Contoh Makalah Askep Vertigo Askep
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PADA KLIEN Tn.M DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
PERILAKU KEKERASAN DI RUANG PURI MITRA RUMAH
SAKIT JIWA MENUR SURABAYA.
OLEH :
MAHASISWA
NIM
INSTITUSI
: LISIA FRANSISKA L. DJUNGAN
: 2012.B.13.0213
: STIKES EKA HARAP PALANGKARAYA
DISAHKAN OLEH:
PEMBIMBING PENDIDIKAN,
Pembimbing Klinik,
(ZIA ABDUL AZIZ, S.Kep.Ns)
ABDUL SALAM, S,Kep. NS
Kepala Bidang Perawatan,
........................................
FORMULIR PENGKAJIANA KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANGAN RAWAT PURI MITRA
TANGGAL DIRAWAT 13/02/2015
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial
: Tn.M
Umur
: 33 Tahun
Informan : Pasien dan Status Pasien
(L/P) Tanggal Pengkajian : 24/02/2015
RM No.
: 03-36-XX
II. ALASAN MASUK
Pasien mengatakan ia dibawa ke RS Menur karena di rumah pasien mengamuk dan memukul
Ibu Tinny dan pasien terlihat tampak jengkel ketika membicarakan tentang ibu tirinya.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
2. Pengobatan sebelumnya.
Berhasil
3. Pengalaman
Pelaku/Usia
Ya
Tidak
kurang berhasil
tidak berhasil
Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3
: Klien pernah mendapatkan pengobatan tetapi kurang berhasil
karena faktor ekonomi, klien pernah di rawat sejak tahun 2003
Masalah Keperawatan
: Regimen terapecik klien tidak efektif
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Hubungan keluarga
Gejala
Ya
Riwayat pengobatan/perawaran
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
Tidak
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Tidak ada penglaman masa lalu yang induk menyenangkan
Masalah Keperawatan Tidak ada masalah keperawatan
IV. FISIK
1. Tanda vital
x/menit
2. Ukur
N :92 x menit S : 36 oC
: TD : 110/70 mmh
P : 20
: TB : __________ BB : ________
:
Jelaskan
: Pasien tidak ada mengalami keluhan fisik
Masalah keperawatan
Ya
3. Keluhan fisik
Tidak
: Tidak ada masalah keperawatan
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan
: Klien mengaatakan ia memiliki 2 saudara tiri dia adalah anak pertama
: Pasien dapat menjelaskan statusnya
Masalah Keperawatan :
2. Konsep diri
Tidak ada masalah keperawatan
:
a Gambaran diri
: Klien mengatakan ia adalah seorang laki-laki
b. Identitas
: Ketika di kaji pasien mengatakan namannya dengan jelas
c. Peran
: Klien mengatakan ia adalah seorang laki-laki dewasa
d. Ideal diri
: Klien mengatakan tidak mampu memnuhi perannya sebagai lelaku
dewasa yang seharusnya
e. Harga diri
: Klien mengatakan dirinya agak malu untuk memuli berteman dengan
yang lain
Masalah Keperawatan : -
Gangguan konsep diri : ideal diri
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang berarti baginya adalah ayahnya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien cukup aktif dalam bergaul dengan
teman-temannya di ruangan
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : tidak ada hambatan dalam berhubungan
dengan orang lain
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah dalam keperawatan
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien beragama Islam dan pasien mengatakan ibadah itu sangat
penting
b. Kegiatan ibadah
: Selama pasien di rawat pasien selalu menjalankan sholat 5 waktu .
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
GENOGRAM :
P
--------- = tinggal serumah
= laki-laki
= Perempuan
X
= meninggal
P
= Pasien
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
-
-
Tidak rapi
-
Penggunaan pakaian
tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti
biasanya
Jelaskan
: Pasien berpakaian rapi dan berpakaian seperti biasa
Masalah Keperawatan
: tidak ada masalah keperawatan
2. Pembicaraan
-
Cepat
-
Keras
-
Gagap
-
Inkoheren
-
Apatis
-
Lambat
-
Membisu
-
Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan
: klien berbicara dengan jelas
Masalah Keperawan
: Tidak ada masalah keperawatan
3. Aktivitas Motorik:
Lesu
Tik
Tegang
Gelisah
Grimasen
Jelaskan
Agitasi
Tremor
Kompulsif
: Ekspresi klien tegang ketika bercerita tentang ibu tirinya
Masalah Keperawatan : Prilaku Kekerasan
4. Alam perasaaan
- Sedih
-
Jelaskan
Ketakutan
-
Putus asa
-
Khawatir
-
Gembira berlebihan
: Klien malah tersenyum ketika menceritakan kehidupannya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Afek
-
Datar
Jelaskan
-
Tumpul
-
Labil
-
Tidak sesuai
: Ekspresi wajah klien berubah jadi tegang ketika bercerita ibu
tirinya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6. lnteraksi selama wawancara
-
-
bermusuhan
Kontak mata (-)
-
Defensif
-
Jelaskan
-
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Curiga
-
: Pasien kooperatif, kontak mata ada saat di lakukan pengkajian
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
7. Persepsi
-
Pendengaran
-
Penglihatan
-
Pengecapan
-
Penghidu
Jelaskan
-
Perabaan
: Pasien tidak pernah mendengar halusinasi apapun
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
8. Proses Pikir
-
sirkumtansial
flight of idea
-
-
tangensial
blocking
Jelaskan
-
kehilangan asosiasi
pengulangan pembicaraan/persevarasi
-
: jika di terka terkadang pasien bicara berhenti sebentar
Masalah Keperawatan : perubahan prosesi fikir
9. Isi Pikir
- Obsesi
- Fobia
- Hipokondria
- depersonalisasi
- ide yang terkait
- pikiran magis
Waham
-
Agama
-
Somatik
-
Kebesaran
-
Curiga
-
nihilistic
-
sisip pikir
-
Siar pikir
-
Kontrol pikir
Jelaskan
: Pasien tidak ada mengalami gangguan pada isi fikir dan waham
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
10. Tingkat kesadaran
bingung
sedasi
stupor
tempat
orang
Disorientasi
waktu
Jelaskan
: Pasien sadar dan tidak mengalami disorientasi, waktu, tempat dan
orang
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
11. Memori
- Gangguan daya ingat jangka panjang
-
- gangguan daya ingat saat ini
-
Jelaskan
gangguan daya ingat jangka pendek
konfabulasi
: Saat di kasi pasien mengingat tempat asalnya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
-
mudah beralih
-
Jelaskan
tidak mampu konsentrasi
- Tidak mampu berhitung sederhana
: Ketika dibawa menghitung pasien tidak mampu
Masalah Keperawatan : Perubahan prosot pikir
13. Kemampuan penilaian
-
Gangguan ringan
Jelaskan
gangguan bermakna
: Ketika di tanya apakah perilaku pasien ngamuk-ngamuk itu benar
pasien menjawab itu benar karena ibunya selalu marah-marah dan
tidak memberi makan pasien
Masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir
14. Daya tilik diri
-
mengingkari penyakit yang diderita
Jelaskan
-
menyalahkan hal-hal diluar dirinya
: Klien mengetahui dibawa ke RS bertujuan untuk berobat
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
VII. KEBUTUHAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi /menyidiakan kebutuhan
Makanan
Ya
Keamanan
Perawatan
Pakaian
Ya Tidak
Transportasi
Tempat tinggal
Jelaskan
Tidak
Uang
Ya
Tidak
: Klien dapat memenuhi kebutuhan pulangnya dengan baik
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
4. Klien memiliki sistem pendukung
Ya Tidak
Ya
Teman sejawat
Kelompok sosial -
Keluarga
Profesional /terapis
Jelaskan
Tidak
: Klien mengatakan ia jarang di jenguk oleh keluarganya
Masalah Keperawatan : koping keluarga tidak efektif
VIII. Mekanisme Koping
Adaptif
Maladaptif
Bicara dengan orang lain
Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah
reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi
bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
menghindar
Olahraga
mencederai diri
Lainnya _______________
Jelaskan
lainnya : __________________
: PX mempunyai masalah dengan ibu tirinya karena ibu tirinya tidak
memberi makan pasien sehingga itulah yang membuat PX menjadi
marah dan mengamuk
Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik klien tidak ada masalah terhadap temantemannya.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik klien cukup bersahabat dengan temantemannya.
Masalah dengan pendidikan, spesifik klien hanya lulus SD
Masalah dengan pekerjaan, spesifik klien bekerja sebagai tukang becak
Masalah dengan perumahan, spesifik klien masih tinggal dengan ayahnya
Masalah ekonomi, spesifik klien termasuk golongan ekonomi rendah
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik tidak ada masalah pelayanan kesehatan
Masalah lainnya, spesifik tidak ada
Masalah keperawatan Penatalaksanaan pasien
X. Pengetahuan Kurang Tentang:
Penyakit jiwa
system pendukung
Faktor presipitasi
penyakit fisik
Koping
obat-obatan
Lainnya :
Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif
XI. DATA LAIN-LAIN
PLT
: 467 + 10 ^3/uL
MTV
: 8.0 - PL
P-LCR
: 11.2 - %
NEUR %
: 42%
UTMPH %
: 49 + %
MXD %
: 10. %
MXD
:0.7 - 10^ 3 /ul
X. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik :
f. 20 1 (Sazofrenia hebefrenik)
Terapi
Cloco promazine 2 x 100 mg
Medik :
Tr : pluoporesin 3x 5 mg
XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Resimen terpenuhi klien tidak efektif
2. Gangguan proses pikir
3. Koping keluarga tidak efektif
4. Penatapelaksanaan pasien inefektif
5. Perilaku kekerasan
6. Koping individu tidak efektif
XII. DAFTAR DIAGNOSISI KEPERAWATAN
1. Perilaku kekerasan
ANALISA DATA SINTESA
NAMA : Tn. M
NIRM :
TGL
17/02/15
DATA
DS : Klien
ETIOLOGI
mengatakan
id merasa jengkel
dengan ibu tirinya
karena ibu tirinya
tidak
menyuruh
pasien untuk makan
dan
ibu
tirinya
selalu marah-marah
dengan pasien
DO :
- Saat dikaji ketika pasien
menceritakan alasan ia
mengamuk di rumah
ekspresi tegang
- Mata
pasien
melotot
menatap lurus kedepan
- Suara
pasien
ketika
bercerita terdengar agak
meninggi
- Tangan
klien
mengepalkan
bercerita
tirinya
tampat
ketika
tentang
ibu
RUANGAN : Puri Mitra
MASALAH
Perilaku kekerasan
T.T
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NAMA : Tn. M
TGL
/02/15
NIRM : 03-36-xx
DX KEP
Perilaku kekerasan
RUANGAN : Puri Mitra
IMPELMENTASI
EVALUASI
SP 1
S : Nama saya M
1. Fase Orientasi
O:
Selamat pagi pak ? perkenalkan
nama saya perawa Lisia, Bapak
T.T
- Klien bisa mengigat
nama
bisa panggil saya Lisia, saya yang
- Klien belum mampu
bertugas untuk merawat bapak
menyebutkan semua
selama 2 minggu ini pak. Nama
tanda
bapak siapa?senangnya dipanggil
perilaku kekerasan
apa pak ?Baiklah pak, kita akan
berbincang-bincang
sekarang
- PX
dan
hanya
penyebab
Berapa lama bapak mau kita
kekerasan
?Bagaimana
ingat
sebagian
tentang perasaat marah bapak.
berbincang-bincang
gejala
sasi
perilaku
- Pasien belum mampu
kalau 10 menit. Bapak mau kita
menyebutkan
duduk berbincang-bincang dimana
perilaku
pak ? Bagaimana kalau di teras
yang dilakukannya
depan.
kekerasan
- Pasien belum mampu
2. Fase Kerja
menyebutkan
cara
Apakah yang menyebabkan bapak
mengontrol perilaku
marah-marah?apakah sebelumnya
kekerasan
bapak
pernah
marah?
terus
- Pasien
belum
penyebabnya apa? Apakah sama
mempraktekan
dengan yang sekarang? Ketika
mengontrol AM < I
bapak merasakan kesal kemudian
dan Fisik II
dada bapak berdebar-debar, mata
A : SP2 point 2-8 belum
melotot, rahang terkatup rapat dan
teratasi
tangan mengepal? setelah itu apa
P : Pertahankan
yang
bapak
lakukan
?
