4. Pernyataan Kinerja

SURAT PERNYATAAN KINERJA
PENERIMA SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL GURU
BUKAN PNS
(STF-GBPNS) TAHUN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama lengkap

: .........................................................................................................

Tempat/Tanggal lahir

: .........................................................................................................

Nama RA/Madrasah Pangkal

: .........................................................................................................

Alamat RA/Madrasah Pangkal

: .........................................................................................................

No. Telp/No. HP

: .........................................................................................................

Nama Ibu Kandung

: .........................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Bukan PNS / CPNS;
2. Tidak menerima subsidi atau tunjangan sejenis dari RA/TK, MI/SD, MTs/SMP, MA/SMA/SMK
lain (double counting) yang sumber dananya dari APBN/APBD;
3. Melaksanakan tugas sebagai Guru RA/Madrasah dengan total beban kerja per
minggu : ............. ( .......................................................................) Jam Tatap Muka;
4. Telah mengabdi sebagai Guru RA/Madrasah selama .......... ( .......................... ) tahun, dan
melaksanakan tugas pembelajaran/pendidikan sejak Januari 2016;
5. Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan meningkatkan kinerja dan atau
layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau
prestasi belajar mereka;
6. Akan mengembalikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya terima

ke Kas Negara jika ternyata saya tidak memenuhi salah satu kriteria/persyaratan sebagai
penerima subsidi tunjangan fungsional dan;
7. Tidak akan menuntut kepada Pemerintah/Kementerian Agama untuk diangkat sebagai
CPNS/PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab. Jika di kemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya
bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang
berlaku atau dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.
Surabaya, .........................2016
Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp.6.000

...........................................
(nama & tanda tangan)