02-Berkas Pencairan BOSDA
KOP YAYASAN
Cibinong, 16 Nopember
2015
Nomor
Lampir
an
Perihal
: Sesuai dengan No Surat
: keluar Yayasan
: 1 (satu) berkas
Permohonan Penerbitan Naskah
Perjanjian Hibah Daerah (NPHD)
TA. 2015
Yt
h.
Kepada
Kepala Kantor
Kementerian Agama
Kabupaten Bogor
Di
Cibinong
Dengan Hormat,
Berdasarkan
Keputusan
Bupati
Bogor
Nomor
910/442/Kpts/Per-UU/2015, tentang Perubahan Atas Keputusan
Bupati
Bogor
Nomor
910/59/Kpts/Per-UU/2015
tentang
Pemberian Hibah Bantuan Operasional Sekolah Daerah Tahun
Anggaran 2015.
Berdasarkan
mengajukan
hal
tersebut
permohonan
diatas,
Penerbitan
dengan
Nota
ini
kami
Perjanjian
HibahDaerah (NPHD) dan Pencairan dana Hibah Daerah Tahun
Anggaran 2015.
Adapun pencairan dana Hibah yang kami mohon untuk“
Pembayaran honor sesuai dengan standar honor minimum bagi
guru honorer”
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.
Ketua Yayasan,
Dr. H. Asep, MM
KOP YAYASAN
Cibinong, 16 Nopember
2015
Nomor
Lampir
an
Perihal
: Sama Dengan Di atas
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Pencairan Dana
Hibah
Tahun Anggaran 2015
Berdasarkan
Yt
h.
Keputusan
Kepada
Kepala Kantor
Kementarian Agama
Kabupaten Bogor
Di
Cibinong
Bupati
Bogor
Nomor
910/442/Kpts/Per-UU/2015, tentang Perubahan Atas Keputusan
Bupati
Bogor
Nomor
910/59/Kpts/Per-UU/2015
tentang
Pemberian Hibah Bantuan Operasional Sekolah Daerah Tahun
Anggaran 2015.
Bersama ini kami mohon pencairan dana hibah tahun
Anggaran 2015, sebesar Rp. 16.000.000.00 ( Enam belas juta
rupiah) untuk Pembayaran honor sesuai dengan standar honor
minimum bagi guru honorer dengan alamat
Sesuai alamat
yang tertera di KOP Yayasan Kecamatan Kabupaten Bogor .
Demikian atas perhatian dan kerja samanya diucapkan
terima kasih.
Ketua Yayasan,
Dr. H. Asep, MM
KOP YAYASAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama
: Dr. H Asep, MM
Jabat
an
:
KETUA YAYASAN YAYASAN Al HUDA
:
Sesuai alamat yang tertera di KOP Yayasan
Kecamatan Cibinong
Kabupaten Bogor
Alam
at
Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Kabupaten
Bogor, dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan
MAS AL HUDA kami tidak terjadi konflik internal.
Apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya tidak benar
maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya
tanpa adanya tekanan dari pihak manapun.
