BAPP BUKU PERPUSTAKAAN
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)
Jl. Tuanku Tambusai Km.4 Komplek Perkantoran Pemda.
PASIR PENGARAIAN
BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN ( BAPP )
DAN ADENDUM DOKUMEN
Nomor : 05.7/POKJA-ULP/KPA/04
Pada hari ini, Rabu tanggal Lima belas bulan Agustus tahun Dua ribu dua belas , pada Pukul
10.25 WIB di Sekretariat Unit Layanan Pengadaan (ULP) Pemda Rokan Hulu (Gedung Pemuda), kami
yang bertanda tangan dibawah ini Pokja 5 Unit Layanan Pengadaan (ULP) Barang/Jasa Pemerintah
Daerah Rokan Hulu yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Bupati Rokan Hulu Nomor :
Kpts.500/setda-ekbang/ 91/2012 Tanggal 07 Maret 2012, tentang Pembentukan Susunan Personil Unit
Layanan Pengadaan Barang dan Jasa Kabupaten Rokan Hulu Tahun Anggaran 2012 telah melaksanakan
Penjelasan Pelelangan Umum Paket Pekerjaan Pengadaan Buku/Kepustakaan , Berita Acara ini
merupakan Addendum Dokumen Pengadaan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen
Pengadaan :
Pimpinan Rapat
: BASRON/Ketua Pokja 5
Penjelasan Umum dan Adm
: BASRON/Ketua/Pokja 5
Notulen Rapat
: AYANG AFRIZAL SYAIR/Sekretaris Pokja 5
Daftar Hadir
: Terlampir
Adapun Paket Kegiatan yang dilakukan penjelasannya adalah:
NO
1
NAMA PAKET PENGADAAN
PENGADAAN
BUKU/KEPUSTAKAAN
SKPD
HPS ( Rp )
Kantor Perpustakaan dan Arsip
Kab. Rokan Hulu
Rp. 135.964.300
Adapun pokok-pokok penjelasan dan perubahan serta penambahan yang akan dipenuhi/ dilaksanakan oleh
calon penyedia Barang/ Jasa sebagai berikut :
1. Proses Pelelangan dilakukan berpedoman pada Perpres RI Nomor 54 Tahun 2010, tentang pedoman
pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah
2. Metode Pelelangan/Pemilihan Penyedia Barang/Jasa yang digunakan adalah metode pelelangan Umum
dengan Pasca Kualifikasi. Metode Pelelangan umum yaitu metode pemilihan penyedia barang/jasa
yang dilakukan secara terbuka dengan mengumumkan secara luas dengan media massa dan tempat
pengumuman resmi untuk penerangan umum sehingga masyarakat luas dunia usaha yang berminat dan
memenuhi kualifikasi dapat mengikuti.
3. Metode Evaluasi yang digunakan adalah metode Evaluasi Sistim Gugur
Merupakan evaluasi penilaian penawaran dengan cara memeriksa dan membandingkan. Dokumen
Penawaran terhadap pemenuhan persyaratan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan
4. Metode penyampaian/pemasukan dokumen penawaran adalah metoda satu sampul.
Metoda satu sampul yaitu penyampaian dokumen penawaran yang terdiri dari persyaratan administrasi,
usulan teknis dan penawaran harga yang dimasukkan kedalam 1 (satu) sampul tertutup disampaikan
kepada Pokja 5 ULP, yang didalamnya dimasukkan surat penawaran beserta lampiran-lampiran dibuat
dalam rangkap 2 (1 asli + 1 Foto Copy)
5. Kelengkapan yang harus dilampirkan bersama Dokumen Penawaran , yakni ;
a. Surat Penawaran yang didalamnya mencantumkan:
1) tanggal;
2) masa berlaku penawaran;
3) harga penawaran;
4) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan; dan
5) Stempel Perusahaan dan tanda tangan:
a) direktur utama/pimpinan perusahaan;
b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya
tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya;
c) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen
otentik;
d) pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama;
atau
e) peserta perorangan.