Apa
kerugian yang dapat ditimbulkan
dari
perilaku
marah
bapak?
Menurut bapak adakah cara lain
yang lebih baik? Maukah bapak
belajar
cara
mengungkapkan
kemarahan dengan baik tanpa
menimbulkan
kerugian?
Ada
beberapa cara yntuk mengontrol
kemarahan Pak, salah satunya
cara
lanjutkan
(Modifikasi )
SP
1
SP1
Perilaku kekerasan
adalah dengan cara fisik. Jadi
melalui kegiatan fisik di salurkan
rasa marah. Bagaimana kalau kita
belajar satu cara dulu ? Begini
pak, kalau tanda marah-marah tadi
sudah bapak rasakan maka bapak
berdiri lalu, traik napas
dari
hidung,
lalu
tahan
sebentar
keluarkan /hirup perlahan-lahan
melalui
mulut
mengeluarkan
seperti
kemarahan.
Nah
lakukan 5 kali, Bagus sekali pak
lakukan dengan rutin, sehingga
bila sewaktu-waktu rasa marah itu
muncul
bapak
melakukannya,
sudah
terbiasa
sekarang
kita
belajar salah satu cara yang kedua
yaitu dengan cara memuku lkasur
dan bantal jadi kekesalan bapak
lampiaskan ke kasur atau bantal,
cara ini dapat dilakukan secara
rutin jika ada perasaan marah,
kemudian jangan lupa merapikan
tempat tidurnya kembali
3. Fase Terminasi
Bagaimana perasaan bapak setelah
kita
berbincang-bincang
pak?
Bapak masih ingat dengan apa
yang tadi kita bicarakan ? Baiklah
pak, bagaimana kalau besok kita
latihan cara yang lain untuk
mengontrol
marah?bagaimana
kalau besok kita membuat jadwal
latihannya pak? Serta berlatih cara
yang lain Pak. Tempatnya disini
saja ya Pak sekitar 15 menit .
Bapak maunya dimana pak kita
berbincang-bincangn
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NAMA : Tn. M
TGL
DX KEP
NIRM : 03-36-xx
RUANGAN : Puri Mitra
IMPELMENTASI
EVALUASI
SP 1 (Modifikasi)
1. Fase Orientasi
T.T
S : Pasien
mengatakan
belum
mampu
Selamat pagi pak, bapak masih
mengingat tanda dan
ingat nama saya pak?bagaimana
gejala PK, penyebab
perasaan hari ini pak?sesuai janji
PK, akibat PK, PK
kemarin
yang
hari
ini
kita
akan
membuat jadwal kegiatan yang
pak dan berlatih cara yang lain pak
dilakukannya
cara mengontrol PK
O : Pasien
terlihat
waktunya sekitar 15 menit ya pak,
bingung
Bapak mau ngobrol dimana pak?
bingung
2. Fase Kerja
Bapak
minta
masih
ingat
apa
ketika
ketika
di
menyebutkan
saja
tanda dan gejala PK,
penyebab pak? PK yang sering
penyebab PK, akibat
bapak lakukan?akibat dari PK?
PK,
sekarang
lakukannya serta cara
sebutkan
cara
mengontrol PK? Apakah bapak
masih
ingat
cara
mengontrol
PK
A : SP2 point 2-8 belum
teratasi
bisa lakukan cara ini setiap bapak
P : Pertahankan
(Modifikasi )
3. Fase Terminasi
Bagaiaman perasaan bapak setelah
kita berbincang-bincang. Bapak
masih ingat dengan yang kita
bicarakan
tadi?
besok
kita
mengevaluasi kegiatan harian ya
pak. Besok mau berapa lama?
Bapak mau dimana berbincangbincang besok.
di
mengontrol PK
dengan fisik I dan fisik II, Bapak
merasakan kekal.
yang
SP
1
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NAMA : Tn. M
TGL
NIRM : 03-36-xx
DX KEP
RUANGAN : Puri Mitra
IMPELMENTASI
EVALUASI
SP 1 (Modifikasi)
1. Fase Orientasi
Selamat pagi pak. Apa katanya
pak?bagaimana perasaan bapak
T.T
S : Pasien
menyatakan
belum
mampu
mengingat semuanya
O : Pasien
terlihat
hari ini ?kemaren kita janji hari ini
bingung
kita akan beralih cek fisik I dan
minta
fisik II untuk mengingatkan bapak
semauanya
kembali. Bapak mau berapa lama
mempraktekannya
dan bapak mau ngobrol dimana
A : SP2 point 2-8 belum
pak?
Pak,
P : Pertahankan
sekarang
kita
akan
mengerjakan kembali cara bapak
berdiri,
hidung,
lalu
tarik
tahan
keluarkan/hirup
melalui
nafas
dari
sebentar
lalu
perlahan-lahan
mulut
mengeluarkan
seperti
kemarahan
kemudian cara yang kedua yaitu
jika bapak marah bapak, lakukan
dengan cara memukul kasur atau
jadi
cara
ini
dapat
dilakukan setiap saat bapak marah
3. Fase Terminasi
Bagaimana perasaan bapak setelah
kita
menyebutkan
dan
teratasi
2. Fase Kerja
bantal
ketika di
berbincang
bincang?bapak
masih ingat dengan apa yang tadi
kita bicarakan? besok kita akan
lanjutkan lagi untuk mengevaluasi
apa yang telah diajarkan tadi.
Bapak mau berapa menit dan
dimana kita berbincang-bincang ?
(Modifikasi )
SP
1
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NAMA : Tn. M
TGL
DX KEP
NIRM : 03-36-xx
RUANGAN : Puri Mitra
IMPELMENTASI
EVALUASI
SP 1 (Modifikasi)
1. Fase Orientasi
Selamat pagi pak, apa kabarnya
hari ini bagaimana perasaan bapak
menyatakan
belum
mampu
mengingat semuanya
O : Pasien
terlihat
hari ini? sesuai janji kemarin kita
bingung
akan kembali mengontrol, perilaku
minta
kekerasan, Bapak mau berapa
semauanya
menit pak? dan mau ngobrol
mempraktekannya
dimana pak?
ketika di
menyebutkan
dan
A : SP2 point 2-8 belum
2. Fase Kerja
teratasi
Pak, sekarang kita akan berlatih
kembali cara mengontrol fisik I
yaitu dengan cara bapak berdiri,
lalu tarik nafas dari hidung tahan
sebentar
lalu
keluarkan/tiup
perlahan-lahan melalui mulut cara
kedua
dengan
memukul
kasur/bantal nah, sekarang bapak
ulangi ya pak.
3. Fase Terminasi
Bagaiamana
perasaan
bapak
setelah kita berbincang-bincang,
apakah bapak masih ingat dengan
apa yang kita bicarakan tadi,besok
kita evaluasi yang sudah diajarkan
jika bapak mau marah. Bagaimana
kalau besok kita masih berlatih
tentang ini lagi ya pak. Bapak mau
berapa
T.T
S : Pasien
lama
tempatnya.
dan
dimana
P : Pertahankan
(Modifikasi )
SP
1
RENCANA KEPERAWATAN JIWA
Nama Klien
NIRM
Bangsal/tempat
NO
1
Tgl.
Diagnosa
Keperawatan
Perilaku kekerasan
: Tn.M
: 03-36-XX
Tujuan
Tujuan keperawaran : klien
dapat membina hubungan
saling percaya, PX dapat
mengidentifikasi tanda dan
gejala PK, PX dapat
mengidentifikasi akibat
perilaku kekerasan, PX dapat
menyebutkan cara mengontrol
perilaku kekerasan, PX dapat
mempraktekkan bahkan cara
mengontrol Fisik I, PX dapat
mengontrol perilaku kekerasan
dengan cara fisik II, pasin
dpaat memasukkan
kegiatannya dalam jadwal
kegiatan harian.
SP.1
a. BHSP
b. Mengidentifikasi penyebab
PK
c. Mengidentifikasi tanda dan
gejala PK
d. Mengidentifikasi PKyang
dilakukan
e. Mengidentifikasi akibat PK
f. Menyebutkan cara
mengontrol PK
g. Membantu pasien
mempraktekkan cara
mengontrol Fisik I
h. Melatih pasien mengontrol
Nama Mahasiswa
Institusi
: Lisi Fransiska I. Djungan
: STIKES EKA HARAP Palangka Raya
Perencanaan
Kriteria Evaluasi
Tindakan keperawatan
Setelah
pertemuan
klien 1. BHSP
menunjukkan
tanda-tanda
a. Beri salam setiap
percaya
kepada
perawat,
berinteraksi.
wajah cerah tersenyum, mau
b. Perkenalkan, nama, nama
berkenalan, ada kontak mata,
panggilan perawat dan
bersedia
menceritakan
tujuan perawat berinteraksi
perasaan,
menceritakan
c. Tanyakan dan panggil
perasaan jengkel, kesal baik
nama kesukaan klien
dan diri sendiri maupun
d. Tunjukkan sikap empati,
lingkungannya, tanda fifik :
jujur dan menepati janji
mata merah, tangan mengepal,
setiap kali berinteraksi
ekspresi
tegang,
tanda
e. Buat kontak interaksi yang
emosional : perasaan marah,
jelas
jengkel, bicara kasar, tanda
f. Dengarkan dengan penuh
sosial : bermushan yang
perlahan perasaan pasien
dialami saat terjadi ek, jenis- 2. Bantu klien mengungkapkan
jenis ekspresi kemarahan yang
perasaan marahnya.
telah dilakukannya, perasaan
a. Motivasi klien untuk
saat melakukan kekerasan,
menceritakan penyebab
efektifitas cara yang dipakai
rasa kesal atau
dalam menyelesaikan masalah,
jengkelanya.
mampu menjelaskan akibat
b. Dengarkan tanpa menyela
tindakan, kekerasan yang
atau memberi penilaian
dilakukannya, pasien mampu
setiap ungkapan perasaan
menjelaskan cara-cara sehat
yang dialaminya.
mengungkapkan mara, pasien 3. Bantu klien mengungkapkan
mampu memperagakan cara
tanda-tanda
perilaku
mengontrol prilaku kekerasan
kekerasan yang dialaminya
a. Motivasi klien
menceritakan kondisi fisik
saat perilaku kekerasan
Rasional
PK dengan cara Fisik II
i. Menganjurkan pasien
memasukan dalam kegiatan
harian
4.
