gambar;
e.
Daftar Kuantitas dan Harga;
f.
Bentuk Dokumen Penawaran:
g.
Pakta Integritas
h.
Formulir Isian Kualifikasi
C.
PENYIAPAN DOKUMENPENAWARAN
6.
Dokumen
Penawaran
6.1 Dokumen Penawaranterdiri dari Penawaran
Administrasi dan Penawaran Teknis, Penawaran
Harga,sebanyak 2 (dua) rangkap.
BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)
LEMBAR DATA PENGADAAN
A. LINGKUP
PEKERJAA
N
1.
Pejabat Pengadaan :Rumah Tangga
2. Alamat Pejabat Pengadaan:ULP RS Paru Dr.
Ario
Wirawan Salatiga
3.
Website : www.rspaw.or.id
4.
Nama paket pekerjaan: Pengadaan BHP
Komputer
Uraian singkat pekerjaan: Pengadaan BHP
Komputer
Jangkawaktu penyelesaian pekerjaan: 30
(Tiga puluh) hari kalender.
5.
6.
B. SUMBER
DANA
Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan
DIPA tahun anggaran 2018
C. MASA
BERLAKUN
YA
PENAWAR
AN
D. DOKUMEN
PENAWAR
AN
E. SYARAT
PENYEDIA
Masa berlaku surat penawaran:
30(tiga puluh) hari kalender
Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan tidak
ada
Memiliki izin usaha bidang Perdagangan Umum
BAB IV. SPESIFIKASI TEKNIS
NO
NAMA BARANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Epson Ribbon Catridge LX 310 original
Tinta Refill Botol Hitam (Brother)
Tinta Refill Botol Biru (Brother)
Tinta Refill Botol Merah (Brother)
Tinta Refill Botol Kuning (Brother)
Catridge HP Laserjet 85A
Catridge HP Laserjet 78 A
Catridge HP 46 BK
Tinta Epson Black Original
Flashdisk
Mouse USB Logitec
Kabel UTP Prolink
Keyboard USB Logitech
Kertas Thermal 8x5x2Cm isi 10 roll
SPeaker Logitec Low End
DL Switch 8 Port 100 Mbps
DL Switch 8 Port 1 Giga
Wireles Network USB + Antene
Tinta Refill Botol Hitam (Canon)
Tinta Refill Botol Biru (Canon)
Tinta Refill Botol Merah (Canon)
Tinta Refill Botol Kuning (Canon)
Charger Raspberry Pi3 5V 3A
Ribbon Hitam Datacard SP35
Lancard PCI Express 1Giga
QTY.
SAT.
50
50
10
10
10
30
5
10
50
70
20
2
15
15
15
5
5
10
10
5
5
5
5
5
5
buah
botol
botol
botol
botol
buah
buah
buah
botol
buah
buah
roll
botol
pack
buah
buah
buah
buah
botol
botol
botol
botol
buah
buah
buah
BAB V. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
NAMA BARANG
QTY.
SAT.
Epson Ribbon Catridge LX 310 original
50
Tinta Refill Botol Hitam (Brother)
50
Tinta Refill Botol Biru (Brother)
10
Tinta Refill Botol Merah (Brother)
10
Tinta Refill Botol Kuning (Brother)
10
Catridge HP Laserjet 85A
30
Catridge HP Laserjet 78 A
5
Catridge HP 46 BK
10
Tinta Epson Black Original
50
Flashdisk
70
Mouse USB Logitec
20
Kabel UTP Prolink
2
Keyboard USB Logitech
15
Kertas Thermal 8x5x2Cm isi 10 roll
15
SPeaker Logitec Low End
15
DL Switch 8 Port 100 Mbps
5
DL Switch 8 Port 1 Giga
5
Wireles Network USB + Antene
10
Tinta Refill Botol Hitam (Canon)
10
Tinta Refill Botol Biru (Canon)
5
Tinta Refill Botol Merah (Canon)
5
Tinta Refill Botol Kuning (Canon)
5
Charger Raspberry Pi3 5V 3A
5
Ribbon Hitam Datacard SP35
5
Lancard PCI Express 1Giga
5
JUMLAH
Terbilang :
buah
botol
botol
botol
botol
buah
buah
buah
botol
buah
buah
roll
botol
pack
buah
buah
buah
buah
botol
botol
botol
botol
buah
buah
buah
HARGA
SATUAN
(Rp)
TOTAL
HARGA (Rp)
BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A.
BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA
CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]
Nomor
:
Lampiran
_______, _____________ 20___
:
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN
SALATIGA
di
jl. Hasanudin 806 Salatiga
Perihal
: Penawaran Pekerjaan Pengadaan BHP Komputer
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor:KN.01.01/ULP/187/2018
tanggal 25 Januari 2018 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen
Pengadaan Pengadaan BHP Komputer , dengan ini kami mengajukan penawaran
untuk pekerjaan sebesar Rp_______________ (___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang
tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan selama 30 (Tiga puluh hari) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak
tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2
(dua) rangkap.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan
sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum
dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Firma/Koperasi _________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
..........................
Jabatan
B.
BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA PERORANGAN
CONTOH
Nomor
:
Lampiran
_______, _____________ 20___
:
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN
SALATIGA
di
jl. Hasanudin 806 Salatiga
Perihal
: Penawaran Pekerjaan Pengadaan Pengadaan BHP Komputer
Sehubungan
dengan
undangan
Pengadaan
Langsung
nomor:KN.01.01/ULP/187/2018 tangga 25 Januari 2018 dan setelah kami
pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan BHP Rumah Tangga
Bulan Januari s/d Juni
2018 (Wipol,dll) sebesar Rp_______________
(___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang
tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan selama 30 (tiga puluh) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak
tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2
(dua) rangkap.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan
sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan.
Penyedia
..........................
Nama Lengkap
BAB VII. PAKTA INTEGRITAS
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: __________[nama wakil sah badan usaha]
No. Identitas
: __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan
: __________
Bertindak
: PT/CV/Firma/Koperasi _____________[pilih yang
untuk
sesuai dancantumkan nama]
dan
atas
nama
dalam rangka pengadaan __________[isi nama paket] pada __________ [isi
sesuai denganK/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:
1.
tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2.
akan
melaporkan
kepada
APIP
_________
[isi
sesuai
dengan[Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi] dan/atau
LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan
ini;
3.
akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
4.
apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]
[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]
BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
__________[nama wakil sah jika badan usaha]
No. Identitas
:
__________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan
:
__________[diisi sesuai jabatan]
Bertindak
:
untuk
dan
atas
nama
____________________[diisi nama badan
usaha]
Alamat
:
__________
Telepon/Fax
:
__________
Email
:
__________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya
secara
hukum
bertindak
untuk
dan
atas
nama
perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO
berdasarkan
__________[akta
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama
Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran
dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang
cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan
pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];
3. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini;
5. badan usahayang saya wakilitidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A.
B.
Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha
:
__________
2. Status
:
Pusat
Alamat Kantor Pusat
No. Telepon
3.
No. Fax
E-Mail
Alamat Kantor Cabang
No. Telepon
4.
No. Fax
E-Mail
:
:
:
:
:
:
:
:
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar
a. Nomor
:
b. Tanggal
:
c. Nama Notaris
:
d.Nomor
Pengesahan
Kementerian
Hukum
dan
HAM.
(untuk
yang
berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor
:
b. Tanggal
:
c. Nama Notaris
:
C.Pengurus Badan Usaha
No.
Nama
No. Identitas
D.Izin Usaha
1.
No. Surat Izin Usaha ________
2.
Masa berlaku izin usaha
3.
Instansi pemberi izin usaha
:
:
:
Cabang
Koperasi
__________
__________
__________
__________
__________
__________
Jabatan dalam Badan
Usaha
_______Tanggal ______
__________
__________
E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1.
