4. Surat Pernyataan Minat

SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI KUALIFIKASI
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap

:

.............................................................................................. (A)

Jabatan

:

.............................................................................................. (B)

Bertindak untuk dan atas nama :
Perusahaan

:

.............................................................................................. (C)

Alamat

:

.............................................................................................. (D)

Telepon

:

.............................................................................................. (E)

Faximile

:

.............................................................................................. (F)

Email

:

.............................................................................................. (G)

Bahwa setelah mengetahui adanya kualifikasi ........................................ (H) di PT
Indonesia Comnets Plus (“ICON+”), maka dengan ini menyatakan:
1.

Berminat untuk mengikuti proses kualifikasi.

2.

Perusahaan bukan merupakan bagian baik secara langsung maupun tidak langsung
(afiliasi) dari perusahaan yang ada dalam daftar hitam (black list) oleh ICON+.

3.

Dalam proses pendaftaran Rekanan, Perusahaan telah melengkapi seluruh
persyaratan dokumentasi dan menjamin kebenaran serta validasi isi dokumentasi

tersebut.

4.

Apabila dikemudian hari terdapat perubahan data (termasuk namun tidak terbatas
pada pembaharuan data yang sudah kedaluwarsa/expired) atas dokumentasi yang
disampaikan, maka Perusahaan akan selalu berkomitmen untuk menyampaikan data
terbaru terkait perubahan tersebut kepada ICON+.

5.

Jika pernyataan sebagaimana dimaksud dalam butir 2, 3 dan 4 Surat Pernyataan ini
terbukti salah/tidak sah/tidak terpenuhi, maka Perusahaan bersedia untuk dikenakan
sanksi yang ditetapkan oleh ICON+ dan bertanggung jawab secara menyeluruh atas
permasalahan yang timbul serta membebaskan ICON+ dari seluruh tuntutan atas
kelalaian/kesalahan Perusahaan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Jakarta, ……………………… 20xx (I)
........................................... (C)

Materai Rp 6.000
dan stempel perusahaan

(Nama Jelas)
……………………………………… (B)
Keterangan :
A : Nama Pejabat yang berwenang mewakili perusahaan/instansi berdasarkan
anggaran dasar
B : Jabatan Pejabat yang berwenang mewakili perusahaan/instansi
C : Nama Perusahaan/Instansi
D : Alamat Perusahaan/instansi
E : Nomor telepon Perusahaan/instansi
F : Nomor faximile Perusahaan/instansi
G : Alamat email Pejabat yang berwenang mewakili perusahaan/instansi
H : Judul pekerjaan yang dilelang
I : Tanggal ditandatanganinya Surat Pernyataan Minat