5.
6.
7.
terjadi.
b. Motivasi PK menceritakan
kondisi emosional saat
terjadi PK
c. Motivasi PK menentukan
kondisi hubungan dengan
orang lain saat terjadi PK
Diskusikan dengan PK yang
dilakukan selama ini:
a. Motivasi PK menceritakan
tindak kekerasaan yang
selama ini pernah
dilakukannya.
b. Motivasi PK menceritakan
perasaan tersebut terjadi.
c. Diskusikan apakah dengan
tindak kekerasan yang
dilakukannya masalah
yang dialaminya teratasi
Diskusikan dengan PK akibat
negatif (kerugian) cara yang
dilakukan pada :
a. Diri sendiri, orang
lain/keluarga.
Diskusikan dengan PK
a. Apakah PK mau
mempelajari cara baru
mengungkapkan marah
yang sehat.
b. Jelaskan berbagai
alternatif pilihan untuk
mengungkapkan marah
yang sehat.
c. Jelaskan cara-cara sehat
untuk mengungkapkan
marah
Diskusikan
cara
yang
mungkin dipilih dan anjurkan
PK memilih cara yang
memungkinkan
untuk
mengatakan kemarahan.
a. Latih klien
mempercayakan cara yang
dipilih.
b. Anjurkan PK
menggunakan cara yang
sudah di latih saat
marah/jengkel
POHON MASALAH
Resiko tinggi menaderai diri, orang lain, dan lingkungan (effect)
Perilaku kekerasaan (core problem)
Gangguan konsep diri = HDR (Causa)
Koping individu efketif (causa)
Resimen terapeuhk klien tidak efektif (causa)
YAYAYSAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jl. Beliang No. 110 Telp/ Fax (0536) 3227707
FORMAT ASUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Nama Mahasiswa
: LISIA FRANSISKA L. DJUNGAN
NIM
: 2012.B.13.0213
Ruang Praktik
: H-1
Tanggal Praktik
: 19-21 Maret 2015
Tanggal & Jam Pengkajian
: 19/03/2015, Jam 18: 30 WIB
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. R
Umur
: 9 Tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Suku/Bangsa
: Jawa/ Indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan
: - (masih dibawah umur)
Pendidikan
: SD
Status Perkawinan
: Belum menikah
Alamat
: Ngoro Mojokerto
Tgl MRS
: 09/03/2015
Diagnosa Medis
: Tumor Otak
B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri kepala di bagian kepala kanan, durasi 5-10 menit, karakteristik
seperti ditusuk-tusuk, frekuensi holang simbol
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Ibu pasien mengatakan anaknya susah makan minum sejak kemarin sore dan susah menelan,
tenggoroan terasa sakit nyeri saaat menelan lalu ada orang tua anak dibawa ke IGD pada
tanggal 09/03/20015 jam 12.30 WIB di IGD pasien diberi terapi injeksi andansetron 8 mg 2 x
1/2 ampul dan infus DS 1/2 NS. Setelah itu pasien dipindahkan ke ruang H 1 pada tanggal
09/03/2015 jami 15.20 WIB untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Pasien pernah di rawat inap di RS pada tanggal 25/2/2015, Pasien pernah mengalami operasi
vp stunt ec tumor otak 2 minggu yang lalu
4.
Riwayat Penyakit Keluarga
Orang tua pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan
pasien. Dan tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit menular
GENOGRAM KELUARGA :
P
Keterangan
= laki-laki
= perempuan
P
=pasien
--------- = tinggal serumah
C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Pasien tampak lemag terbaring diatas tempar tidur dengan tangan kiri terpasang infus DS 1/2
NS
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran
: Compomentsi
b. Ekspresi wajah
: Sedih
c. Bentuk badan
: Kurus
d. Cara berbaring/bergerak
: Menghadap kanan dan miring kiri, bergerak bebas
e. Berbicara
: Lancar dan jelas
f. Suasana hati
: sedih
g. Penampilan
: rapi
h. Fungsi kognitif :
Orientasi waktu
: Pasien sadara sekarang pagi, siang dan malam
Orientasi Orang
: Pasien dapat membedakan perawat, dokter, dan keluarga.
Orientasi Tempat
: Pasien sadar sekarang berada di RS Al Surabaya
i. Halusinasi :
5 Dengar/Akustic 5 Lihat/Visual
j. Proses berpikir : 5 Blocking
5 Lainnya ........
5 Circumstansial 5 Flight oh ideas
5 Lainnya tidak ada
k. Insight : 5
Baik
5 Mengingkari
m. Mekanisme pertahanan diri :
n. Keluhan lainnya
5 Menyalahkan orang lain
Adaptif
5
5 Maladaptif
: tidak ada
3. Tanda-tanda Vital :
4.
a. Suhu/T
Axilla 5 Rektal 5 Oral
: 36,7 0C 5
b. Nadi/HR
: 94 x/mt
c. Pernapasan/RR
: 20 x/tm
d. Tekanan Darah/BP
: ……...………..mm Hg
PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada
: simetris
Kebiasaan merokok
: Tidak ada Batang/hari
5 Batuk, sejak ...........................................................………………………………………
5 Batuk darah, sejak .................................................………………………………………
5 Sputum, warna ......................................................………………………………………
5 Sianosis
5 Nyeri dada
5 Dyspnoe nyeri dada
5 Orthopnoe
5 Lainnya tidak ada
5 Sesak nafas 5 saat inspirasi
5 Saat aktivitas
Type Pernafasan
5 Dada
5 Perut
5 Dada dan perut
5 Kusmaul
5 Cheyne-stokes
5 Biot
5 Saat istirahat
5 Lainnya
Irama Pernafasan
5 Teratur
5 Tidak teratur
Suara Nafas
5 Vesukuler
5 Bronchovesikuler
5 Bronchial
5 Trakeal
Suara Nafas tambahan
5 Wheezing
5 Ronchi kering
5 Ronchi basah (rales)
5 Lainnya……………
Keluhan lainnya :
...............................................................................................................................
Tida ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
5.
CARDIOVASCULER (BLEEDING)
5 Nyeri dada
5 Kram kaki
5 Pucat
5 Pusing/sinkop
5 Clubing finger
5 Sianosis
5 Sakit Kepala
5 Palpitasi
5 Pingsan
5 Capillary refill
5> 2 detik
2 detik
5<
5 Oedema :
5 Wajah
5 Ekstrimitas atas
5 Anasarka
5 Ekstrimitas bawah
5 Asites, lingkar perut ……………………. cm
5 Ictus Cordis
5 Terlihat
Tidak melihat
5
Vena jugularis
Tidak meningkat
5
5 Meningkat
Suara jantung
Normal, Iup Dup S1-S tungal
5
5 Ada kelainan
Keluhan lainnya :
Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
6.
PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS :
Total NilaiGCS
Kesadaran
Pupil
:
:
E
:4
V
:5
M
:6
:
15
Compos Menthis
5
5 Somnolent
5 Delirium
5 Apatis
5 Soporus
5 Coma
Isokor
5
5 Anisokor
5 Midriasis
5 Meiosis
Kanan
Refleks Cahaya : 5
Kiri
5
Positif
5
5 Negatif
Positif
5
5 Negatif
Nyeri, lokasi di Kepala bagian kanan
5
5 Vertigo
5 Gelisah
5 Aphasia
5 Kesemutan
5 Bingung
5 Disarthria
5 Kejang
5 Trernor
5 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I
: Pasien tidak mencium bau
Nervus Kranial II
: Pasien dapat melihat orang-orang yang ada disekitarnya
Nervus Kranial III
: Pasien dapat menggerakan bola mata
Nervus Kranial IV
: Pasien dapat mengecap dan membuka rahang
Nervus Kranial V
: Pasien dapat mengunyah menelan
Nervus Kranial VI
: Pasien dapat menggerakan bola mata ke arah datangnya cahaya
Nervus Kranial VII : Pasien dapat menggerakan kedua otot wajahnya
Nervus Kranial VIII : Pasien dapat berbicara jelas
Nervus Kranial IX
: Pasien dapat mendengarkan saat di tanya
Nervus Kranial X
: Pasien dapat menelan makanan
Nervus Kranial XI
: Pasien dapat menggerakan bahunya
Nervus Kranial XII : Pasien dapat menjulurkan lidahnya
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas
: Jari ke jari
Jari ke hidung
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki
Uji Kestabilan Tubuh
:
Positif
5
5 Negatif
Positif
5
5 Negatif
5
5 Negatif
Positif
Positif
5
5 Negatif
Refleks :
Bisep :
Babinski
5 Kanan +/-
5 Kiri +/-
Skala…………. Trisep :
5 Kanan +/-
5 Kiri +/-
Skala…………. Brakioradialis:
5 Kanan +/-
5 Kiri +/-
Skala…………. Patella
:
5 Kanan +/-
5 Kiri +/-
Skala…………. Akhiles
:
5 Kanan +/-
5 Kiri +/-
Skala…………. Refleks
5 Kanan +/-
5 Kiri +/-
Refleks lainnya
: tidak di kaji
Uji sensasi
: Tidak dikaji
..........................................................................................
Keluhan lainnya :
Tidak ada...............................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
gangguan rasa nyaman nyeri ................................................................................
7.
ELIMINASI URI (BLADDER) :
ProduksiUrine
: 150ml 24 jam
Warna
: kuning
Bau
: khas urin
5 Tidak ada masalah/lancer
5 Menetes
5 Inkotinen
5 Oliguri
5 Nyeri
5 Retensi
5 Poliuri
5 Panas
5 Hematuri
5 Dysuri
5 Nocturi
5 Kateter
5 Cystostomi
Keluhan Lainnya :
tidak ada.................................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
tidak ada.................................................................................................................
8.
ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir
: lembab ......................................................................................
Gigi
: lengkap.......................................................................................
Gusi
: tidak ada perdarahan .................................................................
Lidah
: tidak kotor .................................................................................
Mukosa
: tidak ada peradagan...................................................................
Tonsil
: normal .......................................................................................
Rectum
: tidak ada.....................................................................................
Haemoroid
:
BAB
: 3 x/hr
5
Tidak ada masalah
5 Feaces berdarah
Bising usus
Warna : Kuning
Konsistensi : lembek
5 Diare
5 Konstipasi
5 Kembung
5 Melena
5 Obat pencahar 5 Lavement
: ..........................................................................................
Nyeri tekan, lokasi : tidak ada...........................................................................
Benjolan, lokasi
: tidak ada ..........................................................................
Keluhan lainnya :
Tidak ada ..............................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Tidak ada...............................................................................................................
