LPSE Mahkamah Agung RI und pembuktian

POKJA PENGADAAN BARANG /
UNTUKPENGADAANBAMNGPEMLATANfASILITASPERKANToMN
ANGGAMN 201'7
PENGADILAN TINGGI PALANGKA RAYA TAHUN

IAI{-

';#;;,r1liAtrf #^)ZzZl[l?tif Z#l?atti\gt'""rengah
Palangka RaYa, 02 luni 20t7

Nomor
Lampiran
Perihal

: 10/POKIA-FAS/PTPR
::

/Vt12077

Undangan Pembuktian Kualifikasi
KePada Yth

L, CV. KARYA BERSAUDAM
2. CV. RIDHo wllAYA
DiTemPat

Dokumen Penawaran dan Kualifikasi,
Sehubungan dengan telah dilakukannya Evaluasi
calon penyedia jasa agar menghadiri acara
bersama ini dengan hormat kami mengundang
atau Legalisir
pembuktian Kualifikasi dengan membawa asli dokumen-dokumen kualifikasi
Nomor: 03/P0KJA-FAS/PrPR lv /20t7 tanggal
sesuai ketentuan pada Dokumen Kualifikasi
12 Mei 20t7. [persyaratan kualifikasi terlampir)'
Hari

Senin

Tanggal

05 |uni 20L7
09.30 wlB - 12.00

Pukul
Tempat

wlB

Pengadilan Tinggi Palangka RaYa
RaYa
Jl. RTA Milono No. 9 Palangka

}ikahinggawaktuyangtelahditetapkandiataspenyediatidakdapatmenghadiri
ini atas
maka dianggap mengundurkan diri' Demikian undangan
pembuktian
Kualifikasi,
perhatiannya kami ucapkan terima kasih'

Kelompok Kerja Unit LaYanan

Pengadaan Pengadaan Peralatan
dan Fasilitas Perkantoran
Pengadilan Tinggi Palangka RaYa
Tahun Anggaran?}!7
Ketua,

ISTI YANI, S,Si
NrP. 19810 221 200604 2 002

PE N

ITAIAN PERSYARATAN ADMI

pekerjaan

:

NI STRASI

KUALIFI KASI

Pengadaan Peralatan danFasilitas Perkantoran

Pengadilan Tinggi Palangka Raya Tahun Anggaran?}77

Perusahaan : Persyaratan Kualifikasi

Nama

No

Pakta Integritas

@
A

Identitas Perusahaan

B

Pemilik

C

Pengurus

D

Akta Perusahaan

o
o

Menyerahkan
foto coPY

1

1

I

1

1

1

L

1

1

7

7

7

1

1

Akta Pendirian
Akta Perubahan Terakhir

NPWP

E

Menuniukan asli

IZIN ISAHA
A

| [kontraktor umum) atau Surat
I Keterangan usaha
SURAT DUKUNGAN

- M.*rtiki

surat dukungan dari supplier
distributor/ toko untuk pengadaan :

/

oAC
o
o
o

Running text
APAR (Alat Pemadam APi Ringan)
Mesin Potong RumPut

JAMIN AN

/

Jamine .r, 7

gr.rnti

f2tlllll

r

lldl-

GARANSI

-!I !^I-^
LUnv

barang minimal 1 (satuJ

/ l:^+-iL."+^-.acmi
rvslvr

/ urJLr

7

L

' """"

PENGALAMAN PEKERJAAN

Memperoleh paling

sedikit 1

[satu;
kurun
dalam
penyedia
pekerjaan sebagai
waktu 4 [empat) tahun terakhir, baik

dilingkungan pemerintah maupun swasta
termasuk pengalaman sub kontrak, kecuali
bagi penyedia yang baru berdiri kurang dari
3 (tiga) tahun
PAJAK
1

1