b. Jaminan Penawaran asli;
c. Daftar Kuantitas dan Harga (format terlampir dalam dokumen );
d. Surat Kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan kepada penerima kuasa yang namanya
tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya (apabila dikuasakan);
e. Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (apabila ada);
f. Pakta Integritas;
g. Formulir Isian Kualifikasi;
h. Surat Pernyataan Sanggup menunjukkan buku yang ditawarkan sesuai dengan Daftar Kuantitas
dan Harga yang ditawarkan (minimal 80 %) pada waktu dilakukan klarifikasi dan pembuktian oleh
Pokja 5 ULP (format terlampir);
i. Soft copy Daftar Kuantitas dan Harga dalam bentuk Excel (tidak menggugurkan)
j. Dokumen Penawaran Teknis yang terdiri dari:
1) Jadwal waktu penyerahan/pengiriman barang/buku;
2) Metode Pelaksanaan;
3) Identitas barang/buku yang ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas;
4) Surat Dukungan dan Jaminan ketersediaan buku-buku dari Toko Buku Lembaran Asli
bermaterei dan berstempel basah dari Perusahaan pendukung atas setiap buku yang ditawarkan
(format terlampir),
-
Surat Dukungan dan Jaminan ketersediaan Buku dari Toko Buku akan diklarifikasi Dukungan
dan Jamimannya pada saat Evaluasi Teknik, untuk itu Perusahaan yang memberikan
dukungan harus dilengkapi Alamat Jelas, Nomor Telpon yang bisa dihubungi dan Email.
5) Daftar Buku-Buku yang didukung oleh Toko Buku
harus ditanda tangani, dan diberi cap
basah pada setiap lembarnya oleh Toko Buku apabila tidak ada dianggap tidak lengkap.
6) Katalog disesuaikan dengan daftar buku yang didukung.
6) Klarifikasi Dukungan Jaminan dilakukan terhadap Pemberi dukungan. Apabila memenuhi syarat
maka dapat dilanjutkan proses evaluasi selanjutnya apabila tidak benar maka dapat menggugurkan.
8. Jenis Kontrak yang digunakan adalah KONTRAK HARGA SATUAN
9. Pemasukan Dokumen Panawaran :
Pada Dokumen
Hari/Tanggal
Pukul
Tempat
: Selasa, 28 Agustus 2012
: 09.30 Wib sampai dengan 12.00 Wib
: Sekretariat ULP Kabuapten Rokan Hulu.
Menjadi
Hari/Tanggal
Pukul
Tempat
: Jum’at, 31 Agustus 2012
: 09.30 Wib sampai dengan 12.00 Wib
: Sekretariat ULP Kabuapten Rokan Hulu.
10. Pembukaan Dokumen Peanawaran :
Pada Dokumen
Hari/Tanggal
Pukul
: Selasa, 28 Agustus 2012
: 14.00 Wib sampai dengan selesai
Menjadi
Hari/Tanggal
Pukul
: Jum’at, 31 Agustus 2012
: 14.00 Wib sampai dengan selesai.
Pasir Pengaraian, 15 Agustus 2012
POKJA 5 ULP ROKAN HULU
1. BASRON
………………
Ketua/Anggota
2. AYANG AFRIZAL
………………
Sekretaris/Anggota
3. SYAIFUL ANWAR ………………
Anggota
4. DEWI SARTIKA, SE
Anggota
5. AFRIZAL ………………
Anggota
………………
Lampiran 1 : BAPP Nomor : 05.7/POKJA-ULP/KPA/04
BENTUK SURAT DUKUNGAN
KOP SURAT PERUSAHAAN YANG MEMBERI DUKUNGAN
SURAT DUKUNGAN
Nomor : ..........................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaan
:
Jabatan dalam Perusahaan :
Telp/Fax
:
Email
:
Bertindak atas nama Perusahaan ........... berdasarkan................, yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTMA.
