Lampiran lampiran SPJ BOS 2016

KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO

Jl. Ir. H. Juanda No. 27. Telp. 461330 Fax. 481053
KotakPos 121 Ponorogo 63418
Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal

: Kd.15.02/2/PP.00/
/2016
Ponorogo, 7 Maret 2016
:: Penting
: Pembinaan Administrasi Data BOS Triwulan I Tahun 2016
Kepada
Yth. 1. Kepala Madrasah Ibtidaiyah Swasta
2. Kepala Madrasah Tsanawiyah Swasta
3. Kepala Madrasah Aliyah Swasta
di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo
Dalam rangka pencairan BOS Triwulan 1 Tahun 2016 Madrasah

dilingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo, bersama ini
kami mohon kepada Kepala Madrasah Swasta untuk menugaskan Bendahara
BOS pada lembaga saudara untuk hadir pada :
Hari
: Selasa dan Rabu
Tanggal
: 15 dan 16 Maret 2016
Waktu
: Pukul 08.00 WIB
Tempat
: Aula Atas Kantor Kementerian Agama Kab Ponorogo.
Acara
: Pembinaan Administrasi Data BOS
Jadwal Peserta : Terlampir ( Peserta Membawa surat tugas masing masing)
Mohon segala lampiran yang terkait pencairan BOS yang telah tershare
pada blok PENDMA Kab. Ponorogo Segera diunduh dan dikerjakan
dikumpulkan pada saat acara.
Demi lancarnya kegiatan mohon hadir tepat waktu dan tidak
diwakilkan. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

a.n. Kepala
Kepala Seksi Pendidikan Madrasah

Drs. H. SISWO WIDODO, MM
NIP. 196409191992031002

Tembusan disampaikan kepada Yth.:

Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Ponorogo (sebagai laporan)

DAFTAR BENDAHARA PESERTA PEMBINAAN ADMINISTRASI DATA BOS TRIWULAN
1 TAHUN 2016
Selasa, 15 Maret 2016
No
1
2
3
4
5
6

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46

47

NSM

NAMA LEMBAGA

ALAMAT

111235020001

MIS Maarif Darul Ulum

Jl. Masjid Al Hasan, Dkh. Ngrambang

111235020002

MIS Maarif Al-Islamiyah Selorejo

Jl. Syuhada' No. 273

111235020003

MIS Maarif Bareng

Jl. Tunggal Asri No. 175

111235020004

MIS Maarif Cekok

Jl. Sunan Kalijaga 186

111235020005

MIS Maarif Gupolo

Jl. KH. Abdul Hadi No.65

111235020006

MIS Maarif Kadipaten

Jl. Pemanahan No.120

111235020007

MIS Maarif Patihan Wetan

Jl. Parang Menang IV No. 18

111235020008

MIS Maarif Polorejo

Jl. Kantil No. 64

111235020009

MIS Maarif Syuhada'

