Juknis dan Lampiran SPJ BOS 2016 LAMPIRAN BOS K-7

LAMPIRAN FORMULIR BOS.K-7

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

:

Jabatan

:

Alamat

:

Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka
mendukung operasional madrasah dan tidak untuk keperluan pribadi
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai
berikut :

No
1
2
3
4

Waktu
Triwulan I
Triwulan II
Triwulan III
Triwulan IV
Jumlah

Penerimaan

Penggunaan

3. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan
yang

sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau

dituntut ganti rugi dan/atau lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang -undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

dan bermaterai

cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pamekasan, …….
Kepala MI. Amalus Sholeh

MOH. IFROT, S.Pd.I