Dengan ini memberikan dukungan dan kerjasama kepada :
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaan
:
Telp/Fax
:
Email
:
Jabatan dalam Perusahaan :
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTMA menyatakn memberikan dukungan kepada PIHAK KEDUA, apa bila PIHAK KEDUA
ditunjuk sebagai pemenang dalam Pelelangan Paket Pengadaan Buku / Kepustakaan yang dilaksanakan
oleh Pokja 5 ULP Kabupaten Rokan Hulu Tahun Anggaran 2012. Adapun dukungan yang diberikan
berupa penyediaan buku – buku sebagai berikut :
I. BUKU MATEMATIKA
NO
JUDUL
PENGARANG
PENERBIT
1
1
2
3
......
2
3
4
JUDUL
PENGARANG
PENERBIT
2
3
4
JUMLAH
HALAMAN
5
JENIS
KERTAS
6
JUMLAH
(EXMP)
7
JUMLAH
HALAMAN
5
JENIS
KERTAS
6
JUMLAH
(EXMP)
7
.............
.............
.............
.............
II. BUKU KIMIA
NO
1
1
2
3
......
.............
.............
.............
.............
III. BUKU BIOLOGI
NO
1
1
2
3
......
JUDUL
PENGARANG
PENERBIT
2
3
4
JUDUL
PENGARANG
PENERBIT
2
3
4
JUDUL
PENGARANG
PENERBIT
2
3
4
JUDUL
PENGARANG
PENERBIT
2
3
4
JUDUL
PENGARANG
PENERBIT
2
3
4
JUDUL
PENGARANG
PENERBIT
2
3
4
JUMLAH
HALAMAN
5
JENIS
KERTAS
6
JUMLAH
(EXMP)
7
JUMLAH
HALAMAN
5
JENIS
KERTAS
6
JUMLAH
(EXMP)
7
JUMLAH
HALAMAN
5
JENIS
KERTAS
6
JUMLAH
(EXMP)
7
JUMLAH
HALAMAN
5
JENIS
KERTAS
6
JUMLAH
(EXMP)
7
JUMLAH
HALAMAN
5
JENIS
KERTAS
6
JUMLAH
(EXMP)
7
JUMLAH
HALAMAN
5
JENIS
KERTAS
6
JUMLAH
(EXMP)
7
.............
.............
.............
.............
IV. BUKU GEOGRAFI
NO
1
1
2
3
......
.............
.............
.............
.............
V. BUKU ASTRONOMI
NO
1
1
2
3
......
.............
.............
.............
.............
VI. BUKU BAHASA DAN SASTRA
NO
1
1
2
3
......
.............
.............
.............
.............
VII. BUKU KEAGAMAAN
NO
1
1
2
3
......
.............
.............
.............
.............
VIII. BUKU IPU
NO
1
1
2
3
......
.............
.............
.............
.............
IX. BUKU KAMUS BAHASA
NO
1
1
2
3
......
JUDUL
PENGARANG
PENERBIT
2
3
4
JUDUL
PENGARANG
PENERBIT
2
3
4
JUMLAH
HALAMAN
5
JENIS
KERTAS
6
JUMLAH
(EXMP)
7
JUMLAH
HALAMAN
5
JENIS
KERTAS
6
JUMLAH
(EXMP)
7
JUMLAH
HALAMAN
5
JENIS
KERTAS
6
JUMLAH
(EXMP)
7
JUMLAH
HALAMAN
5
JENIS
KERTAS
6
JUMLAH
(EXMP)
7
.............
.............
.............
.............
X. BUKU EKONOMI KEUANGAN
NO
1
1
2
3
......
.............
.............
.............
.............
XI. BUKU INDUSTRI PERDAGANGAN
NO
JUDUL
PENGARANG
PENERBIT
1
1
2
3
......
2
3
4
JUDUL
PENGARANG
PENERBIT
2
3
4
.............
.............
.............
.............
XII. BUKU NOVEL
NO
1
1
2
3
......
.............