Jl. Syuhada' No. 68B

111235020010

MIS Muhammadiyah 3 Ngunut

Jl. Syuhada' No. 35

111235020011

MIS Islamiyah Tanjungrejo

Jl. Masjid No. 1

111235020012

MIS Sabilil Muttaqin

Jl. Pendowo No.7

111235020013

MIS Sabilul Huda

Jl. Brawijaya No. 39

111235020014

MIS Al-Basyariyah

Jl. Serut Sewu No. 2

111235020015

MIS Muhammadiyah 12 Ngampel

Dsn. Doyong

111235020016

MIS Maarif Sabilul Muttaqin

Jl. Hasanuddin No. 20

111235020017

MIS Hidayatul Mubtadiin

Dsn. Pakis

111235020018

MIS Miftahul Huda

Dkh. Krajan

111235020019

MIS Tarbiyatul Athfal Bulu Lor

Dsn. Ngipik

111235020020

MIS Tarbiyatul Athfal Pulosari

Jl. Balai Desa

111235020021

MIS Maarif Ngrupit

Jl. Gambiranom No. 23

111235020022

MIS Maarif Panjeng

Jl. Pahlawan No. 20 B

111235020023

MIS Maarif Setono

Jl. Raden Katong No. 01

111235020024

MIS Maarif Singosaren

Jl. Singajaya No. 2

111235020025

MIS Muhammadiyah 6 Nglegok

Jl. Sido Mukti No. 58 A

111235020026

MIS Muhammadiyah 10 Yanggong

Dkh. Yanggong

111235020027

MIS Muhammadiyah 1 Simo

Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 2 Simo

111235020028

MIS Muhammadiyah 2 Plalangan

Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 58

111235020029

MIS Muhammadiyah 5 Wonoasri

Dsn. Wonoasri

111235020030

MIS Al-Jihad

Jl. Kalimantan No. 18A

111235020031

MIS Maarif Mojorejo

Jl. Masjid No. 2

111235020032

MIS Muhammadiyah 4 Jetis

Dkh. Tempel

111235020033

MIS Tarbiyatul Islam Coper

Jl. Durian No. 31B

111235020034

MIS Darul Fikri

Dsn. Bringin

111235020035

MIS Miftahul Jannah

Dsn. Sukosari

111235020036

MIS Miftahurrohman

Jl. Sumbawa No. 28

111235020037

MIS Al Munawwaroh

Jl. Werkudoro No. 03

111235020038

MIS Maarif Gandu

Jl. Sedap Malam No.17

111235020039

MIS Al-Falah

Jl. Ngrayun-Mrayan No. 19

111235020040

MIS Al-Ihsan

Jl. D.I Panjaitan No. 39

111235020041

MIS Terpadu Bina Putera Cendikia

Jl. Merapi No. 11A

111235020042

MIS Maarif Mayak

Jl. Sekar Harum Gg. I No. 2

111235020043

MIS Maarif Surodikraman

Jl. Jend. Ahmad Yani No. 134

111235020044

MIS Maarif Dungus

Dsn. Dungus

111235020045

MIS Maarif 1 Munggung

Dsn. Tosari

111235020046

MIS Maarif 2 Munggung

Jl. Jend. Sudirman

111235020047

MIS Maarif Serag

Jl. Kapuas No. 14

48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75

111235020048

MIS Muhammadiyah 7 Sidoharjo

Jl. Raya Pulung-Ponorogo

111235020049

MIS Nurul Hasan

Jl. Jend. Sudirman No. 1

111235020050

MIS Al-Islamiyah

Jl. Majapahit No. 05

111235020051

MIS Maarif Kemuning

Jl. Soekarno-Hatta No. 71

111235020052

MIS Maarif Nglewan

Jl. Rajawali No. 168

111235020053

MIS Mu'awanah

Jl. Raya Sampung

111235020054

MIS Sunan Kalijogo

Jl. KH. Bukhori No. 42

111235020055

MIS Nurul Huda

Jl. Madukoro No. 11

111235020056

MIS Maarif Bahrul Ulum

Jl. Sunan Bonang No. 20

111235020057

MIS Maarif Mangunsuman 1

Jl. Kawung No. 136

111235020058

MIS Maarif Mangunsuman 2

Jl. Budi Utomo No. 158

111235020059

MIS Maarif Patihan Kidul

Jl. Godang No. 24

111235020060

MIS Mamba'ul Huda Ngabar

Jl. Sunan Kali Jaga No. 9

111235020061

MIS Muhammadiyah 13 Pijeran

Jl. Nakula No. 4

111235020062

MIS Muhammadiyah 9 Beton 1

Jl. Nakulo No. 77

111235020063

MIS Muhammadiyah 14 Beton 2

Jl. Wibisono No. 3C

111235020064

MI Muhammadiyah 11 Secinde

Jl. Budi Utomo No. 98A

111235020065

MIS Kanzul Huda

Jl. Raden Patah No. 4

111235020066

MIS Miftahussalam

Jl. Kutu No. 30

111235020067

MIS Nabatul Huda

Dkh. Gembes

111235020068

MIS Subulul Huda

Dkh. Ngapak

111235020069

MIS Maarif Lengkong

Jl. Basyariyah No. 4

111235020070

MIS Mu'allafah

Dsn. Klaten

111235020071

MIS PSM Sidorejo

Dsn. Janglengan

111235020072

MIS PSM Walikukun

Dkh. Walikukun

111235020073

MIS Maarif Al-Faqih

Jl. Sadewo No. 3 Nambang

111235020074

MIS Darul Khair

Dkh. Bajang

111235020075

MIS PAS Baitul Qur'an

Jl. Jakarta No. 16

76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

111235020076

MIS NU Abu Bakar

Jl. Kongsodewo No. 4 Komplek Masjid Abu
Bakar

111235020077

MIS Muhammadiyah Ponorogo

Jl. Stadion Timur No. 20

111235020078

MIS Al-Hikmah

Dkh. Krajan

111235020079

MIS Maarif Al-Ishlah

Jl. Raya Bungkal-Ngrayun Km. 1

111235020080

MIS Uyun Al-Hikam

Prajegan-Sukorejo-Ponorogo

111235020081

MIS Terpadu Al Madinah

Dsn Sumber Agung Balong Ponorogo

111235020082

MIS Ruhul Amin

Dkh Brenggolo Temon Sawoo Ponorogo

111235020083

MIS Al Ihsan

Dkh Patran Sambilawang Bungkal Ponorogo

111235020084

MIS Al Kautsar

Jl. Lawu Gg IV Nologaten Ponorogo

131235020001

MA Al-Iman

Jl. Perniagaan No.15

131235020002

MA Darul Istiqomah

Jl. Serut Sewu No.02

131235020003

MA Ma'arif Balong

Jl. Diponegoro No.05

131235020004

MA Al-Ihsan

Sambilawang Bungkal

131235020005

MA Al- Ishlah

Jl. Raya Ngrayun Km.1

131235020006

MA Muhammadiyah 7

Jl. Puntodewo No.11 Bungkal

131235020007

MA Al-Hidayah

Jl. Pesantren Menang Jambon

131235020008

MA Sendang Drajat

Jl. Puntodewo - Jambon

131235020009

