lampiran per 57 pb 2010
LAMPIRAN I
PERATURAN DIRl;KJUR JENDERAL PERBENDAHARAAN
NOMOR PER';)"/ /PB/2010 TENTANG TATA CARA
PENERBITAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR DAN
SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
FORMAT SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)
KEMENTERIAN/LEMBAGA ...... (1) ..
SURAT PERINTAH MEMBAYAR
Nomor: (2)
Kuasa Bendahara Umum Negara, Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (3) ..............................................(XXX)
Agar Melakukan Pembayaran Sejumlah RP .............................. (4)
"**DH*** (5)
Cara Bayar
:I
x
...........
Tahun Anggaran
1 ............ (6)
Dasar Pembayaran :
(8)
xxxxxx
......
Fungsi, Subfungsi, BA,
xx
Nama Satker
Kewenangan
Satker
......................................................................
(7)
xxx
xx
.................. : ..... .................... (9)
Unit Eselon I, Program
(10)
xx
xx
Kegiatan, Output, Lokasi, Sub Kelompok Akun
(11)
xxxx
xx
xxxx
xx.xx
Jenis Pembayaran
:
Sumber Dana/Cara Penarikan
Nomor Register
:XX.X ... ./.... (14)
:XXXXXXXX (15)
POTO NGAN
BA/Unit Es l/Lokasl/Akun/Satker
Akun
Jumlah uang
xxxxxx
.............. (17)
xxx.xx.xxxx.xxxxxx.xxxxxx
.............
Jumlah Potongan
Jumlah Pengeluaran
(12)
: x ................ (13)
PENGELUARAN
(16)
ｾＭﾷ＠
Sifat Pembayaran
(18)
(19) (20) (21)
(22)
(23)
Jumlah uang
.................. (24)
.................. (25)
. .................. (26)
Kepada
NPWP
Nomor/Nama
Rekening
Bank/.Pos
Uraian
..................... (27)
..................... (28)
..................... (29)
I
..................... (30)
..................... (31)
............... , ....................... (32)
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Penanda tangan SPM,
.........................................(33)
NIP/NRP ........................ (34)
II
t''
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERINTAH MEMBAYAR
NO.
URAIAN ISIAN
(1)
Diisi uraian nama kementerian negara/lembaga.
(2)
Diisi nomor SPM.
(3)
Diisi uraian KPPN Pembayar dan diikuti dengan kode KPPN.
(4)
Diisi jumlah bersih yang dibayarkan dengan angka.
(5)
Diisi jumlah bersih yang dibayarkan dengan huruf.
(6)
Diisi kode dan uraian cara bayar SPM:
=
=
=
1
2
13
ｦ-ＮｴｾＭ
Cek Bank
Giro Bank
Cek Pos
::::han
(7)
Diisi tahun anggaran.
(8)
Diisi dasar penerbitan SPM, misal: nomor UU APBN, nomor dan tanggal DIPA, nomor
PHLN untuk Bantuan LN, atau dokumen oenoeluaran lainnva.
(9)
Diisi kode satuan kerja (enam digit), jenis kewenangan (dua digit) apakah satuan kerja
merupakan:
II
KP!·
.•
i
1
Kantor Pusat
!
TP
'
KD
Kantor Daerah
DK
Dekonsentrasi
I:
!
I
I Tugas Pembantuan
UB
Urusan Bersama
dan uraian nama satuan kerja.
(10)
Diisi kode Fungsi, Subfungsi, Bagian Anggaran, Unit Eselon I, dan Program.
x x x x x x x x x x x
--
- -
I
T
ｾ＠
Dlisi kode Program (dua digit)
"
"
Diisi kode Unit Eselon I (dua digit)
Diisi kode Bagian Anggaran (tiga digit)
ｾ＠
ｾ＠
Diisi kode Subfungsi (dua digit)
ｾ＠
ｾ＠
Diisi kode Fungsi (dua digit)
ｾ＠
(11)
Diisi Kegiatan, Output, Lokasi, dan Subkelompok Akun.
x x x x x x x x x x x x x x
I
..
Diisi
kode
Subkelompok
akun
(empat digit)
I
..