No. Surat Izin ____________
: _______Tanggal ______
2.
Masa berlaku izin
: __________
3.
Instansi pemberi izin
: __________
F. Data Keuangan
1.
Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk
CV/Firma)
No.
2.
Nama
No. Identitas
Alamat
Persentase
Pajak
__________
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
:
b.Bukti laporan Pajak Tahun terakhir
:
No.______tanggal _______
:
:
:
:
:
No.
No.
No.
No.
:
No. ________tanggal ______
c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan
terakhir):
1)
PPh Pasal 21;
2)
PPh Pasal 23;
3)
PPh Pasal 25/Pasal 29;
4)
PPN
d.[Surat Keterangan Fiskal (sebagai
pengganti huruf b dan c)]
G. DataPersonalia(Tenaga
[apabila diperlukan]
No
Nam
a
1
2
Tgl/bln/th
n lahir
3
Tingkat
Pendidika
n
4
________tanggal
________tanggal
________tanggal
________tanggal
______
______
______
______
ahli/teknis/terampilbadan
Jabatan
dalam
pekerja
an
5
usaha)
Profesi
Pengalam
/
an
Kerja
keahlia
(tahun)
n
6
7
Tahun
Sertifik
at/
Ijazah
8
H. DataFasilitas/Peralatan/Perlengkapan[apabila diperlukan]
N
o.
Jenis
Fasilitas/Peral
atan/
Perlengkapan
1
2
Jumla
h
Kapasit
as atau
output
pada
saat ini
3
4
Me
rk
da
n
tip
e
5
Tahun
pembua
tan
Kondi
si
(%)
Lokasi
Sekara
ng
Bukti
Status
Kepemil
ikan
6
7
8
9
I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun
terakhir
(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih).Untuk
perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi
tabel ini.
No.
Nama
Paket
Lokasi
Pemberi
Tugas/Pejabat
Kontrak
Tanggal Selesai
Pekerjaan
Pembuat
Komitmen
Nama
Alama
t/
Telepo
n
No/
Tangg
al
4
5
6
Pekerjaan
1
2
3
Berdasarkan
Nilai
Kontra
k
BA
Serah
Terima
7
8
9
J. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam
Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir)
No.
1
Nama
Paket
Pekerja
an
2
Bidang
Pekerjaa
n
3
Lok
asi
4
Pemberi
Tugas/
Pejabat
Pembuat
Komitmen
Tanggal
Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan
Kontrak
Nam
a
Alama
t/
Telepo
n
No/
Tangg
al
Nilai
Kontra
k
BA
Serah
Terim
a
5
6
7
8
9
10
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan
penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang sayasampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksiadministratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
[tempat],
[tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha )
[jabatan dalam badan usaha]
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan
Barang
- Metoda Pengadaan Langsung [Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]
Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah
DOKUMEN PENGADAAN
Pengadaan Langsung
Nomer : KN.01.01/ULP/161/2018
Tanggal : 23 Januari 2018
untuk
Pengadaan
BHP Komputer
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada
RUMAH SAKIT PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
Tahun Anggaran:2018
BAB II. INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA (IKP)
1. Lingkup
Pekerjaan
1.1 Penyedia menyampaikan penawaran atas paket
Pengadaan Barang sebagaimana tercantum dalam
LDP.
1.2 Nama paket dan uraian singkat lingkup
pekerjaan
sebagaimana tercantum dalam LDP.
2. Sumber Dana
Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan
sebagaimana tercantum dalam LDP.
Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan
ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan
dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
a.
berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan
dalam bentuk dan cara apapun, untuk
memenuhi
keinginan
penyedia
yang
bertentangan dengan Dokumen Pengadaan,
dan/atau peraturan perundang-undangan;
b.
membuat dan/atau menyampaikan dokumen
dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk
memenuhi
persyaratan
dalam
Dokumen
Pengadaan ini.