Cibinong, 16 Nopember 2015
Penerima Hibah
Dr. H. Asep, MM
KOP YAYASAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama
Jabatan
Alamat
: Dr. H Asep, MM
:
: Ketua Yayasan PENDIDIKAN AL HUDA
Sesuai alamat yang tertera di KOP Yayasan
Kecamatan Cibinong
Kabupaten Bogor
Denganinimenyatakan :
1. Bahwa saya penerima hibah berupa uang akan mempergunakan dana
hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian
Hibah Daerah (NPHD) yang pelaksanaannya telah memenuhi
ketentuan berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32
tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial
yang bersumber dari Anggaran dan Pendapatan Belanja Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri No 32 tahun 2011 tentang Pedoman pemberian Hibah
dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah, dan Peraturan Bupati Bogor Nomor 40 Tahun 2014
tentang Tata cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi
Hibah dan bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah, setiap pemberian hibah dituangkan dalam
Perjanjian Hibah daerah serta Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku;
2. Bahwa saya akan bertanggungjawab secara mutlak atas penggunaan
dana hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah;
3. Apabila dikemudian hari terjadi penyimpangan dalam penggunaan
dana hibah yang telah diterima sehingga menimbulkan kerugian
Daerah, maka saya bersedia mengganti danmenyetorkan kerugian
daerah tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cibinong, 16 Nopember 2015
Penerima Hibah
Dr. H. Asep, MM
KOP YAYASAN
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Alamat
: Dr. H Asep, MM
:
: Ketua Yayasan PENDIDIKAN AL HUDA
Sesuai alamat yang tertera di KOP Yayasan
Kecamatan Cibinong Kabupaten Bogor
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang di biayai dari dana hibah,
dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidakakan melakukan praktekKorupsi, Kolusi, danNepotisme (KKN) dan
Tindak Pidana Pencucian Uang (TPPU);
2. Akan melaporkan kepadapihak yang berwajib/berwenang apabila
mengetahui adanya indikasi Korupsi, Kolusi, danNepotisme (KKN)
dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini;
3. Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah
dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan
mematuhi Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 tahun 2011
tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang
bersumber dari Anggaran dan Pendapatan Belanja Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri No 32 tahun 2011 tentang Pedoman pemberian Hibah
dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah, dan Peraturan Bupati Bogor Nomor 40 tahun 2014
tentang Tata cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi
Hibah dan bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah, setiap pemberian hibah dituangkan dalam
perjanjian hibah daerah serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.
Cibinong, 16 Nopember 2015
Penerima Hibah
Dr. H. Asep, MM
PERJANJIAN
ANTARA
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DENGAN
YAYASAN AL HUDA
TENTANG
PEMBERIAN HIBAH DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR KEPADA
YAYASAN AL HUDA
MA AL HUDA
TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor : Kd.10.01/2/KU.05/24166/2015
Nomor : Nomor Surat Keluar
Pada hari ini, Rabu tanggal dua puluh lima bulan nopember tahun dua ribu
lima belas yang bertanda tangan di bawah ini :
Dr. H. SUHENDRA, MM
:
Dr. H. Asep, MM
:
KEPALA
KANTOR
KEMENTERIAN
AGAMA KABUPATEN BOGOR, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah
Kabupaten
Bogor,
berkedudukan di Jalan Bersih Komplek
Pemda Kec. Cibinong Kabupaten Bogor,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU
YAYASAN AL HUDA CIBINONG, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama
MA AL HUDA, berkedudukan di Sesuai
alamat yang tertera di KOP Yayasan
Kecamatan Kabupaten Bogor .,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA terlebih dahulu menerangkan sebagai
berikut :
a. Bahwa PIHAK KEDUA akan melaksanakan kegiatan yang berkaitan
dengan Penunjang Bagi Guru di YAYASAN AL HUDA CIBINONG yang
pembiayaannya telah dialokasikan dalam anggaran hibah sebagaimana
tercantum dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Bogor Tahun Anggaran 2015;
b. Bahwa PIHAK KESATU telah menetapkan pemberian hibah kepada PIHAK
KEDUA berdasarkan Keputusan Bupati Bogor Nomor 910/442/Kpts/PerUU/2015, tentang Perubahan Atas Keputusan Bupati Bogor Nomor
910/59/Kpts/Per-UU/2015 tentang Pemberian Hibah Bantuan Operasional
Sekolah Daerah Tahun Anggaran 2015;
c. Bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun
2006 Tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana
telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 21 Tahun 2011 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 Tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
32 Tahun 2011
Tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumberdari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011
Tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, dan Peraturan Bupati Bogor
Nomor 40 Tahun 2014 Tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan
Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan
Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah, setiap pemberian hibah dituangkan dalam
perjanjian hibah daerah.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
huruf b dan huruf c, PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk
melakukan Perjanjian tentang Pemberian Hibah dari Pemerintah Kabupaten
Bogor kepada YAYASAN AL HUDA CIBINONG Tahun Anggaran 2015,
dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
Tujuan perjanjian ini adalah untuk menyediakan anggaran dalam rangka
melaksanakan kegiatan Untuk Guru Sekolah yang dilaksanakan oleh PIHAK
KEDUA, sehingga PIHAK KEDUA dapat melaksanakan tugas dan
tanggungjawabnya secara optimal.