9.
TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :
5 Kemampuan pergerakan sendi
5
Bebas
5 Terbatas
5 Parese, lokasi tidak ada...................................................................................
5 Paralise, lokasi tidak ada.................................................................................
5 Hemiparese, lokasi tidak ada...........................................................................
5 Krepitasi, lokasi tidak ada...............................................................................
5 Nyeri, lokasi ...................................................................................................tidak ada
5 Bengkak, lokasi tidak ada ...............................................................................
5 Kekakuan, lokasi tidak ada .............................................................................
5 Flasiditas, lokasi tidak ada .............................................................................
5 Spastisitas, lokasi tidak ada ...........................................................................
5 Ukuran otot
5 Simetris
5 Atropi
5 Hipertropi
5 Kontraktur
5 Malposisi
Uji kekuatan otot : 5 Ekstrimitas atas 5
5 5 Ekstrimitas bawah
5
5
5 Deformitas tulang, lokasi tidak ada.................................................................
5 Peradangan, lokasi tidak ada...........................................................................
5 Perlukaan, lokasi tidak ada..............................................................................
5 Patah tulang, lokasi tidak ada..........................................................................
Tulang belakang
Normal
5
5 Skoliosis
5 Kifosis
5 Lordosis
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi
5 Obat.........................................................................
5 Makanan..................................................................
5 Kosametik...............................................................
5 Lainnya...................................................................
Suhu kulit
Hangat
5
5 Panas
Warna kulit
5 Normal
5 Sianosis/ biru 5 Ikterik/kuning
5 Dingin
5 Putih/ pucat 5 Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor
Baik
5
5 Cukup
Tekstur
5
5 Kasar
Halus
5 Kurang
Lesi :
5 Macula, lokasi
5 Pustula, lokasi.........................................................
5 Nodula, lokasi.........................................................
5 Vesikula, lokasi.......................................................
5 Papula, lokasi..........................................................
5 Ulcus, lokasi............................................................
Jaringan parut lokasi tidak ada..............................................................................
Tekstur rambut tidak ada ....................................................................................
Distribusi rambut ipis............................................................................................
Bentuk kuku
Simetris
5
5 Irreguler
5 Clubbing Finger
5 Lainnya tidak ada
Keluhan lainnya
tidak ada.................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
tidak ada.................................................................................................................
11. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan : 5 Berkurang
5 Kabur
5 Ganda
Gerakan bola mata
5 Buta/gelap
Bergerak normal
: 5
5 Diam
5 Bergerak spontan/nistagmus
Visus :
Mata Kanan (VOD) : 6/6
Mata kiri (VOS)
Selera
Normal/putih
5
Merah muda
Konjunctiva 5
: 6/6
5 Kuning/ikterus 5 Merah/hifema
5 Pucat/anemic
Kornea
Bening
5
5 Keruh
Alat bantu
Kacamata
5
5 Lensa kontak
Nyeri
: Tidak ada.................................................................................
5 Lainnya…….
Keluhan Lain : Tidak ada.................................................................................
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran : 5 Berkurang
5 Berdengung
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :
5 Lesi
5 Patensi
5 Obstruksi
5 Nyeri tekan sinus
Simetris
5
5 Asimetris
5 Tuli
5 Transluminasi
Cavum Nasal
Warna…………………..
Septum nasal
5 Deviasi
Integritas……………..
5 Perforasi
5 Peradarahan
5 Sekresi, warna ………………………
5 Polip
5 Kanan
5 Kiri
5 Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
tidak ada ................................................................................................................
...............................................................................................................................
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa
5 Ya
5 Tidak
Jaringan Parut
5 Ya
5 Tidak
Kelenjar Limfe
5 Teraba
5 Tidak teraba
Kelenjar Tyroid
5 Teraba
5 Tidak teraba
Mobilitas leher
Bebas
5
5 Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi tidak ............................................
Gatal-gatal, Lokasi tidak ada ......................................
Gland Penis tidak ada..................................................
Maetus Uretra tida ada.................................................
Discharge, warna tidak ada.........................................
Srotum
tidak ada......................................................
Hernia
tidak ada......................................................
Kelainan tidak ada .....................................................
Keluhan lain tidak ada.................................................
b. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi tidak ada
Gatal-gatal, Lokasi tidak ada.......................................
Perdarahan tida ada....................................................
Flour Albus
tidak ada...............................................
Clitoris tidak ada.........................................................
Labis
tidak ada......................................................
Uretra
tidak ada......................................................
Kebersihan
: 5 Baik
5 Cukup
Kehamilan
: ……………………………………
Tafsiran partus : ……………………………………
5 Kurang
Keluhan lain......................................................................................................
...........................................................................................................................
Payudara :
5 Simetris
5 Asimetris
5 Sear
5 Lesi
5 Pembengkakan
5 Nyeri tekan
Puting :
5 Menonjol
5 Datar
5 Lecet
5 Mastitis
Warna areola ....................................................................................................
ASI
5 Lancar
5 Sedikit
5 Tidak keluar
Keluhan lainnya.................................................................................................
...........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
pasien mengatakan sehat itu..................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
2. Nutrisida Metabolisme
TB
: 120
Cm
BB sekarang
: 25
Kg
BB Sebelum sakit
: 25
Kg
Diet :
5 Biasa
5 Cair
5 Saring
5 Lunak
Diet Khusus :
5 Rendah garam
5 Rendah kalori
5 TKTP
5 Rendah Lemak
5 Rendah Purin
5 Lainnya……….
5 Mual
5 Muntah tidak ada kali/hari
Kesukaran menelan
5 Ya
5 Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya tidak ada.....................................................................................
Pola Makan Sehari-hari
Frekuensi/hari
Sesudah Sakit
Pagi, siang, malam, 3 x/hari
Sebelum Sakit
Pagi, siang, malam, 3 x/hari
Porsi
3 x sehari, 1 porsi
3 x sehari, 1 porsi
Nafsu makan
Sedikit menurun
Baik
Jenis Makanan
Nasi, sayur, ikan
Nasi, sayur, ikan
Jenis Minuman
Air putih
Air putih
Jumlah minuman/cc/24 jam
1500 cc
1500 cc
Kebiasaan makan
Pagi, siang, malam
Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah
Tidak ada
Tidak ada
Masalah Keperawatan
tidak ada
3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit
: siang = ± 2 jam
malam = ± 2 jam
Sesudah Sakit
: Siang = ± 3 jam
Malam = ± 8 jam
Masalah Keperawatan
Tidak ada
4. Kognitif :
Orang tua pasien mengatakan telah mengerti dengan penakit anaknya.
Masalah Keperawatan
tidak ada
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Gambaran diri : pasien menyukai semua anggota tubuhnya
Ideal diri : Pk sebagai anak
Identitas diri : Pk seorang laki-laki
Harga diri : Pasien dihargai ada kedua orang tuanya
Pasien : Pk sebagai anak yang harus sekolah
Masalah Keperawatan
tidak ada
6. Aktivitas Sehari-hari
Pasien hanya terbaring di tempat tidur
Masalah Keperawatan
Tidak ada
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
Jika ada masalah pasieng langsung bersama dengan kedua orang tuanya
Masalah Keperawatan
Tidak ada
8. Nilai-Pola Keyakinan
Orang tua pasien mengatakan selama anaknya dirawat di RS tidak ada tindakan keperawatan
yang bertentangan dengan nilai keyakinan pasien
Masalah Keperawatan
Tidak ada
E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien berbicara jelas
2. Bahasa sehari-hari
Jawa/Indonesia
3. Hubungan dengan keluarga :
Harmonis
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Baik
5. Orang berarti/terdekat :
Ayah dan ibunya
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
bermain dan tidur
7. Kegiatan beribadah :
tidak ada
F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM, PENUNJANG LAINNYA)
Hasil pemeriksaan Lab Klinik 11/03/2015
Pemeriksaan
1. Gula darah
2. Sgor
3. SGPT
4. BUN
5. Ksatiri
6. Na
7. K
8. a
9. Masa pendarahan
10. Masa Pembekuan
11. PT
12. APT
Metode (Kimia klinik)
GOD
IFCC
IFCC
GLDH
JWD
ISE
ISE
ISE
Elektromagnetis
Elektromagnetis
Hasil
Normal
97
0-35 u/l
27
0-37 u/l
13
10-24 mg/dr
9
0,5-1,5 mg/dl1
0,8
35-145 mmol/l
135,6
3,5-5 mmol/l
3,46
95-108 mmol/l
103,6
1-6 menit
200
9-15 menit
10,30
11,9-15
Palangka, Raya,………………………………
14,3
11,9-15
Mahasiswa,
35,4
26,4-40
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tanggal 09 Maret 2015
- Injeksi
- Infus Ds 1/2 Ns
(……………………………………………………..)
NIM.
ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA
OBYEKTIF
KEMUNGKINAN PENYEBAB
MASALAH
D/S : Pasien mengatakan nyeri
kepala di bagian kepala kanan,
darah, 5-10 menit, karakteristik
seperti di tusuk-tusuk, frekuensi
hilang timbul.
Perningkatan tekanan vaskular
serebtal
Do. :
- Wajah pasien tampak meringis
- Tampak ada luka besar operasi
dibagian kanan kepala (Post
operasi Vp sheen)
-
Tv
TD
N
S
RR
:
:: 97 x /menit
: 36,7 oC
: 20 x 1 menit
PRIORITAS MASALAH
Gangguan rasa nyaman nyeri
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan tekanan vaskular serebal
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : An.R
Ruang Rawat : H-1/kamar 4
Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman nyeri b/d
peningkatan tekanan vaskular serebal
Tujuan (Kriteria hasil)
Setelah dilakukan tindakan 1x
24 jam keperawatan diharapkan
dapat terkontrol dengan KH
1. Pasien mengatakan nyeri
berkurang.
2. Pasien mengatakan leher
tidak kaku, tidak pusing,
tidak mual muntah dan
penlihatan baik
Intervensi
1. Kasi/observasi terhadap pasien
2. Kaji lokasi dan lamanya nyeri kepala
3. Ajarkan teknik napas dalam
4. Berikan kenyamanan pada pasien
5. Kolaborasi pemberian analgesik/narketik
Rasional
1. Untuk mengetahui keadaan
umum pasien
2. Perubahan yang mendadak atau
nyeri hebat dapat menunjukan Tik
meningkat
3. Membantu mengurangi rasa nyeri
4. Menghilangkan ketidaknyamanan
dan kecemasan.
5. Narkotik memberikan efek setive
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal
Jam
Kamis, 19/03/2014
jam 18.30 WIB
Implementasi
1. Mengobservasi TTV Pasien
2. Mengkaji lokasi dan lamanya nyeri kepala
3. Mengajarkan kenyamanan pada pasien
4. Memberikan kenyamanan pasien
5. Berkolaborasi pemberian analgetik/narkotik
Evaluasi (SOAP)
S : Pasien mengatakan masih nyeri kepala
O : - Wajah pasien tempat meringis
- Skala nyeri 4 (Skala nyeri sedang)
- TTV : N : 104 x/menit
A : Masalah tidak teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Tanda tangan
dan
Nama Perawat
PADA KLIEN Tn.M DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
PERILAKU KEKERASAN DI RUANG PURI MITRA RUMAH
SAKIT JIWA MENUR SURABAYA.