Diisi kode
Lokasi (em pat digit)
terdiri dari
kode kabupaten (dua
digit) dan kode provinsi (dua digit)
-
Diisi·kode Output (dua digit)
-
Diisi kode Kegiatan (empat digit)
ｾ＠
ｾ＠
(12)
Diisi jenis pembayaran:
1
2
3
(13)
Pengeluaran anggaran
4
Pengembalian Uang Mata Anggaran
5
PFK (Perhitungan Fihak Ketiga)
6
=
=
=
Pengeluaran Transito
Perhitungan Rekening Khusus
Pembetulan Pembukuan
Diisi sifat pembayaran:
1
2
3
(14)
=
=
=
I= Dana Uang Persediaan (UP)
=II Tambahan UP (TUP)
= Penggantian UP (GU)
1=
isl=
i
i
Pembayaran Langsung (LS)
16 1=
Pengesahan
1
4
Nihil
I
--'
I
Diisi Sumber Dana (SD) dan Cara Penarikan (CP) terdiri dari 2 (dua) digit SD dan 1
(satu) digit CP sesuai dengan DIPA.
(15)
Diisi nomor register (delapan digit).
(16)
Diisi kode akun (enam digit).
(17)
Diisi jumlah ·rupiah masing-masing akun.
(18)
Diisi jumlah seluruh pengeluaran.
(19)
Diisi kode Bagian Anggaran (tiga digit).
(20)
Diisi kode Unit Eselon I (dua digit).
(21)
Diisi kode lokasi (empat digit).
(22)
Diisi kode akun (enam digit).
(23)
Diisi kode satuan kerja (enam digit).
(24)
Diisi jumlah rupiah masing-masing akun.
(25)
Diisi jumlah rupiah seluruh potongan.
(26)
(28)
Diisi jumlah rupiah bersih Oumlah seluruh pengeluaran dikurangi jumlah seluruh
potongan).
Diisi nama penerima pembayaran · (bendahara pengeluaran/rekanan) disertai ·alamat
lenakao.
Diisi NPWP yang menerima pembayaran.
(29)
Diisi nomor/nama rekening bank/pos yang menerima pembayaran.
(27)
l7
(30)
Diisi Bank/Pos tempat pembayaran dicairkan.
(31)
Keperluan pembayaran sesuai dengan jenis SPM :
1. SPM-UP
" Penyediaan Uang Persediaan "
2. SPM-TUP
"Penyediaan Tambahan Uang Persediaan"
3. SPM-GUP
"Penggantian Uang Persediaan untuk keperluan
4. SPM-GUP Nihil
"Penggantian Uang Persediaan untuk keperluan
"
5. SPM-LS
a. LS ke Bendahara
1) " Pembayaran Biaya Perjalanan Din as a.n .......... dkk ( .... orang)"
2) " Pembayaran Honorarium Kegiatan ........ . a.n .. ..... . dkk ( .. .. orang)"
3) " Pembayaran Biaya ..... ... "
b. LS ke Pihak Ketiga
1) " Pembayaran Uang Muka Pekerjaan ... .. ....... , Kontrak No ... ..... T gl. ... .... ,
SPMK No .......... Tgl. .... .... , Jaminan Pelaksanaan No .. ...... Tgl. ......... "
2) " Pembayaran Tahap I Pekerjaan .. .. .. .... .. , Kontrak No ...... .. Tgl .... ... ., BAP
No ... ....... Tgl. ........ "
3) "Pembayaran Ta hap IV Pekerjaan ...... .... .. , Kontrak No ........ Tgl. .... ... ,
BAST No . .. ...... . Tgl. .... .... , BAP No . ...... . Tgl. ......... "
4) " Pembayaran Retensi Pekerjaan ......... .. . , Kontrak No . .. .. ... Tgl. ..... .. , ·
BAST No ......... . Tgl. ....... ., BAP No ........ Tgl. ......... , Jami nan
Pemeliharaan No ..... ... Tgl. ......... "
(32)
Diisi lokasi instansi penerbit SPM dan tanggal penerbitan SPM.
(33)
Diisi nama penanda tangan SPM.
(34)
Diisi NIP/NRP penanda tangan SPM .
