GPDT IntanJaya Pernyataan Kesediaan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

:

Tempat/Tanggal Lahir

:

No. KTP/ Identitas

:

Pendidikan/ Universitas

:

Nama Orang Tua

:

dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditempatkan di Kabupaten Intan Jaya, Provinsi Papua untuk
mengajar selama 2 (dua) tahun serta menerima kewajiban dan hak sesuai yang telah ditentukan.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluan.
Apabila pada suatu saat saya melanggar pernyataan yang telah saya buat di atas, saya bersedia
mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang menyusul kemudian.

_________________, ____________ 2015

Meterai Rp 6000

(

nama terang

)