Pasal 2
(1) PIHAK KESATU memberikan hibah dalam bentuk uang sebesar Rp.
16.000.000.00 ( Enam belas juta rupiah) kepada PIHAK KEDUA,
yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
2015.
(2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan untuk Pembayaran
Guru di Sekolah, yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.
(3) Rencana kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam
Anggaran Biaya sebagaimana tercantum dalam Lampiran perjanjian ini.
(4) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan sekaligus dengan
besaran sesuai dengan jadwal kegiatan dan rencana pencairan anggaran
PIHAK KEDUA.
(5) PIHAK KEDUA melaporkan penerimaan hibah sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) sesuai ketentuan Perundang-Undangan di bidang Keuangan
Negara.
Pasal 3
(1) PIHAK KEDUA wajib menggunakan dana hibah yang diberikan PIHAK
KESATU sesuai dengan rencana kegiatan sebagaimana dimaksud dalam
padal 2 ayat (3).
(2) Dana Hibah yang diterima oleh PIHAK KEDUA sepenuhnya menjadi
tanggungjawab PIHAK KEDUA, baik secara formal maupun material.
(3) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan penggunaan dana hibah yang telah
diterima kepada PIHAK KESATU melalui Pejabat Pengelola Keuangan
Daerah (PPKD), sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
(4) Apabila sampai dengan akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah,
maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan sisa dana yang tidak
digunakan ke rekening Kas Umum Daerah Kabupaten Bogor, paling
lambat tanggal 30 Desember 2015.
Pasal 4
(1) PIHAK KESATU dapat menghentikan atau menangguhkan pencairan dana
hibah, apabila :
a. PIHAK KEDUA terbukti telah menggunakan dana hibah tersebut tidak
sesuai dengan peruntukkannya, dan/atau
b. PIHAK
KEDUA
tidak
menyampaikan
dan/atau
terlambat
menyampaikan laporan penggunaan uang sebagaimana dimaksud
dalam pasal 3 ayat (3).
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai sanksi dalam hal terjadi penyimpangan
dan/atau penyalahgunaan dana hibah, sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan di bidang keuangan negara.
Pasal 5
(1) Ketentuan mengenai tatacara pencairan, penyusunan dan penyampaian
laporan penggunaan dana hibah, sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
(2) Hal-hal yang belum diatur dan atau perubahan dalam perjanjian ini, akan
diatur lebih lanjut dalam naskah perjanjian tambahan (addendum) yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
Pasal 6
(1) Perjanjian ini mengikat kedua belah pihak sejak PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA menandatangani.
(2) Perjanjian ini dibuat oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dengan
sebenar-benarnya dan ditandatangani di Cibinong pada hari, tanggal,
bulan dan tahun sebagaimana tersebut diatas, dalam rangkap 4 (empat),
2 (dua) diantaranya bermaterai cukup serta sisanya tanpa materai
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Demikian perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam
keadaan sehat dengan dilandasi itikad baik dan tidak ada unsur paksaan dari
pihak manapun.
PIHAK KESATU
an. BUPATI BOGOR
Kelapa
Kantor Kementerian Agama
KAb Bogor
PIHAK KEDUA,
Dr. H. Asep, MM
Dr. H. SUHENDRA, MM
Lampiran Perjanjian Hibah
Nom
or
Tang
gal
:
:
B 002/YABC/XI/10/2015
25 Nopember 2015
ANGGARAN BIAYA
YAYASAN AL HUDA
MAS AL HUDA
TAHUN ANGGARAN 2015
N
O
1
URAIAN
Pembayaran Guru Honorer
JUMLAH
Rencana Pencairan Anggaran :
JUMLAH (Rp)
Rp. 16.000.000.00
Rp. 16.000.000.00
Triwulan I
: Rp. 4.000.000.00
Triwulan II
: Rp. 4.000.000.00
Triwulan III
: Rp. 4.000.000.00
Triwulan IV
: Rp. 4.000.000.00
Jumlah
: Rp. 16.000.000.00
PIHAK KEDUA,
PIHAK KESATU
an. BUPATI BOGOR
Kelapa
Kantor Kementerian Agama
KAb Bogor
Dr. H. Asep, MM
Dr. H. SUHENDRA, MM
Cibinong, 16 Nopember
2015
Nomor
Lampir
an
Perihal
: Sesuai dengan No Surat
: keluar Yayasan
: 1 (satu) berkas
Permohonan Penerbitan Naskah
Perjanjian Hibah Daerah (NPHD)
TA. 2015
Yt
h.