3. Larangan
Korupsi, Kolusi,
dan Nepotisme
(KKN) serta
Penipuan
4. Larangan
Pertentangan
Kepentingan
B.
4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi,
dan perannya, menghindari dan mencegah
pertentangan kepentingan baik secara langsung
maupun tidak langsung.
4.2 Pertentangan
kepentingan
sebagaimana
dimaksud pada
angka 4.1 antara lain meliputi:
a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I
atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang
mengikuti Pengadaan, merangkap sebagai
Pejabat Pengadaan atau PPK
b. PPK dan/atau Pejabat Pengadaan, baik langsung
maupun tidak langsung mengendalikan atau
menjalankan perusahaan penyedia.
4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia
kecuali cuti
diluar tanggungan K/L/D/I.
DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG
5. Isi Dokumen
Pengadaan
5.1 Dokumen Pengadaan Langsung, meliputi :
a.
Undangan Pengadaan Langsung
b.
Instruksi Kepada Penyedia (IKP);
c.
Lembar Data Pengadaan;
d.
Spesifikasi Teknis dan Gambar;
e.
Daftar Kuantitas dan Harga;
f.
Bentuk Dokumen Penawaran:
g.
Pakta Integritas
h.
Formulir Isian Kualifikasi
C.
PENYIAPAN DOKUMENPENAWARAN
6.
Dokumen
Penawaran
6.1 Dokumen Penawaranterdiri dari Penawaran
Administrasi dan Penawaran Teknis, Penawaran
Harga,sebanyak 2 (dua) rangkap.
BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)
LEMBAR DATA PENGADAAN
A. LINGKUP
PEKERJAA
N
1.
Pejabat Pengadaan :Rumah Tangga
2. Alamat Pejabat Pengadaan:ULP RS Paru Dr.
Ario
Wirawan Salatiga
3.
Website : www.rspaw.or.id
4.
Nama paket pekerjaan: Pengadaan BHP
Komputer
Uraian singkat pekerjaan: Pengadaan BHP
Komputer
Jangkawaktu penyelesaian pekerjaan: 30
(Tiga puluh) hari kalender.
5.
6.
B. SUMBER
DANA
Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan
DIPA tahun anggaran 2018
C. MASA
BERLAKUN
YA
PENAWAR
AN
D. DOKUMEN
PENAWAR
AN
E. SYARAT
PENYEDIA
Masa berlaku surat penawaran:
30(tiga puluh) hari kalender
Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan tidak
ada
Memiliki izin usaha bidang Perdagangan Umum
BAB IV. SPESIFIKASI TEKNIS
NO
NAMA BARANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Epson Ribbon Catridge LX 310 original
Tinta Refill Botol Hitam (Brother)
Tinta Refill Botol Biru (Brother)
Tinta Refill Botol Merah (Brother)
Tinta Refill Botol Kuning (Brother)
Catridge HP Laserjet 85A
Catridge HP Laserjet 78 A
Catridge HP 46 BK
Tinta Epson Black Original
Flashdisk
Mouse USB Logitec
Kabel UTP Prolink
Keyboard USB Logitech
Kertas Thermal 8x5x2Cm isi 10 roll
SPeaker Logitec Low End
DL Switch 8 Port 100 Mbps
DL Switch 8 Port 1 Giga
Wireles Network USB + Antene
Tinta Refill Botol Hitam (Canon)
Tinta Refill Botol Biru (Canon)
Tinta Refill Botol Merah (Canon)
Tinta Refill Botol Kuning (Canon)
Charger Raspberry Pi3 5V 3A
Ribbon Hitam Datacard SP35
Lancard PCI Express 1Giga
QTY.
SAT.
50
50
10
10
10
30
5
10
50
70
20
2
15
15
15
5
5
10
10
5
5
5
5
5
5
buah
botol
botol
botol
botol
buah
buah
buah
botol
buah
buah
roll
botol
pack
buah
buah
buah
buah
botol
botol
botol
botol
buah
buah
buah
BAB V. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
NAMA BARANG
QTY.