OLEH :
MAHASISWA
NIM
INSTITUSI
: LISIA FRANSISKA L. DJUNGAN
: 2012.B.13.0213
: STIKES EKA HARAP PALANGKARAYA
DISAHKAN OLEH:
PEMBIMBING PENDIDIKAN,
Pembimbing Klinik,
(ZIA ABDUL AZIZ, S.Kep.Ns)
ABDUL SALAM, S,Kep. NS
Kepala Bidang Perawatan,
........................................
FORMULIR PENGKAJIANA KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANGAN RAWAT PURI MITRA
TANGGAL DIRAWAT 13/02/2015
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial
: Tn.M
Umur
: 33 Tahun
Informan : Pasien dan Status Pasien
(L/P) Tanggal Pengkajian : 24/02/2015
RM No.
: 03-36-XX
II. ALASAN MASUK
Pasien mengatakan ia dibawa ke RS Menur karena di rumah pasien mengamuk dan memukul
Ibu Tinny dan pasien terlihat tampak jengkel ketika membicarakan tentang ibu tirinya.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
2. Pengobatan sebelumnya.
Berhasil
3. Pengalaman
Pelaku/Usia
Ya
Tidak
kurang berhasil
tidak berhasil
Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3
: Klien pernah mendapatkan pengobatan tetapi kurang berhasil
karena faktor ekonomi, klien pernah di rawat sejak tahun 2003
Masalah Keperawatan
: Regimen terapecik klien tidak efektif
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Hubungan keluarga
Gejala
Ya
Riwayat pengobatan/perawaran
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
Tidak
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Tidak ada penglaman masa lalu yang induk menyenangkan
Masalah Keperawatan Tidak ada masalah keperawatan
IV. FISIK
1. Tanda vital
x/menit
2. Ukur
N :92 x menit S : 36 oC
: TD : 110/70 mmh
P : 20
: TB : __________ BB : ________
:
Jelaskan
: Pasien tidak ada mengalami keluhan fisik
Masalah keperawatan
Ya
3. Keluhan fisik
Tidak
: Tidak ada masalah keperawatan
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan
: Klien mengaatakan ia memiliki 2 saudara tiri dia adalah anak pertama
: Pasien dapat menjelaskan statusnya
Masalah Keperawatan :
2. Konsep diri
Tidak ada masalah keperawatan
:
a Gambaran diri
: Klien mengatakan ia adalah seorang laki-laki
b. Identitas
: Ketika di kaji pasien mengatakan namannya dengan jelas
c. Peran
: Klien mengatakan ia adalah seorang laki-laki dewasa
d. Ideal diri
: Klien mengatakan tidak mampu memnuhi perannya sebagai lelaku
dewasa yang seharusnya
e. Harga diri
: Klien mengatakan dirinya agak malu untuk memuli berteman dengan
yang lain
Masalah Keperawatan : -
Gangguan konsep diri : ideal diri
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang berarti baginya adalah ayahnya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien cukup aktif dalam bergaul dengan
teman-temannya di ruangan
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : tidak ada hambatan dalam berhubungan
dengan orang lain
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah dalam keperawatan
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien beragama Islam dan pasien mengatakan ibadah itu sangat
penting
b. Kegiatan ibadah
: Selama pasien di rawat pasien selalu menjalankan sholat 5 waktu .
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
GENOGRAM :
P
--------- = tinggal serumah
= laki-laki
= Perempuan
X
= meninggal
P
= Pasien
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
-
-
Tidak rapi
-
Penggunaan pakaian
tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti
biasanya
Jelaskan
: Pasien berpakaian rapi dan berpakaian seperti biasa
Masalah Keperawatan
: tidak ada masalah keperawatan
2. Pembicaraan
-
Cepat
-
Keras
-
Gagap
-
Inkoheren
-
Apatis
-
Lambat
-
Membisu
-
Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan
: klien berbicara dengan jelas
Masalah Keperawan
: Tidak ada masalah keperawatan
3. Aktivitas Motorik:
Lesu
Tik
Tegang
Gelisah
Grimasen
Jelaskan
Agitasi
Tremor
Kompulsif
: Ekspresi klien tegang ketika bercerita tentang ibu tirinya
Masalah Keperawatan : Prilaku Kekerasan
4. Alam perasaaan
- Sedih
-
Jelaskan
Ketakutan
-
Putus asa
-
Khawatir
-
Gembira berlebihan
: Klien malah tersenyum ketika menceritakan kehidupannya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Afek
-
Datar
Jelaskan
-
Tumpul
-
Labil
-
Tidak sesuai
: Ekspresi wajah klien berubah jadi tegang ketika bercerita ibu
tirinya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6. lnteraksi selama wawancara
-
-
bermusuhan
Kontak mata (-)
-
Defensif
-
Jelaskan
-
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Curiga
-
: Pasien kooperatif, kontak mata ada saat di lakukan pengkajian
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
7. Persepsi
-
Pendengaran
-
Penglihatan
-
Pengecapan
-
Penghidu
Jelaskan
-
Perabaan
: Pasien tidak pernah mendengar halusinasi apapun
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
8. Proses Pikir
-
sirkumtansial
flight of idea
-
-
tangensial
blocking
Jelaskan
-
kehilangan asosiasi
pengulangan pembicaraan/persevarasi
-
: jika di terka terkadang pasien bicara berhenti sebentar
Masalah Keperawatan : perubahan prosesi fikir
9. Isi Pikir
- Obsesi
- Fobia
- Hipokondria
- depersonalisasi
- ide yang terkait
- pikiran magis
Waham
-
Agama
-
Somatik
-
Kebesaran
-
Curiga
-
nihilistic
-
sisip pikir
-
Siar pikir
-
Kontrol pikir
Jelaskan
: Pasien tidak ada mengalami gangguan pada isi fikir dan waham
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
10. Tingkat kesadaran
bingung
sedasi
stupor
tempat
orang
Disorientasi
waktu
Jelaskan
: Pasien sadar dan tidak mengalami disorientasi, waktu, tempat dan
orang
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
11. Memori
- Gangguan daya ingat jangka panjang
-
- gangguan daya ingat saat ini
-
Jelaskan
gangguan daya ingat jangka pendek
konfabulasi
: Saat di kasi pasien mengingat tempat asalnya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
-
mudah beralih
-
Jelaskan
tidak mampu konsentrasi
- Tidak mampu berhitung sederhana
: Ketika dibawa menghitung pasien tidak mampu
Masalah Keperawatan : Perubahan prosot pikir
13. Kemampuan penilaian
-
Gangguan ringan
Jelaskan
gangguan bermakna
: Ketika di tanya apakah perilaku pasien ngamuk-ngamuk itu benar
pasien menjawab itu benar karena ibunya selalu marah-marah dan
tidak memberi makan pasien
Masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir
14. Daya tilik diri
-
mengingkari penyakit yang diderita
Jelaskan
-
menyalahkan hal-hal diluar dirinya
: Klien mengetahui dibawa ke RS bertujuan untuk berobat
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
VII. KEBUTUHAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi /menyidiakan kebutuhan
Makanan
Ya
Keamanan
Perawatan
Pakaian
Ya Tidak
Transportasi
Tempat tinggal
Jelaskan
Tidak
Uang
Ya
Tidak
: Klien dapat memenuhi kebutuhan pulangnya dengan baik
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
4. Klien memiliki sistem pendukung
Ya Tidak
Ya
Teman sejawat
Kelompok sosial -
Keluarga
Profesional /terapis
Jelaskan
Tidak
: Klien mengatakan ia jarang di jenguk oleh keluarganya
Masalah Keperawatan : koping keluarga tidak efektif
VIII. Mekanisme Koping
Adaptif
Maladaptif
Bicara dengan orang lain
Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah
reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi
bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
menghindar
Olahraga
mencederai diri
Lainnya _______________
Jelaskan
lainnya : __________________
: PX mempunyai masalah dengan ibu tirinya karena ibu tirinya tidak
memberi makan pasien sehingga itulah yang membuat PX menjadi
marah dan mengamuk
Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik klien tidak ada masalah terhadap temantemannya.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik klien cukup bersahabat dengan temantemannya.
Masalah dengan pendidikan, spesifik klien hanya lulus SD
Masalah dengan pekerjaan, spesifik klien bekerja sebagai tukang becak
Masalah dengan perumahan, spesifik klien masih tinggal dengan ayahnya
Masalah ekonomi, spesifik klien termasuk golongan ekonomi rendah
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik tidak ada masalah pelayanan kesehatan
Masalah lainnya, spesifik tidak ada
Masalah keperawatan Penatalaksanaan pasien
X. Pengetahuan Kurang Tentang:
Penyakit jiwa
system pendukung
Faktor presipitasi
penyakit fisik
Koping
obat-obatan
Lainnya :
Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif
XI. DATA LAIN-LAIN
PLT
: 467 + 10 ^3/uL
MTV
: 8.0 - PL
P-LCR
: 11.2 - %
NEUR %
: 42%
UTMPH %
: 49 + %
MXD %
: 10. %
MXD
:0.7 - 10^ 3 /ul
X. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik :
f. 20 1 (Sazofrenia hebefrenik)
Terapi
Cloco promazine 2 x 100 mg
Medik :
Tr : pluoporesin 3x 5 mg
XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Resimen terpenuhi klien tidak efektif
2. Gangguan proses pikir
3. Koping keluarga tidak efektif
4. Penatapelaksanaan pasien inefektif
5. Perilaku kekerasan
6. Koping individu tidak efektif
XII. DAFTAR DIAGNOSISI KEPERAWATAN
1. Perilaku kekerasan
ANALISA DATA SINTESA
NAMA : Tn. M
NIRM :
TGL
17/02/15
DATA
DS : Klien
ETIOLOGI
mengatakan
id merasa jengkel
dengan ibu tirinya
karena ibu tirinya
tidak
menyuruh
pasien untuk makan
dan
ibu
tirinya
selalu marah-marah
dengan pasien
DO :
- Saat dikaji ketika pasien
menceritakan alasan ia
mengamuk di rumah
ekspresi tegang
- Mata
pasien
melotot
menatap lurus kedepan
- Suara
pasien
ketika
bercerita terdengar agak
meninggi
- Tangan
klien
mengepalkan
bercerita
tirinya
tampat
ketika
tentang
ibu
RUANGAN : Puri Mitra
MASALAH
Perilaku kekerasan
T.T
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NAMA : Tn. M
TGL
/02/15
NIRM : 03-36-xx
DX KEP
Perilaku kekerasan
RUANGAN : Puri Mitra
IMPELMENTASI
EVALUASI
SP 1
S : Nama saya M
1. Fase Orientasi
O:
Selamat pagi pak ? perkenalkan
nama saya perawa Lisia, Bapak
T.T
- Klien bisa mengigat
nama
bisa panggil saya Lisia, saya yang
- Klien belum mampu
bertugas untuk merawat bapak
menyebutkan semua
selama 2 minggu ini pak. Nama
tanda
bapak siapa?senangnya dipanggil
perilaku kekerasan
apa pak ?Baiklah pak, kita akan
berbincang-bincang
sekarang
- PX
dan
hanya
penyebab
Berapa lama bapak mau kita
kekerasan
?Bagaimana
ingat
sebagian
tentang perasaat marah bapak.
berbincang-bincang
gejala
sasi
perilaku
- Pasien belum mampu
kalau 10 menit. Bapak mau kita
menyebutkan
duduk berbincang-bincang dimana
perilaku
pak ? Bagaimana kalau di teras
yang dilakukannya
depan.
kekerasan
- Pasien belum mampu
2. Fase Kerja
menyebutkan
cara
Apakah yang menyebabkan bapak
mengontrol perilaku
marah-marah?apakah sebelumnya
kekerasan
bapak
pernah
marah?
terus
- Pasien
belum
penyebabnya apa? Apakah sama
mempraktekan
dengan yang sekarang? Ketika
mengontrol AM < I
bapak merasakan kesal kemudian
dan Fisik II
dada bapak berdebar-debar, mata
A : SP2 point 2-8 belum
melotot, rahang terkatup rapat dan
teratasi
tangan mengepal? setelah itu apa
P : Pertahankan
yang
bapak
lakukan
?