Kepada
Kepala Kantor
Kementerian Agama
Kabupaten Bogor
Di
Cibinong
Dengan Hormat,
Berdasarkan
Keputusan
Bupati
Bogor
Nomor
910/442/Kpts/Per-UU/2015, tentang Perubahan Atas Keputusan
Bupati
Bogor
Nomor
910/59/Kpts/Per-UU/2015
tentang
Pemberian Hibah Bantuan Operasional Sekolah Daerah Tahun
Anggaran 2015.
Berdasarkan
mengajukan
hal
tersebut
permohonan
diatas,
Penerbitan
dengan
Nota
ini
kami
Perjanjian
HibahDaerah (NPHD) dan Pencairan dana Hibah Daerah Tahun
Anggaran 2015.
Adapun pencairan dana Hibah yang kami mohon untuk“
Pembayaran honor sesuai dengan standar honor minimum bagi
guru honorer”
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.
Ketua Yayasan,
Dr. H. Asep, MM
KOP YAYASAN
Cibinong, 16 Nopember
2015
Nomor
Lampir
an
Perihal
: Sama Dengan Di atas
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Pencairan Dana
Hibah
Tahun Anggaran 2015
Berdasarkan
Yt
h.
Keputusan
Kepada
Kepala Kantor
Kementarian Agama
Kabupaten Bogor
Di
Cibinong
Bupati
Bogor
Nomor
910/442/Kpts/Per-UU/2015, tentang Perubahan Atas Keputusan
Bupati
Bogor
Nomor
910/59/Kpts/Per-UU/2015
tentang
Pemberian Hibah Bantuan Operasional Sekolah Daerah Tahun
Anggaran 2015.
Bersama ini kami mohon pencairan dana hibah tahun
Anggaran 2015, sebesar Rp. 16.000.000.00 ( Enam belas juta
rupiah) untuk Pembayaran honor sesuai dengan standar honor
minimum bagi guru honorer dengan alamat
Sesuai alamat
yang tertera di KOP Yayasan Kecamatan Kabupaten Bogor .
Demikian atas perhatian dan kerja samanya diucapkan
terima kasih.
Ketua Yayasan,
Dr. H. Asep, MM
KOP YAYASAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama
: Dr. H Asep, MM
Jabat
an
:
KETUA YAYASAN YAYASAN Al HUDA
:
Sesuai alamat yang tertera di KOP Yayasan
Kecamatan Cibinong
Kabupaten Bogor
Alam
at
Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Kabupaten
Bogor, dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan
MAS AL HUDA kami tidak terjadi konflik internal.
Apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya tidak benar
maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya
tanpa adanya tekanan dari pihak manapun.