LAMPIRANll
PERATURAN DIR(;igtJR JENDERAL PERBENOAHARAAN
NOMOR PER-. ''./ /PB/2010 TENTANG TATA CARA
PENERBITAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR DAN
SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
FORMAT SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA (SP2D)
NSS:
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
1---------------------;
Nomor SPM
Tanggal
Satker
: ............../ ............ (1)
: :.•.. - ..•.• - .•••••. (2)
: xxxxxx
A
SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
Dari
Tanggal
Nomor
Tahun Anggaran
: ••••••••••••••••••••. (4)
: ......................(5)
: .....................(6)
: ...........................(7)
............................................................. 3
Sub Kelom k Akun XXXX a
Bank/Pos
....................... (9)
Hendaklah mencairkan/memindahbukukan dari baki Rekening Nomor ...................... (10) sesual dengan
ｾ＠
............. (11) Uang sebesar IRp
1(12)
._DH-.(13)
Kepada
: (14)
: (15)
NPWP
Nomor/Nama Rekening : (16)
: (17) .
Bank/Pos
: (18)
Yaitu
............. ' ......................... (19)
Kuasa Bendahara Umum Negara
Kepala Seksi Pencairan Dana
· Kepala Seksi Bank/Giro Pos/Bendum
...................................... (20)
.......................................... (22)
NIP ................................ (21)
NIP .................................... (23)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA (SP2D)
NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
URAIAN ISIAN
Diisi nomor SPM.
Diisi tanggal SPM.
Diisi kode dan uraian satker/unit sesuai yang ada pada SPM.
Diisi Bendahara Umum Negara atau Kuasa Bendahara Umum Negara.
Diisi tanggal penerbitan SP2D.
Diisi nomor dengan susunc;ln: nomor penerbitan SP2D/kode KPPN/kode bank.
Diisi tahun anggaran.
Diisi kode dan uraian klasifikasi belanja (4 digit) sesuai yang ada pada SPM.
Diisi nama bank/pos dimana pembayaran dicairkan.
Diisi nomor rekening KPPN pada bank yang telah ditunjuk.
Diisi kode dan uraian cara bayar sesuai dengan cara bayar pada SPM.
Diisi jumlah bersih yang dibayarkan dengan angka sesuai yang ada pada SPM.
Diisi jumlah bersih yang dibayarkan dengan huruf.
Diisi nama penerima pembayaran (bendahara/rekanan) disertai alamat lengkap.
Diisi NPWP yang menerima pembayaran jika ada.
Diisi nomor dan nama rekening bank/pos yang menerima pembayaran.
Diisi nama bank/pos tempat pembayaran dicairkan.
II
Keperluan pembayaran diisi sesuai dengan "SPM tanggal. .. dan nomor...
Diisi kota tempat KPPN dan tanggal penerbitan SP2D.
Diisi nama Kepala Seksi Pencairan Dana .
Diisi NIP Kepala Seksi Pencairan Dana.
Diisi nama Kepala Seksi Bank/Giro Pos.
Diisi NIP Kepala Seksi Bank/Giro Pos.
Catatan:
Susunan preprinted number sebagai berikut:
00 001
NSS :
]°
T:
Huruf mulai dari "A"
Nomor urut mulai "0000001"
Nomor seri SP2D
-
LAMPIRAN Ill
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN
NOMOR PER/PB/2010 TENTANG TATA CARA
PENERBITAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR DAN
SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
57
KOP SURAT
Nomor
.. ..... .. .... ....... ... . 20 .. ..
Lampiran
1 (satu) lembar
Hal
Penunjukan Petugas Pengantar SPM/Pengambil
SP2D Satuan Kerja
Yth. Ke pa la KPPN ... ...... ...... .. . .. ...
Menunjuk Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Norn or PER/PB/2010
tentang Tata Cara Penerbitan Surat Perintah Membayar dan Surat Perintah Pencairan Dana,
dengan ini kami menunjuk Petugas Pengantar SPM dan Pengambil SP2D Satuan Kerja
.. ..... .. ... ... ..... ... . ......... , sebagai berikut.
NO.
NAMA
NIP
JABATAN
SPESIMEN
TANDA TANGAN
Bersama ini dilampirkan:
1. Surat penunjukan Petugas Pengantar SPM dan Pengambil SP2D;
2. Fotokopi KTP/SIM/ldentitas lainnya.
3. Foto berwarna terbaru, berukuran 4 X 6.
Kami bertanggung jawab penuh terhadap keabsahan dan keaslian SPM beserta
dokumen pendukung yang disampaikan oleh Petugas Pengantar SPM dan Pengambil SP2D
Satuan Kerja yang ditunjuk.
Demikian kami sampaikan untuk dapat dimaklumi.
