OLIMPIADE NASIONAL INOVASI PENDIDIKAN (ONIP) MATEMATIKA TAHUN 2016 UNTUK GURU SD DAN GURU MATEMATIKA SMP, SMA, SMK SEDERAJAT SURATPERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP

: ………… ……… ………… ……… ………. . (lengkap dengan gelar)

: ……………… …… ………… ……… ……. .

P angkat /Golongan : … …… ………… ……… ……… …… ……. .
Unit Ke r j a : …………… … ………… ……… ……… …. .
NUP T K

: ……………… … ………… ……… ………. .

menyatakan dengan sebenarnya bahwa produk inovasi pembelajaran matematika
yang berjudul: “… ……… ……… ……… … ………… ……… ……… …… ………… ………
……… …. . ………… ……… ……… … ………… ……… ………”
1. Merupakan karya asli yang dikembangkan oleh saya sendiri dan bukan karya
orang lain.
2. Dikembangkan pada tahun …. . .

3. Belum pernah diikutsertakan dalam lomba sejenis baik tingkat kabupaten/kota,
propinsi, nasional maupun internasional.

Apabila terbukti tidak sesuai dengan pernyataan tersebut di atas, saya bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan dan perundangan yang berlaku. Bersama surat
pernyataan ini pula saya menyatakan mendaftarkan produk saya tersebut di atas
pada Olimpiade Nasional Inovasi Pembelajaran Matematika Tahun 2015.
Selanjutnya, produk tersebut di atas menjadi hak PPPPTK Matematika berikut segala
kelengkapannya dan dapat dipublikasikan secara umum untuk kepentingan
pendidikan dan non-komersial.

Surat pernyataan ini saya buat secara sadar, sehat jasmani dan rohani.

…………… ………. . , ……. . 2 0 1 6

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp. 6.000

Tanda Tangan

(Nama Lengkap)