LPSE Mahkamah Agung RI Pembuktian

POKJA PENGADAAN BARANG / JASA
UNTUK PENGADAAN JASA KONSTRUKSI
PEM BANGUNAN GEDUNG KANTOR (FINISHING)
PENGADILAN NEGERI KASONGAN
ULP M AHKAM AH AGUNG REPUBLIK INDONESIA
KOORDINATOR W ILAYAH KALIM ANTAN TENGAH
Sekr etariat : Jl. RTA M il ono No. 09 Palangka Raya, Kalimantan Tengah
TELEPON : 0536- 3221854 fax.0536-3221854

Palangka Raya, 30 Juni 2014
Nomor
Lampir an
Per ihal

09/ POKJAKALTENG-FINKSNGN/ VI/ 2014
(dua) lembar
Undangan Pembuktian Kualifikasi
Kepada Yth
1. CV. TARAKANITAH
2. CV. MITRA PERSADA
3. CV. ANDHIKA JAYA

4. CV.CIPTA BINA MANDIRI
5. CV. BERLIAN PERKASA
6. CV. KARYA SAHABAT JAYA
Di
Tempat

Sehubungan dengan telah dilakukannya Evaluasi Dokumen Penaw aran dan Dokumen Kualifikasi,
ber sama ini dengan hor mat kami mengundang penyedia jasa agar menghadir i acar a Pembuktian
Kualifikasi dengan membaw a asli dokumen-dokumen kualifikasi sebagaimana terlampir :
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat

Selasa
Juli 2014
09.00 WIB 12.00 WIB
Ruang Sub Bagian Kepegaw aian Pengadilan Tinggi Palangka Raya
Jl. RTA Milono No. 09 Palangka Raya

Jika hingga w aktu yang telah ditetapkan diatas penyedia tidak dapat menghadir i Pembuktian
Kualifikasi, maka dianggap mengundur kan dir i. Demikian undangan ini at as per hatiannya kami
ucapkan ter ima kasih.
Ketua,

ISTI YANI, S.Si
NIP. 19810221 200604

002

Lampir an Undangan Pembuktian Kualifikasi
Nomor
09/ POKJAKALTENG-FINKSNGN/ VI/ 2014
Tanggal
30 Juni 2014

No.

URAI AN DATA YANG HARUS DI BAWA

1
2
DOKUMEN KUALI FI KASI DAN PENAWARAN
A.

I j in Usaha Jasa Konstruksi (I UJK)

1

1

1

1

3.

1

1

4

TDP

1

1

5

I zin Reklame

1

1

6

HO

1

1

LAN DASAN HUKUM PEN DI RI AN PERUSAHAAN
1.

Akta Pendirian

1

1

2.

Akta Perubahan terakhir (Jika Ada)

1

1

1

1

Fotocopy KTP Susunan Pengurus

1

1

a.

Kartu NPWP

1

1

b.

SPT Tahunan

1

1

c.

Laporan bulanan PPH/ PPN tiga bulan t erakhir:

PEN GURUS
1.

D.

3
4
Asli ( Dokumen Kualifikasi Di

Fotocopy Satu Rangkap)

SBU Baru (BG 009) at au Surat Keterangan
Proses Pengurusan SBU
SI TU

2

C.

Menyerahkan copy
( 1 lembar)

I JI N USAHA
1.

B.

Menunjukan
asli

KTP Pengurus

DATA KEUAN GAN
Susunan Persero ( untuk CV/ Firma)
1.

Paj ak:

E.

-

Bulan Maret 2014

1

1

-

Bulan April 2014

1

1

-

Bulan Mei 2014

1

1

DATA PERSONALI A
1.

Sit e Manager
-

2.

3.

I jazah Asli

1

1

-

SKA Asli

1

1

-

KTP Asli

1

1

-

NPWP Asli

1

1

Quality Control
-

I jazah Asli

1

1

-

SKA Asli

1

1

-

KTP Asli

-

NPWP Asli

1
1

1

I jazah Asli

1

1

KTP Asli

1

1

Pelaksana
-

4.

Administrasi
-

KTP Asli

1

1

-

I jazah Asli

1

1

5.

F.

G.

Keuangan
-

KTP Asli

1

1

-

I jazah Asli

1

1

DATA PERALATAN ( Bukti Kepem ilikan/ Dukungan) :
1

Truck Mixer

2

2

2

Pickup

1

1

3

Molen

1

1

4

Stam per

1

1

5

Genset

1

1

6

Peralatan Tukang Kayu

2

2

7

Peralatan Tukang Batu

2

2

8

Pompa Air

1

1

1

1

DATA PEN GALAM AN PERUSAHAAN:
1.

Kontrak 1

Ketua,

ISTI YANI, S.Si
NIP. 19810221 200604

002