Kuasa Pengguna Anggaran,
NIP
PERATURAN DIRl;KJUR JENDERAL PERBENDAHARAAN
NOMOR PER';)"/ /PB/2010 TENTANG TATA CARA
PENERBITAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR DAN
SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
FORMAT SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)
KEMENTERIAN/LEMBAGA ...... (1) ..
SURAT PERINTAH MEMBAYAR
Nomor: (2)
Kuasa Bendahara Umum Negara, Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (3) ..............................................(XXX)
Agar Melakukan Pembayaran Sejumlah RP .............................. (4)
"**DH*** (5)
Cara Bayar
:I
x
...........
Tahun Anggaran
1 ............ (6)
Dasar Pembayaran :
(8)
xxxxxx
......
Fungsi, Subfungsi, BA,
xx
Nama Satker
Kewenangan
Satker
......................................................................
(7)
xxx
xx
.................. : ..... .................... (9)
Unit Eselon I, Program
(10)
xx
xx
Kegiatan, Output, Lokasi, Sub Kelompok Akun
(11)
xxxx
xx
xxxx
xx.xx
Jenis Pembayaran
:
Sumber Dana/Cara Penarikan
Nomor Register
:XX.X ... ./.... (14)
:XXXXXXXX (15)
POTO NGAN
BA/Unit Es l/Lokasl/Akun/Satker
Akun
Jumlah uang
xxxxxx
.............. (17)
xxx.xx.xxxx.xxxxxx.xxxxxx
.............
Jumlah Potongan
Jumlah Pengeluaran
(12)
: x ................ (13)
PENGELUARAN
(16)
ｾＭﾷ＠
Sifat Pembayaran
(18)
(19) (20) (21)
(22)
(23)
Jumlah uang
.................. (24)
.................. (25)
. .................. (26)
Kepada
NPWP
Nomor/Nama
Rekening
Bank/.Pos
Uraian
..................... (27)
..................... (28)
..................... (29)
I
..................... (30)
..................... (31)
............... , ....................... (32)
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Penanda tangan SPM,
.........................................(33)
NIP/NRP ........................ (34)
II
t''
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERINTAH MEMBAYAR
NO.
URAIAN ISIAN
(1)
Diisi uraian nama kementerian negara/lembaga.
(2)
Diisi nomor SPM.
(3)
Diisi uraian KPPN Pembayar dan diikuti dengan kode KPPN.
(4)
Diisi jumlah bersih yang dibayarkan dengan angka.
(5)
Diisi jumlah bersih yang dibayarkan dengan huruf.
(6)
Diisi kode dan uraian cara bayar SPM:
=
=
=
1
2
13
ｦ-ＮｴｾＭ
Cek Bank
Giro Bank
Cek Pos
::::han
(7)
Diisi tahun anggaran.
(8)
Diisi dasar penerbitan SPM, misal: nomor UU APBN, nomor dan tanggal DIPA, nomor
PHLN untuk Bantuan LN, atau dokumen oenoeluaran lainnva.
(9)
Diisi kode satuan kerja (enam digit), jenis kewenangan (dua digit) apakah satuan kerja
merupakan:
II
KP!·
.•
i
1
Kantor Pusat
!
TP
'
KD
Kantor Daerah
DK
Dekonsentrasi
I:
!
I
I Tugas Pembantuan
UB
Urusan Bersama
dan uraian nama satuan kerja.
(10)
Diisi kode Fungsi, Subfungsi, Bagian Anggaran, Unit Eselon I, dan Program.
x x x x x x x x x x x
--
- -
I
T
ｾ＠
Dlisi kode Program (dua digit)
"
"
Diisi kode Unit Eselon I (dua digit)
Diisi kode Bagian Anggaran (tiga digit)
ｾ＠
ｾ＠
Diisi kode Subfungsi (dua digit)
ｾ＠
ｾ＠
Diisi kode Fungsi (dua digit)
ｾ＠
(11)
Diisi Kegiatan, Output, Lokasi, dan Subkelompok Akun.
x x x x x x x x x x x x x x
I
..
Diisi
kode
Subkelompok
akun
(empat digit)
I
..