MA Ma'arif Klego

Jl. Halim Perdana Kusuma No.38

131235020010

MA Muhammadiyah 2

Yanggong Rt 04 Rw 01

131235020011

MA Sedah

Jl. Raya Ngebel No.159

131235020012

MA YPI Mambaul Ulum

Jl. Raya Ngebel

131235020013

MA YPIP Panjeng

Jl. Pahlawan No 16

131235020014

MA Al-Mawaddah

Jl. Mangga Ds. Coper

131235020015

MA Dipokerti

Jl. Manggis No.24

131235020016

MA Muhammadiyah 3

Jl. S. Sukowati No.180

131235020017

MA Ronggowarsito

Jl. Kyai Ageng Mohbesaki

102
103
104
105
106
107
108
109

131235020018

MA Ahmad Dahlan

Jl. Sumbawa No.28

131235020019

MA Darul Fikri

Bringin

131235020020

MA Ma'arif Al-Mukarrom

Jl. Raden Fatah No.11Somoroto

131235020021

MA Al-Islam Joresan

Jl. Madura

131235020022

MA Nurul Mujtahidin

Jl. Pahlawan Suntari No.31

131235020023

MA Sulamul Huda

Jl. Masjid No.1 Siwalan

131235020024

MA SAKTI

Jl. Karang Asri 27Nglingi Ngebel

131235020025

MA Ma'arif Al-Falah

Jl. Ngrayun Mrayan

Rabu, 16 Maret 2016
No

NSM

NAMA LEMBAGA

ALAMAT

1

121235020001

MTsS Al-Iman

Jl. Raya Ponorogo-Madiun

2

121235020002

MTsS An-Nuur Trisono

Dkh. Tampo II

3

121235020003

MTsS Ma'arif Sukosari

Jl. Raya Danyang No. 66

4

121235020004

MTsS Sabilul Huda

Jl. Brawijaya No. 39

5

121235020005

MTsS Wahid Hasyim

Jl. Pendowo No. 07

6

121235020006

MTsS Darul Istiqomah

Jl. Serut Sewu No. 02

7

121235020007

MTsS Ma'arif Balong

Jl. Jenderal Sudirman No. 01

8

121235020008

MTsS Miftahul Ulum

Jl. Tasik Madu Ngraket

9

121235020009

MTsS Al-Ihsan

Dkh. Patran RT. 02 RW. 02

10

121235020010

MTsS Ma'arif Al-Ishlah

Jl. Kapuas

11

121235020011

MTsS Muhammadiyah 7

Jl. Puntodewo No. 11

12

121235020012

MTsS PGRI Bungkal

Jl. Kapuas No. 42

13

121235020013

MTsS Ma'arif Klego

Jl. Halim Perdana Kusuma No. 38 Dsn. Klego

14

121235020014

MTsS Muhammadiyah 2

Jl. Raya Jenangan No. 68

15

121235020015

MTsS Muhammadiyah 3

Dsn. Yanggong RT.04 / RW.01

16

121235020016

MTsS Sedah

Jl. Raya Ngebel No. 159

17

121235020017

MTsS YPI Mambaul Ulum

Jl. Raya Ngebel No. 45

18

121235020018

MTsS YPI P. Panjeng

Jl. Pahlawan No. 16

19

121235020019

MTsS Al-Mawaddah

Jl. Mangga Coper

20

121235020020

MTsS Dipokerti

Jl. Manggis No. 24

21

121235020021

MTsS Muhammadiyah 4

Jl. S. Sukowati No. 180

22

121235020022

MTsS Tegalsari

Jl. Kyai Ageng Muhammad Besari No. 1

23

121235020023

MTsS Ahmad Dahlan

Jl. Sumbawa No. 28

24

121235020024

MTsS Al-Mukarrom

Jl. Raden Fatah No. 11

25

121235020025

MTsS Darul Fikri

Jl. Mawar

26

121235020026

MTsS Al-Islam

Jl. Madura

27

121235020027

MTsS Al-Munawaroh

Jl. Werkudara No. 03

28

121235020028

MTsS Nurul Mujtahidin

Jl. Dahlawan Suntari No. 31

29

121235020029

MTsS Sulamul Huda

Jl. Masjid No. 1

30

121235020030

MTsS Bahrul Ulum

Jl. Karang Asri No. 25, Dsn. Nglingi

31

121235020031

MTsS Ma'arif Al-Hikmah

Dsn. Patuk

32

121235020032

MTsS Minhajul Muna

Jl. Masjid Darul Istiqomah, Dsn. Dopo

33

121235020033

MTsS PGRI Selur

Jl. Jend. Sudirman No. 17

34

121235020034

MTsS Darul Arifin

Jl. Nyai Ageng Serang No. 14

35

121235020035

MTsS Darul Huda

Jl. Ir. H. Juanda Gg. VI No. 38 Mayak

36

121235020036

MTsS Muhammadiyah 1

Jl. Stadion Timur No. 20

37

121235020037

MTsS Nurul Qur'an

Jl. Ahmad Yani Gg. 2 No. 8-B

38

121235020038

MTsS Ma'arif 1 Ponorogo

Jl. Soekarno Hatta Gg. VI No. 24

39

121235020039

MTsS Putri Ma'arif

Jl. Sultan Agung No. 81

40

121235020040

MTsS Hudatul Muna

Jl. Yos Sudarso No. 2-B

41

121235020041

MTsS YP KH. Syamsuddin

Jl. Lawu IV No. 04-06

42

121235020042

MTsS Ma'arif Munggung

Dkh. Tosari

43

121235020043

MTsS Muhammadiyah 5

Jl. Raya Pulung-Ponorogo

44

121235020044

MTsS Arjowinangun

Jl. Majapahit No. 2-A

45

121235020045

MTsS PGRI Gajah

Jl. Cendana

46

121235020046

MTsS Al-Azhar

Jl. Raya Carangrejo-Sampung

47

121235020047

MTsS Al-Imam

Jl. Raya Ponorogo-Trenggalek

48

121235020049

MTsS Daar Al-Hikmah

Jl. Bayangkaki No. 2

49

121235020050

MTsS Muhammadiyah 10

Jl. Melati No. 68

50

121235020051

MTsS Muhammadiyah 6

Jl. Moyorono No. 25

51

121235020052

MTsS Walisongo Putra

Jl. Sunan Kalijaga

52

121235020053

MTsS Walisongo Putri

Jl. Sunan Kalijaga

53

121235020054

MTsS Al-Hasanah

Jl. Raya Ponorogo-Pacitan

54

121235020055

MTsS Al-Istiqomah

Jl. Raya Mrayan No.17

55

121235020056

MTsS Arrisalah

Gundik

56

121235020057

MTsS Darul Fattah

Jl. R. Fattah No. 14, Dsn. Terpatih

57

121235020058

MTsS Diponegoro

Jl. Raden Patah No. 01

58

121235020059

MTsS Miftahussalam

Jl. Soborejo, RT/RW. 01/02

59

121235020060

MTsS As-Salam

Jl. Suru Sooko No. 01

60

121235020061

MTsS Ma'arif Al-Bajuri

Jl. Klaten 36A Gegeran

61

121235020062

MTsS Al-Basyariyah

Jl. Basyariyah No. 04

62

121235020063

MTsS Darul Falah

Jl. Mangga No. 5, Dsn. Sumberejo

63

121235020064

MTsS Ma'arif Al-Falah

Jln. Raya Mrayan-Ngrayun

64

121235020065

MTsS Sendang Drajat

Jl. Puntodewo No. 07

65

121235020066

MTsS Ma'arif "Al-Barokah"