SAT.
Epson Ribbon Catridge LX 310 original
50
Tinta Refill Botol Hitam (Brother)
50
Tinta Refill Botol Biru (Brother)
10
Tinta Refill Botol Merah (Brother)
10
Tinta Refill Botol Kuning (Brother)
10
Catridge HP Laserjet 85A
30
Catridge HP Laserjet 78 A
5
Catridge HP 46 BK
10
Tinta Epson Black Original
50
Flashdisk
70
Mouse USB Logitec
20
Kabel UTP Prolink
2
Keyboard USB Logitech
15
Kertas Thermal 8x5x2Cm isi 10 roll
15
SPeaker Logitec Low End
15
DL Switch 8 Port 100 Mbps
5
DL Switch 8 Port 1 Giga
5
Wireles Network USB + Antene
10
Tinta Refill Botol Hitam (Canon)
10
Tinta Refill Botol Biru (Canon)
5
Tinta Refill Botol Merah (Canon)
5
Tinta Refill Botol Kuning (Canon)
5
Charger Raspberry Pi3 5V 3A
5
Ribbon Hitam Datacard SP35
5
Lancard PCI Express 1Giga
5
JUMLAH
Terbilang :
buah
botol
botol
botol
botol
buah
buah
buah
botol
buah
buah
roll
botol
pack
buah
buah
buah
buah
botol
botol
botol
botol
buah
buah
buah
HARGA
SATUAN
(Rp)
TOTAL
HARGA (Rp)
BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A.
BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA
CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]
Nomor
:
Lampiran
_______, _____________ 20___
:
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN
SALATIGA
di
jl. Hasanudin 806 Salatiga
Perihal
: Penawaran Pekerjaan Pengadaan BHP Komputer
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor:KN.01.01/ULP/187/2018
tanggal 25 Januari 2018 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen
Pengadaan Pengadaan BHP Komputer , dengan ini kami mengajukan penawaran
untuk pekerjaan sebesar Rp_______________ (___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang
tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan selama 30 (Tiga puluh hari) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak
tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2
(dua) rangkap.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan
sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum
dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Firma/Koperasi _________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
..........................
Jabatan
B.
BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA PERORANGAN
CONTOH
Nomor
:
Lampiran
_______, _____________ 20___
:
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN
SALATIGA
di
jl. Hasanudin 806 Salatiga
Perihal
: Penawaran Pekerjaan Pengadaan Pengadaan BHP Komputer
Sehubungan
dengan
undangan
Pengadaan
Langsung
nomor:KN.01.01/ULP/187/2018 tangga 25 Januari 2018 dan setelah kami
pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan BHP Rumah Tangga
Bulan Januari s/d Juni
2018 (Wipol,dll) sebesar Rp_______________
(___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang
tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan selama 30 (tiga puluh) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak
tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2
(dua) rangkap.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan
sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan.
Penyedia
..........................
Nama Lengkap
BAB VII. PAKTA INTEGRITAS
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: __________[nama wakil sah badan usaha]
No. Identitas
: __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan
: __________
Bertindak
: PT/CV/Firma/Koperasi _____________[pilih yang
untuk
sesuai dancantumkan nama]
dan
atas
nama
dalam rangka pengadaan __________[isi nama paket] pada __________ [isi
sesuai denganK/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:
1.
tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2.
akan
melaporkan
kepada
APIP
_________
[isi
sesuai
dengan[Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi] dan/atau
LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan
ini;
3.
akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
4.
apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]
[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]
BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
__________[nama wakil sah jika badan usaha]
No. Identitas
:
__________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan
:
__________[diisi sesuai jabatan]
Bertindak
:
untuk
dan
atas
nama
____________________[diisi nama badan
usaha]
Alamat
:
__________
Telepon/Fax
:
__________
:
__________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya
secara
hukum
bertindak
untuk
dan
atas
nama
perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO
berdasarkan
__________[akta
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama
Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran
dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang
cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan
pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];
3. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini;
5. badan usahayang saya wakilitidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A.