.............
.............
.............
Buku – buku tersebut sudah tersedia (Ready Stock) dan dapat diperlihatkan dan diperiksa oleh Pkja 5
ULP Kabupaten Rokan Hulu sewaktu – waktu untuk keperluan Proses Pelelangan Pengadaan Buku /
Kepustakaan Tahun Anggaran 2012 ( Klarifikasi dan Pembuktian)
Demikian Surat Dukungan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang disampaikan Tidak Benar, maka PIHAK PERTAMA
bersedia di kanakan sanksi berupa Sanksi Administratif, Sanksi Pencantuman Dalam Daftar Hitam,
Gugatan Secara Perdata, dan/atau Pelaporan secara Pidana kepada Pihak Berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang – undangan.
-------------------,----/----/2012
Nama Perusahaan Pendukung
Materai 6000, tanda tangan dan Cap Basah
Naman Jelas
Jabatan
Lampiran 2 : BAPP Nomor : 05.7/POKJA-ULP/KPA/04
BENTUK SURAT PERNYATAAN
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
Nomor : .........
Saya yang beetnda tangan dibawah ini,
Nama
Jabatan
Bertintak untuk dan
Atas Nama
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
_______ (Nama wakil sah jika badan usaha)
_______ (Diisi sesuai jabatan dalam Akte Notaris)
_______ (PT/CV/Firma/Koperasi)Pilih yang sesuai
:
:
:
_______
_______
_______
Dengan ini menyatakan bahwa,
1. Buku – buku yang saya tawarkan dalam Daftar Kuantitas dan Harga telah tersedia (80%
dari jumlah buku) dan dapat diperiksa oleh Pokja 5 ULP Kabupaten Rokan Hulu saat
Klarifikasi dan Pembuktian Data.
2. Saya bersedia menanggung segala biaya untuk keperluan pemeriksaan (pengecekan)
terhadap Buku – buku yang saya tawarkan untuk keperluan proses Pelelangan
Pengadaan Buku / Kepustakaan oleh pokja 5 ULP Kabupaten Rokan HuluTahun
Anggaran 2012
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan Tidak Benar, maka saya dan badan
usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa Sanksi Administratif, Sanksi Pencantuman
Dalam Daftar Hitam, Gugatan Secara Perdata, dan/atau Pelaporan secara Pidana kepada Pihak
Berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.
_____(tempat),______(tanggal)______(bulan) 20____(tahun)
PT/CV/Firma/Koperasi
(pilih yang sesuai)
Materai 6000 tanda tangan
Dan Cap Basah
Nama Jelas
Jabatan
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)
Jl. Tuanku Tambusai Km.4 Komplek Perkantoran Pemda.
PASIR PENGARAIAN
BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN ( BAPP )
DAN ADENDUM DOKUMEN
Nomor : 05.7/POKJA-ULP/KPA/04
Pada hari ini, Rabu tanggal Lima belas bulan Agustus tahun Dua ribu dua belas , pada Pukul
10.25 WIB di Sekretariat Unit Layanan Pengadaan (ULP) Pemda Rokan Hulu (Gedung Pemuda), kami
yang bertanda tangan dibawah ini Pokja 5 Unit Layanan Pengadaan (ULP) Barang/Jasa Pemerintah
Daerah Rokan Hulu yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Bupati Rokan Hulu Nomor :
Kpts.500/setda-ekbang/ 91/2012 Tanggal 07 Maret 2012, tentang Pembentukan Susunan Personil Unit
Layanan Pengadaan Barang dan Jasa Kabupaten Rokan Hulu Tahun Anggaran 2012 telah melaksanakan
Penjelasan Pelelangan Umum Paket Pekerjaan Pengadaan Buku/Kepustakaan , Berita Acara ini
merupakan Addendum Dokumen Pengadaan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen
Pengadaan :
Pimpinan Rapat
: BASRON/Ketua Pokja 5
Penjelasan Umum dan Adm
: BASRON/Ketua/Pokja 5
Notulen Rapat
: AYANG AFRIZAL SYAIR/Sekretaris Pokja 5
Daftar Hadir
: Terlampir