Jl. Raya Sendang

66

121235020067

MTsS Al-Kautsar

Dkh. Jambu Kunto, RT.01 RW.16

67

121235020068

MTsS Riyaadlul Jannah

Jl. Ngrenak Raya No. 04

68

121235020069

MTsS Al-Madani

Jl. Madukoro No. 14

69

121235020070

MTsS Terpadu Bina Putra Cendikia

Jl. Merapi No. 32

70

121235020071

MTsS Ma'arif Mamba'ul Huda Sendang
Terpadu

Jl. Achmad Hasyim

71

121235020072

MTs An-Najiyyah

Sukorejo

72

121235020073

MTsS Al Akbar

Dsn Genuk Senepo Slahung

73

121235020074

MTsS Maarif NU Tanjungsari

Jl. Umar Shodiq 78 Tanjungsari Jenangan

74

121235020075

MTsS Al Khair

Jl. Bajang Jimbe Jenangan

75

121235020076

MTsS Al Kholily Maunah Sari

Jl. Al Kholily Tulung Sampung

76

121235020077

MTsS Darul Muttaqin

Jl. Parang Menang Patihan Wetan

77

121235020078

MTsS Darul Muna

Jl. Yos Sudarso Brotonegaran Ponorogo

78

131235020026

MA Daru Arifin

Jl. Nyai Ageng Serang 14

79

131235020027

MA Darul Huda

Jl. Ir. H. Juanda VI No. 38 Mayak

80

131235020028

MA Hudatul Muna 1

Jl. Yos Sudarso 10-B

81

131235020029

MA Muhammadiyah 1

Jl. Batoro Katong No.6-C

82

131235020030

MA Putra Ma'arif

Jl. Gabah Sinawur No.9-A

83

131235020031

MA Putri Ma'arif

Jl. Sultan Agung No.81

84

131235020032

MA Terpadu Hudatul Muna 2

Jl. Yos Sudarso 2-B

85

131235020033

MA YP KH Syamsuddin

Jl. Lawu IV No.04-06

86

131235020034

MA Muhammadiyah 5

Jl. Raya Pulung

87

131235020035

MA Arjowinangun

Jl. Majapahit No.2-A

88

131235020036

MA. AL - AZHAR

Jl. Mangga II Carangrejo

89

131235020037

MA Al-Falah

Jl. Raya Pasar Grogol No.63

90

131235020038

MA. Muhammadiyah 4

Jl. Nojorono No. 25

91

131235020039

MA Wali Songo Putra

Jl. Sunan Kali Jogo

92

131235020040

MA Walisongo Putri

Jl. Sunan Kalijaga

93

131235020041

MA Al-Hasanah

Jl. Raya Ponorogo Pacitan

94

131235020042

MA Ar-Risalah

Pondok Modern Arrisalah

95

131235020043

MA Miftahussalam

Soborejo 01/02

96

131235020044

MA Darul Falah

Jl. Mangga No. 5 Sumberejo

97

131235020045

MA PGRI Gajah

Jl. Cendana

98

131235020046

MA Al Hikmah

Dsn. Patuk

99

131235020047

MA Miftahul Ulum

Jl. Tasik Madu

100

131235020048

MA Riyaadlul Jannah

Jl. Ngrenak Raya No. 04

101

131235020049

MA Diponegoro

Jl. Raden Patah

102

131235020050

MAS Ma'arif Hasan Munadi

Jl. Wiroto 1

103

131235020051

MAS "Entrepreneur" Nurul Qolbi

Jl. Ponorogo - Magetan Polorejo Babadan

104

131235020052

MAS Al Imam

Jl. Ponorogo -Trenggalek Km 22 Prayungan Sawoo
Ponorogo

105

131235020053

MAS Ma'arif Mambaul Huda Sendang
Terpadu

Jl. Achmad Hasyim Ds Sendang Kec Jambon

106

131235020054

MAS Terpadu Joyonegoro

Jl. MT Haryono No 12A Caluk Slahung

107

131235020055

MAS Darul Hikmah Temon

Jl. Bayangkaki No 2 Temon Sawoo

108

131235020056

MAS Al Akbar

Dsn Genuk Senepo Slahung

109

131235020057

MAS Al Kholily Maunah Sari

Jl. Al Kholily Tulung Sampung

110

131235020058

MAS Minhajul Muna

Jl. Masjid Darul Istiqomah Ngrayun

DAFTAR ISI LAPORAN

1. Cover
MI
: Warna Hijau
MTs : Warna Biru
MA : Warna Merah

2. SK PPK ( unduh pada blok Penma)
3. RKAM
4. Surat Perjanjian Kerjasama (Rangkap dua dengan jumlah hal surat perjanjian sebanyak 7
halaman/lembar)
5. Kuitansi / Bukti Penerimaan
6. SPTJM
7. Surat Pernyataan Penyimpanan Dokumen
8. Surat Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan
9. Fc Formulir BOS 02A/02B/02C
10. Fc Lampiran BOS 02A/02B/02C
11. Fc Formulir BOS 03
12. Fc Formulir BOS 04
13. Fc Buku Tabungan
CATATAN : Semua Berkas Disusun sesuai urutan dan disetor dengan snal plastik
MI
: Snal Warna Hijau
MTs
: Snal Warna Biru
MA
: Snal Warna Merah

KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN
PONOROGO
Jl. Ir. H. Juanda No. 27. Telp. 461330 Fax. 481053
Kotak Pos 121 Ponorogo 63418

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

NOMOR : Kd.15.2/2/PP.00/376/2016
NOMOR : ................(di isi nomor madrasah)
TENTANG
PEMBERIAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
ANTARA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO
DENGAN
MADRASAH .................................................................
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Lima bulan Januari tahun Dua Ribu Enam Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1.

Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: Drs H. Siswo Widodo, MM
: 19640919 199203 1 002
: Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan Kuasa Pengguna
Anggaran No Kd.15.02/1/Ku.01.2/42/2016 tanggal 4 Januari 2016
: Jln Ir Juanda Nomor 27 Ponorogo

Yang bertindak untuk dan atas nama Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo dan
untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2.

Nama
Jabatan

Alamat

: .......................................
: Kepala Madrasah ..............................................
berdasarkan Surat Ketua Yayasan / Organisasi Penyelenggara Pendidikan
yang berbadan hukum No ..........................................
tanggal ..................................................
: ..........................................................................................................

Yang bertindak untuk dan atas nama Madrasah ..................................... dan untuk
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, dan
masing-masing disebut PIHAK. PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu bahwa
berdasarkan:
1. Undang -undang No. 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 No. 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No. 4286);
2. Undang -undang No. 19 Tahun 2003 tentang Badan Usaha Milik Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 No. 70, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
No. 4297);
3. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4301); Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 No. 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No.
4355);

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.

Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah
Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4496);
Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik
Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 20, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4609);
Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan
Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4741);
Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2008 tentang Wajib Belajar (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4863);
Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 91, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4864);
Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan
Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 23, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5105) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2010 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5157);Undang
-undang No. 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara(Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 No. 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No. 4355);
Peraturan Pemeritah No. 45 Tahun 2013 tentang Tatacara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara;
Peraturan Menteri Keuangan No.168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga;

15. Akte Pendirian Madrasah .....................................................beserta perubahannya;
16. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor 02 Tahun 2016 tanggal 4 Januari 2016
Tentang Penetapan Penerima Dana Bantuan Operasional Sekolah;
17. DIPA Satker Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2016 Nomor :
SP DIPA- 025.04.2.299161/2016 tanggal 7 Desember 2015.
PARA PIHAK menyatakan bahwa :
1.