B.
Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha
:
__________
2. Status
:
Pusat
Alamat Kantor Pusat
No. Telepon
3.
No. Fax
Alamat Kantor Cabang
No. Telepon
4.
No. Fax
:
:
:
:
:
:
:
:
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar
a. Nomor
:
b. Tanggal
:
c. Nama Notaris
:
d.Nomor
Pengesahan
Kementerian
Hukum
dan
HAM.
(untuk
yang
berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor
:
b. Tanggal
:
c. Nama Notaris
:
C.Pengurus Badan Usaha
No.
Nama
No. Identitas
D.Izin Usaha
1.
No. Surat Izin Usaha ________
2.
Masa berlaku izin usaha
3.
Instansi pemberi izin usaha
:
:
:
Cabang
Koperasi
__________
__________
__________
__________
__________
__________
Jabatan dalam Badan
Usaha
_______Tanggal ______
__________
__________
E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1.
No. Surat Izin ____________
: _______Tanggal ______
2.
Masa berlaku izin
: __________
3.
Instansi pemberi izin
: __________
F. Data Keuangan
1.
Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk
CV/Firma)
No.
2.
Nama
No. Identitas
Alamat
Persentase
Pajak
__________
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
:
b.Bukti laporan Pajak Tahun terakhir
:
No.______tanggal _______
:
:
:
:
:
No.
No.
No.
No.
:
No. ________tanggal ______
c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan
terakhir):
1)
PPh Pasal 21;
2)
PPh Pasal 23;
3)
PPh Pasal 25/Pasal 29;
4)
PPN
d.[Surat Keterangan Fiskal (sebagai
pengganti huruf b dan c)]
G. DataPersonalia(Tenaga
[apabila diperlukan]
No
Nam
a
1
2
Tgl/bln/th
n lahir
3
Tingkat
Pendidika
n
4
________tanggal
________tanggal
________tanggal
________tanggal
______
______
______
______
ahli/teknis/terampilbadan
Jabatan
dalam
pekerja
an
5
usaha)
Profesi
Pengalam
/
an
Kerja
keahlia
(tahun)
n
6
7
Tahun
Sertifik
at/
Ijazah
8
H. DataFasilitas/Peralatan/Perlengkapan[apabila diperlukan]
N
o.
Jenis
Fasilitas/Peral
atan/
Perlengkapan
1
2
Jumla
h
Kapasit
as atau
output
pada
saat ini
3
4
Me
rk
da
n
tip
e
5
Tahun
pembua
tan
Kondi
si
(%)
Lokasi
Sekara
ng
Bukti
Status
Kepemil
ikan
6
7
8
9
I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun
terakhir
(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih).Untuk
perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi
tabel ini.
No.
Nama
Paket
Lokasi
Pemberi
Tugas/Pejabat
Kontrak
Tanggal Selesai
Pekerjaan
Pembuat
Komitmen
Nama
Alama
t/
Telepo
n
No/
Tangg
al
4
5
6
Pekerjaan
1
2
3
Berdasarkan
Nilai
Kontra
k
BA
Serah
Terima
7
8
9
J. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam
Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir)
No.
1
Nama
Paket
Pekerja
an
2
Bidang
Pekerjaa
n
3
Lok
asi
4
Pemberi
Tugas/
Pejabat
Pembuat
Komitmen
Tanggal
Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan
Kontrak
Nam
a
Alama
t/
Telepo
n
No/
Tangg
al
Nilai
Kontra
k
BA
Serah
Terim
a
5
6
7
8
9
10
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan
penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang sayasampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksiadministratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
[tempat],
[tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha )
[jabatan dalam badan usaha]