Cibinong, 16 Nopember 2015
Penerima Hibah
Dr. H. Asep, MM
KOP YAYASAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama
Jabatan
Alamat
: Dr. H Asep, MM
:
: Ketua Yayasan PENDIDIKAN AL HUDA
Sesuai alamat yang tertera di KOP Yayasan
Kecamatan Cibinong
Kabupaten Bogor
Denganinimenyatakan :
1. Bahwa saya penerima hibah berupa uang akan mempergunakan dana
hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian
Hibah Daerah (NPHD) yang pelaksanaannya telah memenuhi
ketentuan berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32
tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial
yang bersumber dari Anggaran dan Pendapatan Belanja Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri No 32 tahun 2011 tentang Pedoman pemberian Hibah
dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah, dan Peraturan Bupati Bogor Nomor 40 Tahun 2014
tentang Tata cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi
Hibah dan bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah, setiap pemberian hibah dituangkan dalam
Perjanjian Hibah daerah serta Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku;
2. Bahwa saya akan bertanggungjawab secara mutlak atas penggunaan
dana hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah;
3. Apabila dikemudian hari terjadi penyimpangan dalam penggunaan
dana hibah yang telah diterima sehingga menimbulkan kerugian
Daerah, maka saya bersedia mengganti danmenyetorkan kerugian
daerah tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cibinong, 16 Nopember 2015
Penerima Hibah
Dr. H. Asep, MM
KOP YAYASAN
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Alamat
: Dr. H Asep, MM
:
: Ketua Yayasan PENDIDIKAN AL HUDA
Sesuai alamat yang tertera di KOP Yayasan
Kecamatan Cibinong Kabupaten Bogor
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang di biayai dari dana hibah,
dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidakakan melakukan praktekKorupsi, Kolusi, danNepotisme (KKN) dan
Tindak Pidana Pencucian Uang (TPPU);
2. Akan melaporkan kepadapihak yang berwajib/berwenang apabila
mengetahui adanya indikasi Korupsi, Kolusi, danNepotisme (KKN)
dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini;
3. Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah
dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan
mematuhi Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 tahun 2011
tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang
bersumber dari Anggaran dan Pendapatan Belanja Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri No 32 tahun 2011 tentang Pedoman pemberian Hibah
dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah, dan Peraturan Bupati Bogor Nomor 40 tahun 2014
tentang Tata cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi
Hibah dan bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah, setiap pemberian hibah dituangkan dalam
perjanjian hibah daerah serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.
Cibinong, 16 Nopember 2015
Penerima Hibah
Dr. H. Asep, MM
PERJANJIAN
ANTARA
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DENGAN
YAYASAN AL HUDA
TENTANG
PEMBERIAN HIBAH DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR KEPADA
YAYASAN AL HUDA
MA AL HUDA
TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor : Kd.10.01/2/KU.05/24166/2015
Nomor : Nomor Surat Keluar
Pada hari ini, Rabu tanggal dua puluh lima bulan nopember tahun dua ribu
lima belas yang bertanda tangan di bawah ini :
Dr. H. SUHENDRA, MM
:
Dr. H. Asep, MM
:
KEPALA
KANTOR
KEMENTERIAN
AGAMA KABUPATEN BOGOR, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah
Kabupaten
Bogor,
berkedudukan di Jalan Bersih Komplek
Pemda Kec. Cibinong Kabupaten Bogor,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU
YAYASAN AL HUDA CIBINONG, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama
MA AL HUDA, berkedudukan di Sesuai
alamat yang tertera di KOP Yayasan
Kecamatan Kabupaten Bogor .,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA terlebih dahulu menerangkan sebagai
berikut :
a. Bahwa PIHAK KEDUA akan melaksanakan kegiatan yang berkaitan
dengan Penunjang Bagi Guru di YAYASAN AL HUDA CIBINONG yang
pembiayaannya telah dialokasikan dalam anggaran hibah sebagaimana
tercantum dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Bogor Tahun Anggaran 2015;
b. Bahwa PIHAK KESATU telah menetapkan pemberian hibah kepada PIHAK
KEDUA berdasarkan Keputusan Bupati Bogor Nomor 910/442/Kpts/PerUU/2015, tentang Perubahan Atas Keputusan Bupati Bogor Nomor
910/59/Kpts/Per-UU/2015 tentang Pemberian Hibah Bantuan Operasional
Sekolah Daerah Tahun Anggaran 2015;
c. Bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun
2006 Tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana
telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 21 Tahun 2011 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 Tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
32 Tahun 2011
Tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumberdari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011
Tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, dan Peraturan Bupati Bogor
Nomor 40 Tahun 2014 Tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan
Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan
Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah, setiap pemberian hibah dituangkan dalam
perjanjian hibah daerah.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
huruf b dan huruf c, PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk
melakukan Perjanjian tentang Pemberian Hibah dari Pemerintah Kabupaten
Bogor kepada YAYASAN AL HUDA CIBINONG Tahun Anggaran 2015,
dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
Tujuan perjanjian ini adalah untuk menyediakan anggaran dalam rangka
melaksanakan kegiatan Untuk Guru Sekolah yang dilaksanakan oleh PIHAK
KEDUA, sehingga PIHAK KEDUA dapat melaksanakan tugas dan
tanggungjawabnya secara optimal.