PIHAK PERTAMA memberikan Dana Bantuan Operasional Sekolah kepada PIHAK
KEDUA untuk melaksanakan program wajib belajar pendidikan dasar 9 (sembilan) tahun

2.
3.

sebagaimana diatur dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah
Madrasah Ibtidaiyah, Madrasah Tsanawiyah dan Madrasah Aliyah Tahun 2016;
PIHAK KEDUA menerima tugas yang diberikan PIHAK PERTAMA sebagaimana
dimaksud butir 1 di atas ;
PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk menandatangani Surat Perjanjian ini dengan
ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum dalam pasal pasal tersebut di bawah ini.
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud dibuatnya perjanjian ini adalah untuk mengatur pelaksanaan penyaluran Dana
Bantuan Operasional Sekolah yang dananya berasal dari DIPA Satker Kementerian Agama
Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2016.
(2) Tujuan dibuatnya perjanjian ini adalah agar pelaksanaan penyaluran Dana Bantuan
Operasional Sekolah dilakukan secara lebih efektif, efisien dan akuntabel.
Pasal 2
NILAI BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
(1) Nilai Bantuan Operasional Sekolah yang dituangkan dalam perjanjian ini adalah sebesar sisa
dana Bantuan Operasional Sekolah yang belum disalurkan kepada Madrasah ............ yaitu
sebesar Rp............ (….dengan huruf…..).
(2) Nilai bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dituangkan dalam daftar perhitungan
sebagaimana lampiran perjanjian ini yang merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian
yang tidak dapat dipisahkan dengan perjanjian ini.
Pasal 3
PEMBEBANAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
Penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah dibebankan pada DIPA Satker Tahun Anggaran
2016 dengan kode pembebanan 521219.

Pasal 4
TATA CARA PENYALURAN
(1) Penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah dilakukan dengan pengajuan Surat Perintah
Membayar kepada KPPN Madiun oleh PIHAK PERTAMA untuk selanjutnya diterbitkan
Surat Perintah Pencairan Dana yang ditujukan langsung kepada Rekening PIHAK KEDUA
melalui Bank Mandiri Rekening No. ......... atas nama ..........
(2) Pencairan pembayaran dilakukan sekaligus setelah PIHAK KEDUA mengajukan Rencana
Kegiatan dan Anggaran Madrasah kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri:
1. Rencana pengeluaran dana bantuan operasional yang akan dicairkan secara sekaligus;
2. Perjanjian kerja sama yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan;
3. Kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan;

4. Surat Pernyataan Tanggung jawab Mutlak (SPTJM).
(3) PIHAK PERTAMA memproses tagihan dan menerbitkan Surat Perintah Membayar
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah diterima
tagihan dari PIHAK KEDUA secara benar dan lengkap.
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA meliputi :
a. PIHAK PERTAMA berhak melakukan monitoring penggunaan Dana Bantuan
Operasional Sekolah yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
b. PIHAK PERTAMA berhak meminta laporan secara periodik mengenai pelaksanaan
layanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;
c. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyalurkan Dana Bantuan Operasional Sekolah
kepada PIHAK KEDUA setelah dipenuhi syarat syarat penyaluran dana bantuan; dan
(2) Hak dan berkewajiban PIHAK KEDUA meliputi :
a. PIHAK KEDUA berhak untuk menerima Dana Bantuan Operasional Sekolah
sebagaimana ditetapkan dalam Pasal 2 dalam hal telah menyampaikan syarta-syarat
penyaluran dana bantuan kepada PIHAK PERTAMA;
b. PIHAK KEDUA berkewajiban menggunakan Dana Bantuan Operasional Sekolah sesuai
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah Madrasah Ibtidaiyah dan
Madrasah Tsanawiyah;
c. PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan Dana Bantuan Operasional
Sekolah secara periodik kepada PIHAK PERTAMA;
d. PIHAK KEDUA berkewajiban menyetorkan ke Kas Negara sisa dana Bantuan
Operasional Sekolah yang tidak digunakan sampai dengan akhir tahun anggaran 2015
paling lambat tanggal 31 Desember 2015; dan
e. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan
untuk pengawasan/pemeriksaan yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 6
PERNYATAAN KESANGGUPAN
Dengan menandatangani perjanjian ini, PIHAK KEDUA menyatakan kesanggupan untuk:
1.
2.

Menggunakan Bantuan Operasional Sekolah sesuai dengan Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah;
Menyetorkan ke Kas Negara sisa dana Bantuan Operasional Sekolah yang tidak digunakan
sampai dengan akhir tahun anggaran 2016 paling lambat tanggal 31 Desember 2016.
Pasal 7
SANKSI

Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melaksanakan sebagian atau seluruhnya isi perjanjian ini,
PIHAK PERTAMA akan mengenakan Sanksi berupa sanksi administratif sampai dengan sanksi
penghentian penyaluran dana Bantuan Operasional Sekolah pada tahun berikutnya termasuk
melaporkan kepada pihak yang berwajib apabila ditemukan unsur tindak pidana.
Pasal 8
LAPORAN BERKALA PENGGUNAAN DANA
PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah
setiap bulan kepada PIHAK PERTAMA
Pasal 9
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN AKHIR TAHUN
PIHAK KEDUA pada akhir tahun anggaran berkewajiban menyampaikan laporan
pertanggungjawaban penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah Tahun Anggaran 2016
kepada PIHAK PERTAMA paling lambat pada tanggal 8 Januari 2017.
Pasal 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJASAMA
(1) Perjanjian ini berakhir sesuai dengan masa jangka waktu pelaksanan perjanjian sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 8 Surat Perjanjian ini.
(2) Surat Perjanjian dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum jangka waktu Perjanjian
berakhir atas terjadinya salah satu kondisi antara lain:
a. Ada ketentuan perundang-undangan dan/atau kebijakan Pemerintah yang tidak
memungkinkan berlangsungnya Surat Perjanjian ini; dan
b. Salah satu Pihak mengakhiri Surat Perjanjian ini karena adanya Peristiwa Wanprestasi
terhadap ketentuan Hak dan Kewajiban sebagaimana diatur pada Pasal 6 Surat Perjanjian
ini.

