GPDT IntanJaya Form Data Per

Lampiran 1
FORM DATA PESERTA

Nama

:

Tempat, tanggal lahir :
Usia

:

Email

:

HP

:

Pekerjaan

:

Nama Institusi :
Alamat Tinggal :
Alamat Kantor :
Bidang Studi yang dilamar :

Riwayat Pendidikan
No Jenjang
.

Institusi

Progr
am
Studi

IPK

Lama
(Tahun)

1.
2.
3.
4.

Pengalaman Kerja:
No
.
1.
2.
3.

Jabatan

Institusi

Lama

(Tahun)

Pengalaman Organisasi dan Kegiatan Pengabdian
Masyarakat:
No
.
1.
2.
3.
4.

Posisi

Nama Organisasi

Lokasi

Prestasi dan Penghargaan:
No
.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Jenis

Judul Prestasi dan
Penghargaan

Lokasi

Keterampilan:
No Kategori
.
1. Komputer
2. Bahasa
Asing

3. Lain-lain
sebutkan

Jenis

Keterangan