Diisi kode
Lokasi (em pat digit)
terdiri dari
kode kabupaten (dua
digit) dan kode provinsi (dua digit)
-
Diisi·kode Output (dua digit)
-
Diisi kode Kegiatan (empat digit)
ｾ＠
ｾ＠
(12)
Diisi jenis pembayaran:
1
2
3
(13)
Pengeluaran anggaran
4
Pengembalian Uang Mata Anggaran
5
PFK (Perhitungan Fihak Ketiga)
6
=
=
=
Pengeluaran Transito
Perhitungan Rekening Khusus
Pembetulan Pembukuan
Diisi sifat pembayaran:
1
2
3
(14)
=
=
=
I= Dana Uang Persediaan (UP)
=II Tambahan UP (TUP)
= Penggantian UP (GU)
1=
isl=
i
i
Pembayaran Langsung (LS)
16 1=
Pengesahan
1
4
Nihil
I
--'
I
Diisi Sumber Dana (SD) dan Cara Penarikan (CP) terdiri dari 2 (dua) digit SD dan 1
(satu) digit CP sesuai dengan DIPA.
(15)
Diisi nomor register (delapan digit).
(16)
Diisi kode akun (enam digit).
(17)
Diisi jumlah ·rupiah masing-masing akun.
(18)
Diisi jumlah seluruh pengeluaran.
(19)
Diisi kode Bagian Anggaran (tiga digit).
(20)
Diisi kode Unit Eselon I (dua digit).
(21)
Diisi kode lokasi (empat digit).
(22)
Diisi kode akun (enam digit).
(23)
Diisi kode satuan kerja (enam digit).
(24)
Diisi jumlah rupiah masing-masing akun.
(25)
Diisi jumlah rupiah seluruh potongan.
(26)
(28)
Diisi jumlah rupiah bersih Oumlah seluruh pengeluaran dikurangi jumlah seluruh
potongan).
Diisi nama penerima pembayaran · (bendahara pengeluaran/rekanan) disertai ·alamat
lenakao.
Diisi NPWP yang menerima pembayaran.
(29)
Diisi nomor/nama rekening bank/pos yang menerima pembayaran.
(27)
l7
(30)
Diisi Bank/Pos tempat pembayaran dicairkan.
(31)
Keperluan pembayaran sesuai dengan jenis SPM :
1. SPM-UP
" Penyediaan Uang Persediaan "
2. SPM-TUP
"Penyediaan Tambahan Uang Persediaan"
3. SPM-GUP
"Penggantian Uang Persediaan untuk keperluan
4. SPM-GUP Nihil
"Penggantian Uang Persediaan untuk keperluan
"
5. SPM-LS
a. LS ke Bendahara
1) " Pembayaran Biaya Perjalanan Din as a.n .......... dkk ( .... orang)"
2) " Pembayaran Honorarium Kegiatan ........ . a.n .. ..... . dkk ( .. .. orang)"
3) " Pembayaran Biaya ..... ... "
b. LS ke Pihak Ketiga
1) " Pembayaran Uang Muka Pekerjaan ... .. ....... , Kontrak No ... ..... T gl. ... .... ,
SPMK No .......... Tgl. .... .... , Jaminan Pelaksanaan No .. ...... Tgl. ......... "
2) " Pembayaran Tahap I Pekerjaan .. .. .. .... .. , Kontrak No ...... .. Tgl .... ... ., BAP
No ... ....... Tgl. ........ "
3) "Pembayaran Ta hap IV Pekerjaan ...... .... .. , Kontrak No ........ Tgl. .... ... ,
BAST No . .. ...... . Tgl. .... .... , BAP No . ...... . Tgl. ......... "
4) " Pembayaran Retensi Pekerjaan ......... .. . , Kontrak No . .. .. ... Tgl. ..... .. , ·
BAST No ......... . Tgl. ....... ., BAP No ........ Tgl. ......... , Jami nan
Pemeliharaan No ..... ... Tgl. ......... "
(32)
Diisi lokasi instansi penerbit SPM dan tanggal penerbitan SPM.
(33)
Diisi nama penanda tangan SPM.
(34)
Diisi NIP/NRP penanda tangan SPM .