(3) PIHAK yang berkehendak untuk mengakhiri Surat Perjanjian ini sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) b. dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Harus memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya dalam waktu 30 (tiga
puluh) hari kalender sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki;
b. Tidak menghapuskan hak, kewajiban dan tanggung jawab masing-masing pihak yang
masih harus dilakukan dan/atau diselesaikan terhadap pihak lainnya berdasarkan
ketentuan-ketentuan dalam Surat Perjanjian ini;
c. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk mengenyampingkan ketentuan Pasal 1266 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata, sehingga pengakhiran Surat Perjanjian dengan alasan
sebagaimana diatur dalam Surat Perjanjian ini secara sah cukup dilakukan dengan
pemberitahuan tertulis dari masing-masing pihak dan tidak memerlukan penetapan atau
putusan Pengadilan; dan
d. Pihak yang akan mengakhiri surat perjanjian setelah terlebih dahulu melaporkan kepada
Menteri Keuangan selaku wakil pemerintah yang memberikan penugasan.

Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Para Pihak berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai
semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan Surat perjanjian ini atau
interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini. Penyelesaian secara damai
dapat dilakukan melalui musyawarah secara langsung antara PARA PIHAK atau melalui
perantaraan pihak ketiga yang disepakati oleh Para Pihak dalam bentuk mediasi.
(2) Apabila penyelesaian perselisihan tidak dapat dilakukan oleh PARA PIHAK secara
musyawarah, PARA PIHAK menetapkan Pengadilan Negeri Ponorogo sebagai tempat
penyelesaian perselisihan.
Pasal 12
PENUTUP
(1) PARA PIHAK menyatakan telah menyetujui untuk melaksanakan perjanjian ini sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Perjanjian ini terdiri dari 7 (tujuh) halaman yang merupakan satu kesatuan dan menjadi
bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan Perjanjian ini yang dibubuhi paraf pada setiap
halaman kecuali pada halaman terakhir dan halaman lampiran yang ditandatangani oleh
PARA PIHAK.

(3) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) terdiri dari 2 (dua) asli bermaterai cukup untuk
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
(4) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan memiliki daya laku surut sejak tanggal
4 Januari 2016.

Untuk dan atas nama
Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Jawa Timur /Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Ponorogo
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

Ditetapkan di
: Ponorogo
Tanggal
: 25 Februari 2016
Untuk dan atas nama
Madrasah ..................................

KEPALA MADRASAH,
Materai 6.000

Drs. H. SISWO WIDODO, MM
NIP. 19640919 199203 1 002

..............................................

KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN
PONOROGO
Jl. Ir. H. Juanda No. 27. Telp. 461330 Fax. 481053
Kotak Pos 121 Ponorogo 63418

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
NOMOR : Kd.15.2/2/PP.00/376/2016
NOMOR : ................(di isi nomor madrasah)
TENTANG
PEMBERIAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
ANTARA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO
DENGAN
MADRASAH .................................................................
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Lima bulan Januari tahun Dua Ribu Enam Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
3.

Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: Drs H. Siswo Widodo, MM
: 19640919 199203 1 002
: Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan Kuasa Pengguna
Anggaran No Kd.15.02/1/Ku.01.2/42/2016 tanggal 4 Januari 2016
: Jln Ir Juanda Nomor 27 Ponorogo

Yang bertindak untuk dan atas nama Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo dan
untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
4.

Nama
Jabatan

Alamat

: .......................................
: Kepala Madrasah ..............................................
berdasarkan Surat Ketua Yayasan / Organisasi Penyelenggara Pendidikan
yang berbadan hukum No ..........................................
tanggal ..................................................
: ..........................................................................................................

Yang bertindak untuk dan atas nama Madrasah ..................................... dan untuk
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, dan
masing-masing disebut PIHAK. PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu bahwa
berdasarkan:
18. Undang -undang No. 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 No. 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No. 4286);
19. Undang -undang No. 19 Tahun 2003 tentang Badan Usaha Milik Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 No. 70, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
No. 4297);
20. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4301); Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);
21. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 No. 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No.
4355);
22. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah
Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
23. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4496);
24. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik
Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 20, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4609);

25. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan
Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
26. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4741);
27. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2008 tentang Wajib Belajar (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4863);
28. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 91, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4864);
29. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan
Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 23, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5105) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2010 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5157);Undang
-undang No. 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara(Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 No. 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No. 4355);
30. Peraturan Pemeritah No. 45 Tahun 2013 tentang Tatacara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara;
31. Peraturan Menteri Keuangan No.168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga;

32. Akte Pendirian Madrasah .....................................................beserta perubahannya;
33. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor 02 Tahun 2016 tanggal 4 Januari 2016
Tentang Penetapan Penerima Dana Bantuan Operasional Sekolah;
34. DIPA Satker Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2016 Nomor :
SP DIPA- 025.04.2.299161/2016 tanggal 7 Desember 2015.
PARA PIHAK menyatakan bahwa :
4.

5.
6.

PIHAK PERTAMA memberikan Dana Bantuan Operasional Sekolah kepada PIHAK
KEDUA untuk melaksanakan program wajib belajar pendidikan dasar 9 (sembilan) tahun
sebagaimana diatur dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah
Madrasah Ibtidaiyah, Madrasah Tsanawiyah dan Madrasah Aliyah Tahun 2016;
PIHAK KEDUA menerima tugas yang diberikan PIHAK PERTAMA sebagaimana
dimaksud butir 1 di atas ;
PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk menandatangani Surat Perjanjian ini dengan
ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum dalam pasal pasal tersebut di bawah ini.
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(3) Maksud dibuatnya perjanjian ini adalah untuk mengatur pelaksanaan penyaluran Dana
Bantuan Operasional Sekolah yang dananya berasal dari DIPA Satker Kementerian Agama
Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2016.
(4) Tujuan dibuatnya perjanjian ini adalah agar pelaksanaan penyaluran Dana Bantuan
Operasional Sekolah dilakukan secara lebih efektif, efisien dan akuntabel.
Pasal 2
NILAI BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
(3) Nilai Bantuan Operasional Sekolah yang dituangkan dalam perjanjian ini adalah sebesar sisa
dana Bantuan Operasional Sekolah yang belum disalurkan kepada Madrasah ............ yaitu
sebesar Rp............ (….dengan huruf…..).
(4) Nilai bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dituangkan dalam daftar perhitungan
sebagaimana lampiran perjanjian ini yang merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian
yang tidak dapat dipisahkan dengan perjanjian ini.
Pasal 3
PEMBEBANAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
Penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah dibebankan pada DIPA Satker Tahun Anggaran
2016 dengan kode pembebanan 521219.