Apa
kerugian yang dapat ditimbulkan
dari
perilaku
marah
bapak?
Menurut bapak adakah cara lain
yang lebih baik? Maukah bapak
belajar
cara
mengungkapkan
kemarahan dengan baik tanpa
menimbulkan
kerugian?
Ada
beberapa cara yntuk mengontrol
kemarahan Pak, salah satunya
cara
lanjutkan
(Modifikasi )
SP
1
SP1
Perilaku kekerasan
adalah dengan cara fisik. Jadi
melalui kegiatan fisik di salurkan
rasa marah. Bagaimana kalau kita
belajar satu cara dulu ? Begini
pak, kalau tanda marah-marah tadi
sudah bapak rasakan maka bapak
berdiri lalu, traik napas
dari
hidung,
lalu
tahan
sebentar
keluarkan /hirup perlahan-lahan
melalui
mulut
mengeluarkan
seperti
kemarahan.
Nah
lakukan 5 kali, Bagus sekali pak
lakukan dengan rutin, sehingga
bila sewaktu-waktu rasa marah itu
muncul
bapak
melakukannya,
sudah
terbiasa
sekarang
kita
belajar salah satu cara yang kedua
yaitu dengan cara memuku lkasur
dan bantal jadi kekesalan bapak
lampiaskan ke kasur atau bantal,
cara ini dapat dilakukan secara
rutin jika ada perasaan marah,
kemudian jangan lupa merapikan
tempat tidurnya kembali
3. Fase Terminasi
Bagaimana perasaan bapak setelah
kita
berbincang-bincang
pak?
Bapak masih ingat dengan apa
yang tadi kita bicarakan ? Baiklah
pak, bagaimana kalau besok kita
latihan cara yang lain untuk
mengontrol
marah?bagaimana
kalau besok kita membuat jadwal
latihannya pak? Serta berlatih cara
yang lain Pak. Tempatnya disini
saja ya Pak sekitar 15 menit .
Bapak maunya dimana pak kita
berbincang-bincangn
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NAMA : Tn. M
TGL
DX KEP
NIRM : 03-36-xx
RUANGAN : Puri Mitra
IMPELMENTASI
EVALUASI
SP 1 (Modifikasi)
1. Fase Orientasi
T.T
S : Pasien
mengatakan
belum
mampu
Selamat pagi pak, bapak masih
mengingat tanda dan
ingat nama saya pak?bagaimana
gejala PK, penyebab
perasaan hari ini pak?sesuai janji
PK, akibat PK, PK
kemarin
yang
hari
ini
kita
akan
membuat jadwal kegiatan yang
pak dan berlatih cara yang lain pak
dilakukannya
cara mengontrol PK
O : Pasien
terlihat
waktunya sekitar 15 menit ya pak,
bingung
Bapak mau ngobrol dimana pak?
bingung
2. Fase Kerja
Bapak
minta
masih
ingat
apa
ketika
ketika
di
menyebutkan
saja
tanda dan gejala PK,
penyebab pak? PK yang sering
penyebab PK, akibat
bapak lakukan?akibat dari PK?
PK,
sekarang
lakukannya serta cara
sebutkan
cara
mengontrol PK? Apakah bapak
masih
ingat
cara
mengontrol
PK
A : SP2 point 2-8 belum
teratasi
bisa lakukan cara ini setiap bapak
P : Pertahankan
(Modifikasi )
3. Fase Terminasi
Bagaiaman perasaan bapak setelah
kita berbincang-bincang. Bapak
masih ingat dengan yang kita
bicarakan
tadi?
besok
kita
mengevaluasi kegiatan harian ya
pak. Besok mau berapa lama?
Bapak mau dimana berbincangbincang besok.
di
mengontrol PK
dengan fisik I dan fisik II, Bapak
merasakan kekal.
yang
SP
1
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NAMA : Tn. M
TGL
NIRM : 03-36-xx
DX KEP
RUANGAN : Puri Mitra
IMPELMENTASI
EVALUASI
SP 1 (Modifikasi)
1. Fase Orientasi
Selamat pagi pak. Apa katanya
pak?bagaimana perasaan bapak
T.T
S : Pasien
menyatakan
belum
mampu
mengingat semuanya
O : Pasien
terlihat
hari ini ?kemaren kita janji hari ini
bingung
kita akan beralih cek fisik I dan
minta
fisik II untuk mengingatkan bapak
semauanya
kembali. Bapak mau berapa lama
mempraktekannya
dan bapak mau ngobrol dimana
A : SP2 point 2-8 belum
pak?
Pak,
P : Pertahankan
sekarang
kita
akan
mengerjakan kembali cara bapak
berdiri,
hidung,
lalu
tarik
tahan
keluarkan/hirup
melalui
nafas
dari
sebentar
lalu
perlahan-lahan
mulut
mengeluarkan
seperti
kemarahan
kemudian cara yang kedua yaitu
jika bapak marah bapak, lakukan
dengan cara memukul kasur atau
jadi
cara
ini
dapat
dilakukan setiap saat bapak marah
3. Fase Terminasi
Bagaimana perasaan bapak setelah
kita
menyebutkan
dan
teratasi
2. Fase Kerja
bantal
ketika di
berbincang
bincang?bapak
masih ingat dengan apa yang tadi
kita bicarakan? besok kita akan
lanjutkan lagi untuk mengevaluasi
apa yang telah diajarkan tadi.
Bapak mau berapa menit dan
dimana kita berbincang-bincang ?
(Modifikasi )
SP
1
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NAMA : Tn. M
TGL
DX KEP
NIRM : 03-36-xx
RUANGAN : Puri Mitra
IMPELMENTASI
EVALUASI
SP 1 (Modifikasi)
1. Fase Orientasi
Selamat pagi pak, apa kabarnya
hari ini bagaimana perasaan bapak
menyatakan
belum
mampu
mengingat semuanya
O : Pasien
terlihat
hari ini? sesuai janji kemarin kita
bingung
akan kembali mengontrol, perilaku
minta
kekerasan, Bapak mau berapa
semauanya
menit pak? dan mau ngobrol
mempraktekannya
dimana pak?
ketika di
menyebutkan
dan
A : SP2 point 2-8 belum
2. Fase Kerja
teratasi
Pak, sekarang kita akan berlatih
kembali cara mengontrol fisik I
yaitu dengan cara bapak berdiri,
lalu tarik nafas dari hidung tahan
sebentar
lalu
keluarkan/tiup
perlahan-lahan melalui mulut cara
kedua
dengan
memukul
kasur/bantal nah, sekarang bapak
ulangi ya pak.
3. Fase Terminasi
Bagaiamana
perasaan
bapak
setelah kita berbincang-bincang,
apakah bapak masih ingat dengan
apa yang kita bicarakan tadi,besok
kita evaluasi yang sudah diajarkan
jika bapak mau marah. Bagaimana
kalau besok kita masih berlatih
tentang ini lagi ya pak. Bapak mau
berapa
T.T
S : Pasien
lama
tempatnya.
dan
dimana
P : Pertahankan
(Modifikasi )
SP
1
RENCANA KEPERAWATAN JIWA
Nama Klien
NIRM
Bangsal/tempat
NO
1
Tgl.
Diagnosa
Keperawatan
Perilaku kekerasan
: Tn.M
: 03-36-XX
Tujuan
Tujuan keperawaran : klien
dapat membina hubungan
saling percaya, PX dapat
mengidentifikasi tanda dan
gejala PK, PX dapat
mengidentifikasi akibat
perilaku kekerasan, PX dapat
menyebutkan cara mengontrol
perilaku kekerasan, PX dapat
mempraktekkan bahkan cara
mengontrol Fisik I, PX dapat
mengontrol perilaku kekerasan
dengan cara fisik II, pasin
dpaat memasukkan
kegiatannya dalam jadwal
kegiatan harian.
SP.1
a. BHSP
b. Mengidentifikasi penyebab
PK
c. Mengidentifikasi tanda dan
gejala PK
d. Mengidentifikasi PKyang
dilakukan
e. Mengidentifikasi akibat PK
f. Menyebutkan cara
mengontrol PK
g. Membantu pasien
mempraktekkan cara
mengontrol Fisik I
h. Melatih pasien mengontrol
Nama Mahasiswa
Institusi
: Lisi Fransiska I. Djungan
: STIKES EKA HARAP Palangka Raya
Perencanaan
Kriteria Evaluasi
Tindakan keperawatan
Setelah
pertemuan
klien 1. BHSP
menunjukkan
tanda-tanda
a. Beri salam setiap
percaya
kepada
perawat,
berinteraksi.
wajah cerah tersenyum, mau
b. Perkenalkan, nama, nama
berkenalan, ada kontak mata,
panggilan perawat dan
bersedia
menceritakan
tujuan perawat berinteraksi
perasaan,
menceritakan
c. Tanyakan dan panggil
perasaan jengkel, kesal baik
nama kesukaan klien
dan diri sendiri maupun
d. Tunjukkan sikap empati,
lingkungannya, tanda fifik :
jujur dan menepati janji
mata merah, tangan mengepal,
setiap kali berinteraksi
ekspresi
tegang,
tanda
e. Buat kontak interaksi yang
emosional : perasaan marah,
jelas
jengkel, bicara kasar, tanda
f. Dengarkan dengan penuh
sosial : bermushan yang
perlahan perasaan pasien
dialami saat terjadi ek, jenis- 2. Bantu klien mengungkapkan
jenis ekspresi kemarahan yang
perasaan marahnya.
telah dilakukannya, perasaan
a. Motivasi klien untuk
saat melakukan kekerasan,
menceritakan penyebab
efektifitas cara yang dipakai
rasa kesal atau
dalam menyelesaikan masalah,
jengkelanya.
mampu menjelaskan akibat
b. Dengarkan tanpa menyela
tindakan, kekerasan yang
atau memberi penilaian
dilakukannya, pasien mampu
setiap ungkapan perasaan
menjelaskan cara-cara sehat
yang dialaminya.
mengungkapkan mara, pasien 3. Bantu klien mengungkapkan
mampu memperagakan cara
tanda-tanda
perilaku
mengontrol prilaku kekerasan
kekerasan yang dialaminya
a. Motivasi klien
menceritakan kondisi fisik
saat perilaku kekerasan
Rasional
PK dengan cara Fisik II
i. Menganjurkan pasien
memasukan dalam kegiatan
harian
4.