LAMPIRANll
PERATURAN DIR(;igtJR JENDERAL PERBENOAHARAAN
NOMOR PER-. ''./ /PB/2010 TENTANG TATA CARA
PENERBITAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR DAN
SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
FORMAT SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA (SP2D)
NSS:
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
1---------------------;
Nomor SPM
Tanggal
Satker
: ............../ ............ (1)
: :.•.. - ..•.• - .•••••. (2)
: xxxxxx
A
SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
Dari
Tanggal
Nomor
Tahun Anggaran
: ••••••••••••••••••••. (4)
: ......................(5)
: .....................(6)
: ...........................(7)
............................................................. 3
Sub Kelom k Akun XXXX a
Bank/Pos
....................... (9)
Hendaklah mencairkan/memindahbukukan dari baki Rekening Nomor ...................... (10) sesual dengan
ｾ＠
............. (11) Uang sebesar IRp
1(12)
._DH-.(13)
Kepada
: (14)
: (15)
NPWP
Nomor/Nama Rekening : (16)
: (17) .
Bank/Pos
: (18)
Yaitu
............. ' ......................... (19)
Kuasa Bendahara Umum Negara
Kepala Seksi Pencairan Dana
· Kepala Seksi Bank/Giro Pos/Bendum
...................................... (20)
.......................................... (22)
NIP ................................ (21)
NIP .................................... (23)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA (SP2D)
NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
URAIAN ISIAN
Diisi nomor SPM.
Diisi tanggal SPM.
Diisi kode dan uraian satker/unit sesuai yang ada pada SPM.
Diisi Bendahara Umum Negara atau Kuasa Bendahara Umum Negara.
Diisi tanggal penerbitan SP2D.
Diisi nomor dengan susunc;ln: nomor penerbitan SP2D/kode KPPN/kode bank.
Diisi tahun anggaran.
Diisi kode dan uraian klasifikasi belanja (4 digit) sesuai yang ada pada SPM.
Diisi nama bank/pos dimana pembayaran dicairkan.
Diisi nomor rekening KPPN pada bank yang telah ditunjuk.
Diisi kode dan uraian cara bayar sesuai dengan cara bayar pada SPM.
Diisi jumlah bersih yang dibayarkan dengan angka sesuai yang ada pada SPM.
Diisi jumlah bersih yang dibayarkan dengan huruf.
Diisi nama penerima pembayaran (bendahara/rekanan) disertai alamat lengkap.
Diisi NPWP yang menerima pembayaran jika ada.
Diisi nomor dan nama rekening bank/pos yang menerima pembayaran.
Diisi nama bank/pos tempat pembayaran dicairkan.
II
Keperluan pembayaran diisi sesuai dengan "SPM tanggal. .. dan nomor...
Diisi kota tempat KPPN dan tanggal penerbitan SP2D.
Diisi nama Kepala Seksi Pencairan Dana .
Diisi NIP Kepala Seksi Pencairan Dana.
Diisi nama Kepala Seksi Bank/Giro Pos.
Diisi NIP Kepala Seksi Bank/Giro Pos.
Catatan:
Susunan preprinted number sebagai berikut:
00 001
NSS :
]°
T:
Huruf mulai dari "A"
Nomor urut mulai "0000001"
Nomor seri SP2D
-
LAMPIRAN Ill
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN
NOMOR PER/PB/2010 TENTANG TATA CARA
PENERBITAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR DAN
SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
57
KOP SURAT
Nomor
.. ..... .. .... ....... ... . 20 .. ..
Lampiran
1 (satu) lembar
Hal
Penunjukan Petugas Pengantar SPM/Pengambil
SP2D Satuan Kerja
Yth. Ke pa la KPPN ... ...... ...... .. . .. ...
Menunjuk Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Norn or PER/PB/2010
tentang Tata Cara Penerbitan Surat Perintah Membayar dan Surat Perintah Pencairan Dana,
dengan ini kami menunjuk Petugas Pengantar SPM dan Pengambil SP2D Satuan Kerja
.. ..... .. ... ... ..... ... . ......... , sebagai berikut.
NO.
NAMA
NIP
JABATAN
SPESIMEN
TANDA TANGAN
Bersama ini dilampirkan:
1. Surat penunjukan Petugas Pengantar SPM dan Pengambil SP2D;
2. Fotokopi KTP/SIM/ldentitas lainnya.
3. Foto berwarna terbaru, berukuran 4 X 6.
Kami bertanggung jawab penuh terhadap keabsahan dan keaslian SPM beserta
dokumen pendukung yang disampaikan oleh Petugas Pengantar SPM dan Pengambil SP2D
Satuan Kerja yang ditunjuk.
Demikian kami sampaikan untuk dapat dimaklumi.
Kuasa Pengguna Anggaran,
NIP