Pasal 4
TATA CARA PENYALURAN
(4) Penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah dilakukan dengan pengajuan Surat Perintah
Membayar kepada KPPN Madiun oleh PIHAK PERTAMA untuk selanjutnya diterbitkan
Surat Perintah Pencairan Dana yang ditujukan langsung kepada Rekening PIHAK KEDUA
melalui Bank Mandiri Rekening No. ......... atas nama ..........
(5) Pencairan pembayaran dilakukan sekaligus setelah PIHAK KEDUA mengajukan Rencana
Kegiatan dan Anggaran Madrasah kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri:
5. Rencana pengeluaran dana bantuan operasional yang akan dicairkan secara sekaligus;
6. Perjanjian kerja sama yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan;
7. Kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan;
8. Surat Pernyataan Tanggung jawab Mutlak (SPTJM).
(6) PIHAK PERTAMA memproses tagihan dan menerbitkan Surat Perintah Membayar
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah diterima
tagihan dari PIHAK KEDUA secara benar dan lengkap.
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
(3) Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA meliputi :

d. PIHAK PERTAMA berhak melakukan monitoring penggunaan Dana Bantuan
Operasional Sekolah yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
e. PIHAK PERTAMA berhak meminta laporan secara periodik mengenai pelaksanaan
layanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;
f. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyalurkan Dana Bantuan Operasional Sekolah
kepada PIHAK KEDUA setelah dipenuhi syarat syarat penyaluran dana bantuan; dan
(4) Hak dan berkewajiban PIHAK KEDUA meliputi :
f. PIHAK KEDUA berhak untuk menerima Dana Bantuan Operasional Sekolah
sebagaimana ditetapkan dalam Pasal 2 dalam hal telah menyampaikan syarta-syarat
penyaluran dana bantuan kepada PIHAK PERTAMA;
g. PIHAK KEDUA berkewajiban menggunakan Dana Bantuan Operasional Sekolah sesuai
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah Madrasah Ibtidaiyah dan
Madrasah Tsanawiyah;
h. PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan Dana Bantuan Operasional
Sekolah secara periodik kepada PIHAK PERTAMA;
i. PIHAK KEDUA berkewajiban menyetorkan ke Kas Negara sisa dana Bantuan
Operasional Sekolah yang tidak digunakan sampai dengan akhir tahun anggaran 2015
paling lambat tanggal 31 Desember 2015; dan
j. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan
untuk pengawasan/pemeriksaan yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 6
PERNYATAAN KESANGGUPAN
Dengan menandatangani perjanjian ini, PIHAK KEDUA menyatakan kesanggupan untuk:
3.
4.

Menggunakan Bantuan Operasional Sekolah sesuai dengan Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah;
Menyetorkan ke Kas Negara sisa dana Bantuan Operasional Sekolah yang tidak digunakan
sampai dengan akhir tahun anggaran 2016 paling lambat tanggal 31 Desember 2016.
Pasal 7
SANKSI

Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melaksanakan sebagian atau seluruhnya isi perjanjian ini,
PIHAK PERTAMA akan mengenakan Sanksi berupa sanksi administratif sampai dengan sanksi
penghentian penyaluran dana Bantuan Operasional Sekolah pada tahun berikutnya termasuk
melaporkan kepada pihak yang berwajib apabila ditemukan unsur tindak pidana.
Pasal 8
LAPORAN BERKALA PENGGUNAAN DANA
PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah
setiap bulan kepada PIHAK PERTAMA

Pasal 9
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN AKHIR TAHUN
PIHAK KEDUA pada akhir tahun anggaran berkewajiban menyampaikan laporan
pertanggungjawaban penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah Tahun Anggaran 2016
kepada PIHAK PERTAMA paling lambat pada tanggal 8 Januari 2017.
Pasal 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJASAMA
(4) Perjanjian ini berakhir sesuai dengan masa jangka waktu pelaksanan perjanjian sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 8 Surat Perjanjian ini.
(5) Surat Perjanjian dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum jangka waktu Perjanjian
berakhir atas terjadinya salah satu kondisi antara lain:
c. Ada ketentuan perundang-undangan dan/atau kebijakan Pemerintah yang tidak
memungkinkan berlangsungnya Surat Perjanjian ini; dan
d. Salah satu Pihak mengakhiri Surat Perjanjian ini karena adanya Peristiwa Wanprestasi
terhadap ketentuan Hak dan Kewajiban sebagaimana diatur pada Pasal 6 Surat Perjanjian
ini.

(6) PIHAK yang berkehendak untuk mengakhiri Surat Perjanjian ini sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) b. dengan ketentuan sebagai berikut :
e. Harus memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya dalam waktu 30 (tiga
puluh) hari kalender sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki;
f. Tidak menghapuskan hak, kewajiban dan tanggung jawab masing-masing pihak yang
masih harus dilakukan dan/atau diselesaikan terhadap pihak lainnya berdasarkan
ketentuan-ketentuan dalam Surat Perjanjian ini;
g. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk mengenyampingkan ketentuan Pasal 1266 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata, sehingga pengakhiran Surat Perjanjian dengan alasan
sebagaimana diatur dalam Surat Perjanjian ini secara sah cukup dilakukan dengan
pemberitahuan tertulis dari masing-masing pihak dan tidak memerlukan penetapan atau
putusan Pengadilan; dan
h. Pihak yang akan mengakhiri surat perjanjian setelah terlebih dahulu melaporkan kepada
Menteri Keuangan selaku wakil pemerintah yang memberikan penugasan.
Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(3) Para Pihak berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai
semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan Surat perjanjian ini atau
interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini. Penyelesaian secara damai
dapat dilakukan melalui musyawarah secara langsung antara PARA PIHAK atau melalui
perantaraan pihak ketiga yang disepakati oleh Para Pihak dalam bentuk mediasi.