Pasal 2
(1) PIHAK KESATU memberikan hibah dalam bentuk uang sebesar Rp.
16.000.000.00 ( Enam belas juta rupiah) kepada PIHAK KEDUA,
yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
2015.
(2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan untuk Pembayaran
Guru di Sekolah, yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.
(3) Rencana kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam
Anggaran Biaya sebagaimana tercantum dalam Lampiran perjanjian ini.
(4) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan sekaligus dengan
besaran sesuai dengan jadwal kegiatan dan rencana pencairan anggaran
PIHAK KEDUA.
(5) PIHAK KEDUA melaporkan penerimaan hibah sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) sesuai ketentuan Perundang-Undangan di bidang Keuangan
Negara.
Pasal 3
(1) PIHAK KEDUA wajib menggunakan dana hibah yang diberikan PIHAK
KESATU sesuai dengan rencana kegiatan sebagaimana dimaksud dalam
padal 2 ayat (3).
(2) Dana Hibah yang diterima oleh PIHAK KEDUA sepenuhnya menjadi
tanggungjawab PIHAK KEDUA, baik secara formal maupun material.
(3) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan penggunaan dana hibah yang telah
diterima kepada PIHAK KESATU melalui Pejabat Pengelola Keuangan
Daerah (PPKD), sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
(4) Apabila sampai dengan akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah,
maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan sisa dana yang tidak
digunakan ke rekening Kas Umum Daerah Kabupaten Bogor, paling
lambat tanggal 30 Desember 2015.
Pasal 4
(1) PIHAK KESATU dapat menghentikan atau menangguhkan pencairan dana
hibah, apabila :
a. PIHAK KEDUA terbukti telah menggunakan dana hibah tersebut tidak
sesuai dengan peruntukkannya, dan/atau
b. PIHAK
KEDUA
tidak
menyampaikan
dan/atau
terlambat
menyampaikan laporan penggunaan uang sebagaimana dimaksud
dalam pasal 3 ayat (3).
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai sanksi dalam hal terjadi penyimpangan
dan/atau penyalahgunaan dana hibah, sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan di bidang keuangan negara.
Pasal 5
(1) Ketentuan mengenai tatacara pencairan, penyusunan dan penyampaian
laporan penggunaan dana hibah, sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
(2) Hal-hal yang belum diatur dan atau perubahan dalam perjanjian ini, akan
diatur lebih lanjut dalam naskah perjanjian tambahan (addendum) yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
Pasal 6
(1) Perjanjian ini mengikat kedua belah pihak sejak PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA menandatangani.
(2) Perjanjian ini dibuat oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dengan
sebenar-benarnya dan ditandatangani di Cibinong pada hari, tanggal,
bulan dan tahun sebagaimana tersebut diatas, dalam rangkap 4 (empat),
2 (dua) diantaranya bermaterai cukup serta sisanya tanpa materai
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Demikian perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam
keadaan sehat dengan dilandasi itikad baik dan tidak ada unsur paksaan dari
pihak manapun.
PIHAK KESATU
an. BUPATI BOGOR
Kelapa
Kantor Kementerian Agama
KAb Bogor
PIHAK KEDUA,
Dr. H. Asep, MM
Dr. H. SUHENDRA, MM
Lampiran Perjanjian Hibah
Nom
or
Tang
gal
:
:
B 002/YABC/XI/10/2015
25 Nopember 2015
ANGGARAN BIAYA
YAYASAN AL HUDA
MAS AL HUDA
TAHUN ANGGARAN 2015
N
O
1
URAIAN
Pembayaran Guru Honorer
JUMLAH
Rencana Pencairan Anggaran :
JUMLAH (Rp)
Rp. 16.000.000.00
Rp. 16.000.000.00
Triwulan I
: Rp. 4.000.000.00
Triwulan II
: Rp. 4.000.000.00
Triwulan III
: Rp. 4.000.000.00
Triwulan IV
: Rp. 4.000.000.00
Jumlah
: Rp. 16.000.000.00
PIHAK KEDUA,
PIHAK KESATU
an. BUPATI BOGOR
Kelapa
Kantor Kementerian Agama
KAb Bogor
Dr. H. Asep, MM
Dr. H. SUHENDRA, MM