5.
6.
7.
terjadi.
b. Motivasi PK menceritakan
kondisi emosional saat
terjadi PK
c. Motivasi PK menentukan
kondisi hubungan dengan
orang lain saat terjadi PK
Diskusikan dengan PK yang
dilakukan selama ini:
a. Motivasi PK menceritakan
tindak kekerasaan yang
selama ini pernah
dilakukannya.
b. Motivasi PK menceritakan
perasaan tersebut terjadi.
c. Diskusikan apakah dengan
tindak kekerasan yang
dilakukannya masalah
yang dialaminya teratasi
Diskusikan dengan PK akibat
negatif (kerugian) cara yang
dilakukan pada :
a. Diri sendiri, orang
lain/keluarga.
Diskusikan dengan PK
a. Apakah PK mau
mempelajari cara baru
mengungkapkan marah
yang sehat.
b. Jelaskan berbagai
alternatif pilihan untuk
mengungkapkan marah
yang sehat.
c. Jelaskan cara-cara sehat
untuk mengungkapkan
marah
Diskusikan
cara
yang
mungkin dipilih dan anjurkan
PK memilih cara yang
memungkinkan
untuk
mengatakan kemarahan.
a. Latih klien
mempercayakan cara yang
dipilih.
b. Anjurkan PK
menggunakan cara yang
sudah di latih saat
marah/jengkel
POHON MASALAH
Resiko tinggi menaderai diri, orang lain, dan lingkungan (effect)
Perilaku kekerasaan (core problem)
Gangguan konsep diri = HDR (Causa)
Koping individu efketif (causa)
Resimen terapeuhk klien tidak efektif (causa)
YAYAYSAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jl. Beliang No. 110 Telp/ Fax (0536) 3227707
FORMAT ASUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Nama Mahasiswa
: LISIA FRANSISKA L. DJUNGAN
NIM
: 2012.B.13.0213
Ruang Praktik
: H-1
Tanggal Praktik
: 19-21 Maret 2015
Tanggal & Jam Pengkajian
: 19/03/2015, Jam 18: 30 WIB
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. R
Umur
: 9 Tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Suku/Bangsa
: Jawa/ Indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan
: - (masih dibawah umur)
Pendidikan
: SD
Status Perkawinan
: Belum menikah
Alamat
: Ngoro Mojokerto
Tgl MRS
: 09/03/2015
Diagnosa Medis
: Tumor Otak
B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri kepala di bagian kepala kanan, durasi 5-10 menit, karakteristik
seperti ditusuk-tusuk, frekuensi holang simbol
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Ibu pasien mengatakan anaknya susah makan minum sejak kemarin sore dan susah menelan,
tenggoroan terasa sakit nyeri saaat menelan lalu ada orang tua anak dibawa ke IGD pada
tanggal 09/03/20015 jam 12.30 WIB di IGD pasien diberi terapi injeksi andansetron 8 mg 2 x
1/2 ampul dan infus DS 1/2 NS. Setelah itu pasien dipindahkan ke ruang H 1 pada tanggal
09/03/2015 jami 15.20 WIB untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Pasien pernah di rawat inap di RS pada tanggal 25/2/2015, Pasien pernah mengalami operasi
vp stunt ec tumor otak 2 minggu yang lalu
4.
Riwayat Penyakit Keluarga
Orang tua pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan
pasien. Dan tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit menular
GENOGRAM KELUARGA :
P
Keterangan
= laki-laki
= perempuan
P
=pasien
--------- = tinggal serumah
C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Pasien tampak lemag terbaring diatas tempar tidur dengan tangan kiri terpasang infus DS 1/2
NS
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran
: Compomentsi
b. Ekspresi wajah
: Sedih
c. Bentuk badan
: Kurus
d. Cara berbaring/bergerak
: Menghadap kanan dan miring kiri, bergerak bebas
e. Berbicara
: Lancar dan jelas
f. Suasana hati
: sedih
g. Penampilan
: rapi
h. Fungsi kognitif :
Orientasi waktu
: Pasien sadara sekarang pagi, siang dan malam
Orientasi Orang
: Pasien dapat membedakan perawat, dokter, dan keluarga.
Orientasi Tempat
: Pasien sadar sekarang berada di RS Al Surabaya
i. Halusinasi :
5 Dengar/Akustic 5 Lihat/Visual
j. Proses berpikir : 5 Blocking
5 Lainnya ........
5 Circumstansial 5 Flight oh ideas
5 Lainnya tidak ada
k. Insight : 5
Baik
5 Mengingkari
m. Mekanisme pertahanan diri :
n. Keluhan lainnya
5 Menyalahkan orang lain
Adaptif
5
5 Maladaptif
: tidak ada
3. Tanda-tanda Vital :
4.
a. Suhu/T
Axilla 5 Rektal 5 Oral
: 36,7 0C 5
b. Nadi/HR
: 94 x/mt
c. Pernapasan/RR
: 20 x/tm
d. Tekanan Darah/BP
: ……...………..mm Hg
PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada
: simetris
Kebiasaan merokok
: Tidak ada Batang/hari
5 Batuk, sejak ...........................................................………………………………………
5 Batuk darah, sejak .................................................………………………………………
5 Sputum, warna ......................................................………………………………………
5 Sianosis
5 Nyeri dada
5 Dyspnoe nyeri dada
5 Orthopnoe
5 Lainnya tidak ada
5 Sesak nafas 5 saat inspirasi
5 Saat aktivitas
Type Pernafasan
5 Dada
5 Perut
5 Dada dan perut
5 Kusmaul
5 Cheyne-stokes
5 Biot
5 Saat istirahat
5 Lainnya
Irama Pernafasan
5 Teratur
5 Tidak teratur
Suara Nafas
5 Vesukuler
5 Bronchovesikuler
5 Bronchial
5 Trakeal
Suara Nafas tambahan
5 Wheezing
5 Ronchi kering
5 Ronchi basah (rales)
5 Lainnya……………
Keluhan lainnya :
...............................................................................................................................
Tida ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
5.
CARDIOVASCULER (BLEEDING)
5 Nyeri dada
5 Kram kaki
5 Pucat
5 Pusing/sinkop
5 Clubing finger
5 Sianosis
5 Sakit Kepala
5 Palpitasi
5 Pingsan
5 Capillary refill
5> 2 detik
2 detik
5<
5 Oedema :
5 Wajah
5 Ekstrimitas atas
5 Anasarka
5 Ekstrimitas bawah
5 Asites, lingkar perut ……………………. cm
5 Ictus Cordis
5 Terlihat
Tidak melihat
5
Vena jugularis
Tidak meningkat
5
5 Meningkat
Suara jantung
Normal, Iup Dup S1-S tungal
5
5 Ada kelainan
Keluhan lainnya :
Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
6.
PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS :
Total NilaiGCS
Kesadaran
Pupil
:
:
E
:4
V
:5
M
:6
:
15
Compos Menthis
5
5 Somnolent
5 Delirium
5 Apatis
5 Soporus
5 Coma
Isokor
5
5 Anisokor
5 Midriasis
5 Meiosis
Kanan
Refleks Cahaya : 5
Kiri
5
Positif
5
5 Negatif
Positif
5
5 Negatif
Nyeri, lokasi di Kepala bagian kanan
5
5 Vertigo
5 Gelisah
5 Aphasia
5 Kesemutan
5 Bingung
5 Disarthria
5 Kejang
5 Trernor
5 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I
: Pasien tidak mencium bau
Nervus Kranial II
: Pasien dapat melihat orang-orang yang ada disekitarnya
Nervus Kranial III
: Pasien dapat menggerakan bola mata
Nervus Kranial IV
: Pasien dapat mengecap dan membuka rahang
Nervus Kranial V
: Pasien dapat mengunyah menelan
Nervus Kranial VI
: Pasien dapat menggerakan bola mata ke arah datangnya cahaya
Nervus Kranial VII : Pasien dapat menggerakan kedua otot wajahnya
Nervus Kranial VIII : Pasien dapat berbicara jelas
Nervus Kranial IX
: Pasien dapat mendengarkan saat di tanya
Nervus Kranial X
: Pasien dapat menelan makanan
Nervus Kranial XI
: Pasien dapat menggerakan bahunya
Nervus Kranial XII : Pasien dapat menjulurkan lidahnya
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas
: Jari ke jari
Jari ke hidung
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki
Uji Kestabilan Tubuh
:
Positif
5
5 Negatif
Positif
5
5 Negatif
5
5 Negatif
Positif
Positif
5
5 Negatif
Refleks :
Bisep :
Babinski
5 Kanan +/-
5 Kiri +/-
Skala…………. Trisep :
5 Kanan +/-
5 Kiri +/-
Skala…………. Brakioradialis:
5 Kanan +/-
5 Kiri +/-
Skala…………. Patella
:
5 Kanan +/-
5 Kiri +/-
Skala…………. Akhiles
:
5 Kanan +/-
5 Kiri +/-
Skala…………. Refleks
5 Kanan +/-
5 Kiri +/-
Refleks lainnya
: tidak di kaji
Uji sensasi
: Tidak dikaji
..........................................................................................
Keluhan lainnya :
Tidak ada...............................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
gangguan rasa nyaman nyeri ................................................................................
7.
ELIMINASI URI (BLADDER) :
ProduksiUrine
: 150ml 24 jam
Warna
: kuning
Bau
: khas urin
5 Tidak ada masalah/lancer
5 Menetes
5 Inkotinen
5 Oliguri
5 Nyeri
5 Retensi
5 Poliuri
5 Panas
5 Hematuri
5 Dysuri
5 Nocturi
5 Kateter
5 Cystostomi
Keluhan Lainnya :
tidak ada.................................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
tidak ada.................................................................................................................
8.
ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir
: lembab ......................................................................................
Gigi
: lengkap.......................................................................................
Gusi
: tidak ada perdarahan .................................................................
Lidah
: tidak kotor .................................................................................
Mukosa
: tidak ada peradagan...................................................................
Tonsil
: normal .......................................................................................
Rectum
: tidak ada.....................................................................................
Haemoroid
:
BAB
: 3 x/hr
5
Tidak ada masalah
5 Feaces berdarah
Bising usus
Warna : Kuning
Konsistensi : lembek
5 Diare
5 Konstipasi
5 Kembung
5 Melena
5 Obat pencahar 5 Lavement
: ..........................................................................................
Nyeri tekan, lokasi : tidak ada...........................................................................
Benjolan, lokasi
: tidak ada ..........................................................................
Keluhan lainnya :
Tidak ada ..............................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Tidak ada...............................................................................................................
9.
TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :
5 Kemampuan pergerakan sendi
5
Bebas
5 Terbatas
5 Parese, lokasi tidak ada...................................................................................
5 Paralise, lokasi tidak ada.................................................................................
5 Hemiparese, lokasi tidak ada...........................................................................
5 Krepitasi, lokasi tidak ada...............................................................................
5 Nyeri, lokasi ...................................................................................................tidak ada
5 Bengkak, lokasi tidak ada ...............................................................................
5 Kekakuan, lokasi tidak ada .............................................................................
5 Flasiditas, lokasi tidak ada .............................................................................
5 Spastisitas, lokasi tidak ada ...........................................................................
5 Ukuran otot
5 Simetris
5 Atropi
5 Hipertropi
5 Kontraktur
5 Malposisi
Uji kekuatan otot : 5 Ekstrimitas atas 5
5 5 Ekstrimitas bawah
5
5
5 Deformitas tulang, lokasi tidak ada.................................................................
5 Peradangan, lokasi tidak ada...........................................................................
5 Perlukaan, lokasi tidak ada..............................................................................
5 Patah tulang, lokasi tidak ada..........................................................................
Tulang belakang
Normal
5
5 Skoliosis
5 Kifosis
5 Lordosis
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi
5 Obat.........................................................................
5 Makanan..................................................................
5 Kosametik...............................................................
5 Lainnya...................................................................
Suhu kulit
Hangat
5
5 Panas
Warna kulit
5 Normal
5 Sianosis/ biru 5 Ikterik/kuning
5 Dingin
5 Putih/ pucat 5 Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor
Baik
5
5 Cukup
Tekstur
5
5 Kasar
Halus
5 Kurang
Lesi :
5 Macula, lokasi
5 Pustula, lokasi.........................................................
5 Nodula, lokasi.........................................................
5 Vesikula, lokasi.......................................................
5 Papula, lokasi..........................................................
5 Ulcus, lokasi............................................................
Jaringan parut lokasi tidak ada..............................................................................
Tekstur rambut tidak ada ....................................................................................
Distribusi rambut ipis............................................................................................
Bentuk kuku
Simetris
5
5 Irreguler
5 Clubbing Finger
5 Lainnya tidak ada
Keluhan lainnya
tidak ada.................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
tidak ada.................................................................................................................
11. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan : 5 Berkurang
5 Kabur
5 Ganda
Gerakan bola mata
5 Buta/gelap
Bergerak normal
: 5
5 Diam
5 Bergerak spontan/nistagmus
Visus :
Mata Kanan (VOD) : 6/6
Mata kiri (VOS)
Selera
Normal/putih
5
Merah muda
Konjunctiva 5
: 6/6
5 Kuning/ikterus 5 Merah/hifema
5 Pucat/anemic
Kornea
Bening
5
5 Keruh
Alat bantu
Kacamata
5
5 Lensa kontak
Nyeri
: Tidak ada.................................................................................
5 Lainnya…….
Keluhan Lain : Tidak ada.................................................................................
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran : 5 Berkurang
5 Berdengung
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :
5 Lesi
5 Patensi
5 Obstruksi
5 Nyeri tekan sinus
Simetris
5
5 Asimetris
5 Tuli
5 Transluminasi
Cavum Nasal
Warna…………………..
Septum nasal
5 Deviasi
Integritas……………..
5 Perforasi
5 Peradarahan
5 Sekresi, warna ………………………
5 Polip
5 Kanan
5 Kiri
5 Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
tidak ada ................................................................................................................
...............................................................................................................................
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa
5 Ya
5 Tidak
Jaringan Parut
5 Ya
5 Tidak
Kelenjar Limfe
5 Teraba
5 Tidak teraba
Kelenjar Tyroid
5 Teraba
5 Tidak teraba
Mobilitas leher
Bebas
5
5 Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi tidak ............................................
Gatal-gatal, Lokasi tidak ada ......................................
Gland Penis tidak ada..................................................
Maetus Uretra tida ada.................................................
Discharge, warna tidak ada.........................................
Srotum
tidak ada......................................................
Hernia
tidak ada......................................................
Kelainan tidak ada .....................................................
Keluhan lain tidak ada.................................................
b. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi tidak ada
Gatal-gatal, Lokasi tidak ada.......................................
Perdarahan tida ada....................................................
Flour Albus
tidak ada...............................................
Clitoris tidak ada.........................................................
Labis
tidak ada......................................................
Uretra
tidak ada......................................................
Kebersihan
: 5 Baik
5 Cukup
Kehamilan
: ……………………………………
Tafsiran partus : ……………………………………
5 Kurang
Keluhan lain......................................................................................................
...........................................................................................................................
Payudara :
5 Simetris
5 Asimetris
5 Sear
5 Lesi
5 Pembengkakan
5 Nyeri tekan
Puting :
5 Menonjol
5 Datar
5 Lecet
5 Mastitis
Warna areola ....................................................................................................
ASI
5 Lancar
5 Sedikit
5 Tidak keluar
Keluhan lainnya.................................................................................................
...........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
pasien mengatakan sehat itu..................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
2. Nutrisida Metabolisme
TB
: 120
Cm
BB sekarang
: 25
Kg
BB Sebelum sakit
: 25
Kg
Diet :
5 Biasa
5 Cair
5 Saring
5 Lunak
Diet Khusus :
5 Rendah garam
5 Rendah kalori
5 TKTP
5 Rendah Lemak
5 Rendah Purin
5 Lainnya……….
5 Mual
5 Muntah tidak ada kali/hari
Kesukaran menelan
5 Ya
5 Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya tidak ada.....................................................................................
Pola Makan Sehari-hari
Frekuensi/hari
Sesudah Sakit
Pagi, siang, malam, 3 x/hari
Sebelum Sakit
Pagi, siang, malam, 3 x/hari
Porsi
3 x sehari, 1 porsi
3 x sehari, 1 porsi
Nafsu makan
Sedikit menurun
Baik
Jenis Makanan
Nasi, sayur, ikan
Nasi, sayur, ikan
Jenis Minuman
Air putih
Air putih
Jumlah minuman/cc/24 jam
1500 cc
1500 cc
Kebiasaan makan
Pagi, siang, malam
Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah
Tidak ada
Tidak ada
Masalah Keperawatan
tidak ada
3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit
: siang = ± 2 jam
malam = ± 2 jam
Sesudah Sakit
: Siang = ± 3 jam
Malam = ± 8 jam
Masalah Keperawatan
Tidak ada
4. Kognitif :
Orang tua pasien mengatakan telah mengerti dengan penakit anaknya.
Masalah Keperawatan
tidak ada
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Gambaran diri : pasien menyukai semua anggota tubuhnya
Ideal diri : Pk sebagai anak
Identitas diri : Pk seorang laki-laki
Harga diri : Pasien dihargai ada kedua orang tuanya
Pasien : Pk sebagai anak yang harus sekolah
Masalah Keperawatan
tidak ada
6. Aktivitas Sehari-hari
Pasien hanya terbaring di tempat tidur
Masalah Keperawatan
Tidak ada
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
Jika ada masalah pasieng langsung bersama dengan kedua orang tuanya
Masalah Keperawatan
Tidak ada
8. Nilai-Pola Keyakinan
Orang tua pasien mengatakan selama anaknya dirawat di RS tidak ada tindakan keperawatan
yang bertentangan dengan nilai keyakinan pasien
Masalah Keperawatan
Tidak ada
E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien berbicara jelas
2. Bahasa sehari-hari
Jawa/Indonesia
3. Hubungan dengan keluarga :
Harmonis
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Baik
5. Orang berarti/terdekat :
Ayah dan ibunya
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
bermain dan tidur
7. Kegiatan beribadah :
tidak ada
F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM, PENUNJANG LAINNYA)
Hasil pemeriksaan Lab Klinik 11/03/2015
Pemeriksaan
1. Gula darah
2. Sgor
3. SGPT
4. BUN
5. Ksatiri
6. Na
7. K
8. a
9. Masa pendarahan
10. Masa Pembekuan
11. PT
12. APT
Metode (Kimia klinik)
GOD
IFCC
IFCC
GLDH
JWD
ISE
ISE
ISE
Elektromagnetis
Elektromagnetis
Hasil
Normal
97
0-35 u/l
27
0-37 u/l
13
10-24 mg/dr
9
0,5-1,5 mg/dl1
0,8
35-145 mmol/l
135,6
3,5-5 mmol/l
3,46
95-108 mmol/l
103,6
1-6 menit
200
9-15 menit
10,30
11,9-15
Palangka, Raya,………………………………
14,3
11,9-15
Mahasiswa,
35,4
26,4-40
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tanggal 09 Maret 2015
- Injeksi
- Infus Ds 1/2 Ns
(……………………………………………………..)
NIM.
ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA
OBYEKTIF
KEMUNGKINAN PENYEBAB
MASALAH
D/S : Pasien mengatakan nyeri
kepala di bagian kepala kanan,
darah, 5-10 menit, karakteristik
seperti di tusuk-tusuk, frekuensi
hilang timbul.
Perningkatan tekanan vaskular
serebtal
Do. :
- Wajah pasien tampak meringis
- Tampak ada luka besar operasi
dibagian kanan kepala (Post
operasi Vp sheen)
-
Tv
TD
N
S
RR
:
:: 97 x /menit
: 36,7 oC
: 20 x 1 menit
PRIORITAS MASALAH
Gangguan rasa nyaman nyeri
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan tekanan vaskular serebal
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : An.R
Ruang Rawat : H-1/kamar 4
Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman nyeri b/d
peningkatan tekanan vaskular serebal
Tujuan (Kriteria hasil)
Setelah dilakukan tindakan 1x
24 jam keperawatan diharapkan
dapat terkontrol dengan KH
1. Pasien mengatakan nyeri
berkurang.
2. Pasien mengatakan leher
tidak kaku, tidak pusing,
tidak mual muntah dan
penlihatan baik
Intervensi
1. Kasi/observasi terhadap pasien
2. Kaji lokasi dan lamanya nyeri kepala
3. Ajarkan teknik napas dalam
4. Berikan kenyamanan pada pasien
5. Kolaborasi pemberian analgesik/narketik
Rasional
1. Untuk mengetahui keadaan
umum pasien
2. Perubahan yang mendadak atau
nyeri hebat dapat menunjukan Tik
meningkat
3. Membantu mengurangi rasa nyeri
4. Menghilangkan ketidaknyamanan
dan kecemasan.
5. Narkotik memberikan efek setive
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal
Jam
Kamis, 19/03/2014
jam 18.30 WIB
Implementasi
1. Mengobservasi TTV Pasien
2. Mengkaji lokasi dan lamanya nyeri kepala
3. Mengajarkan kenyamanan pada pasien
4. Memberikan kenyamanan pasien
5. Berkolaborasi pemberian analgetik/narkotik
Evaluasi (SOAP)
S : Pasien mengatakan masih nyeri kepala
O : - Wajah pasien tempat meringis
- Skala nyeri 4 (Skala nyeri sedang)
- TTV : N : 104 x/menit
A : Masalah tidak teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Tanda tangan
dan
Nama Perawat