(4) Apabila penyelesaian perselisihan tidak dapat dilakukan oleh PARA PIHAK secara
musyawarah, PARA PIHAK menetapkan Pengadilan Negeri Ponorogo sebagai tempat
penyelesaian perselisihan.
Pasal 12
PENUTUP
(5) PARA PIHAK menyatakan telah menyetujui untuk melaksanakan perjanjian ini sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
(6) Perjanjian ini terdiri dari 7 (tujuh) halaman yang merupakan satu kesatuan dan menjadi
bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan Perjanjian ini yang dibubuhi paraf pada setiap
halaman kecuali pada halaman terakhir dan halaman lampiran yang ditandatangani oleh
PARA PIHAK.

(7) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) terdiri dari 2 (dua) asli bermaterai cukup untuk
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
(8) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan memiliki daya laku surut sejak tanggal
4 Januari 2016.

Untuk dan atas nama
Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Jawa Timur /Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Ponorogo
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

Ditetapkan di
: Ponorogo
Tanggal
: 25 Februari 2016
Untuk dan atas nama
Madrasah ..................................

KEPALA MADRASAH,

Materai 6.000

Drs. H. SISWO WIDODO, MM
NIP. 19640919 199203 1 002

..............................................

KOP MADRASAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: .................................

Jabatan

: Kepala Madrasah .............................

Alamat

: ............................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana
Bantuan Operasional Sekolah tersebut di atas mengakibatkan kerugian negara maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perudang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah disimpan sesuai
dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Ponorogo , 14 Maret 2016
Kepala Madrasah
Materai 6.000

.......................................

KOP MADRASAH

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ................................

Jabatan

: Kepala Madrasah ................................

Alamat

: .............................................................

Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen tentang Penetapan Madrasah Swasta
Penerima Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2016 Nomor 02 Tahun 2016 tanggal

2

Januari 2016, dan Surat Perjanjian Kerja Sama antara PPK dengan Kepala Madrasah No
Kd.15.2/2/PP.00/376/2016 Tanggal 25 Februari 2016 dan nomor …………………… tanggal
…………………., bahwa dana BOS yang kami terima pada tahap I adalah sebesar Rp...........(.....
dengan huruf......). Maka dengan ini kami nyatakan dengan sesungguhnya bahwa penggunaan
dana Bantuan Operasional Sekolah yang telah kami terima telah selesai kami laksanakan, sesuai
dengan Petunjuk Teknis BOS tahun 2016.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Ponorogo , 14 Maret 2016
Kepala Madrasah
Materai 6.000

......................................

KOP MADRASAH

SURAT PERNYATAAN PENYIMPANAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ..............................

Jabatan

: Kepala Madrasah ............................

Alamat

: ..........................................................

Berdasarkan kuitansi bukti penerimaan nomor .........(

Nomor Kuitansi Penerimaan

).......... tanggal 14

Maret 2016 yang disahkan oleh PPK, dengan ini kami nyatakan bahwa dokumen penggunaan
dana Bantuan Operasional Sekolah Triwulan I tahun 2016 dalam bentuk bukti-bukti pengeluaran,
SK Kepala madrasah dan dokumen lainnya, telah kami simpan di Madrasah sebagai bahan
laporan pertanggungjawaban untuk dapat diperiksa oleh auditor fungsional umum.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Ponorogo , 14 Maret 2016
Kepala Madrasah

......................................

RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN MADRASAH
(RKAM)
TAHUN ANGGARAN 2016
TRIWULAN 1
Madrasah
:
Kecamatan
:
Kabupaten / Kota
:
SUMBER DANA
No
No
Urut
Kode
Uraian
I.
1
Sisa Tahun Lalu
II.

2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5

Pendapatan Rutin
Gaji PNS
Gaji Pegawai Tidak Tetap
Belanja Barang
Belanja Pemeliharaan
Belanja Lain lain

III.

3
3.1
3.2
3.3

Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
BOS Pusat
BOS Provinsi
BOS Kabupaten

IV.

4
4.1
4.2
4.3
4.4

Bantuan
Dana Dekonseptrasi
Dana Tugas Perbantuan
Dana Alokasi Khusus
Lain lain (Bantuan luar Negeri / Hibah)

V.

5
5.1
5.2

Pendaapatan Asli Sekolah

Jumlah Penerimaan
Mengetahui,
Ketua Yayasan
.......................................

PENGGUNAAN
Jumlah

No Urut
I.

No Kode
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8

II.

2
2.1
2.2
2.3

Rp.
Menyetujui,
Ketua Komite Madrasah
........................................

Uraian
Program Sekolah
Pengembangan Kompetensi Lulusan
Pengembangan Kurikulum
Pengembangan Proses Pembelajaran
Pengembangan Tenaga Pendidik dan Tenaga Kependidikan
Peng Sarana dan Prasarana Madrasah
Peng dan Implementasi Manajemen Madrasah
Peng dan Penggalian Sumber dana Pendidikan
Peng dan Implementasi sistem Penilaian

Jumlah

Belanja Lain
Belanja.............
Belanja.............
Belanja.............

Jumlah Pengeluaran
Dibuat oleh,
Kepala Madrasah
...........................................

Rp.

KUITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ........... ( diisi Madrasah )
Sudah Terima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Satker
Ditjen Pendidikan Islam Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Ponorogo

Jumlah Uang

: Rp. ..................... ( dilihat pada SK )

Terbilang

: ..........................................................

Untuk Pembayaran

: Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah Triwulan 1 Tahun 2016
Madrasah ............ Berdasarkan SK PPK tentang Penerima Dana BOS
Nomor 02 Tahun 2016 Tanggal 4 Januari 2016
Ponorogo, 14 Maret 2016
Kepala Madrasah ..........................
Materai 6.000

(

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. H. SISWO WIDODO, MM
NIP. 19640919 199203 1 002

Nama Jelas

)

NSM :

LAPORAN PENCAIRAN DANA BOS
TRIWULAN I TAHUN 2016

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH............................................................
JALAN......................................................................