Adapun Paket Kegiatan yang dilakukan penjelasannya adalah:
NO
1
NAMA PAKET PENGADAAN
PENGADAAN
BUKU/KEPUSTAKAAN
SKPD
HPS ( Rp )
Kantor Perpustakaan dan Arsip
Kab. Rokan Hulu
Rp. 135.964.300
Adapun pokok-pokok penjelasan dan perubahan serta penambahan yang akan dipenuhi/ dilaksanakan oleh
calon penyedia Barang/ Jasa sebagai berikut :
1. Proses Pelelangan dilakukan berpedoman pada Perpres RI Nomor 54 Tahun 2010, tentang pedoman
pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah
2. Metode Pelelangan/Pemilihan Penyedia Barang/Jasa yang digunakan adalah metode pelelangan Umum
dengan Pasca Kualifikasi. Metode Pelelangan umum yaitu metode pemilihan penyedia barang/jasa
yang dilakukan secara terbuka dengan mengumumkan secara luas dengan media massa dan tempat
pengumuman resmi untuk penerangan umum sehingga masyarakat luas dunia usaha yang berminat dan
memenuhi kualifikasi dapat mengikuti.
3. Metode Evaluasi yang digunakan adalah metode Evaluasi Sistim Gugur
Merupakan evaluasi penilaian penawaran dengan cara memeriksa dan membandingkan. Dokumen
Penawaran terhadap pemenuhan persyaratan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan
4. Metode penyampaian/pemasukan dokumen penawaran adalah metoda satu sampul.
Metoda satu sampul yaitu penyampaian dokumen penawaran yang terdiri dari persyaratan administrasi,
usulan teknis dan penawaran harga yang dimasukkan kedalam 1 (satu) sampul tertutup disampaikan
kepada Pokja 5 ULP, yang didalamnya dimasukkan surat penawaran beserta lampiran-lampiran dibuat
dalam rangkap 2 (1 asli + 1 Foto Copy)
5. Kelengkapan yang harus dilampirkan bersama Dokumen Penawaran , yakni ;
a. Surat Penawaran yang didalamnya mencantumkan:
1) tanggal;
2) masa berlaku penawaran;
3) harga penawaran;
4) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan; dan
5) Stempel Perusahaan dan tanda tangan:
a) direktur utama/pimpinan perusahaan;
b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya
tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya;
c) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen
otentik;
d) pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama;
atau
e) peserta perorangan.
b. Jaminan Penawaran asli;
c. Daftar Kuantitas dan Harga (format terlampir dalam dokumen );
d. Surat Kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan kepada penerima kuasa yang namanya
tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya (apabila dikuasakan);
e. Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (apabila ada);
f. Pakta Integritas;
g. Formulir Isian Kualifikasi;
h. Surat Pernyataan Sanggup menunjukkan buku yang ditawarkan sesuai dengan Daftar Kuantitas
dan Harga yang ditawarkan (minimal 80 %) pada waktu dilakukan klarifikasi dan pembuktian oleh
Pokja 5 ULP (format terlampir);
i. Soft copy Daftar Kuantitas dan Harga dalam bentuk Excel (tidak menggugurkan)
j. Dokumen Penawaran Teknis yang terdiri dari:
1) Jadwal waktu penyerahan/pengiriman barang/buku;
2) Metode Pelaksanaan;
3) Identitas barang/buku yang ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas;
4) Surat Dukungan dan Jaminan ketersediaan buku-buku dari Toko Buku Lembaran Asli
bermaterei dan berstempel basah dari Perusahaan pendukung atas setiap buku yang ditawarkan
(format terlampir),
-
Surat Dukungan dan Jaminan ketersediaan Buku dari Toko Buku akan diklarifikasi Dukungan
dan Jamimannya pada saat Evaluasi Teknik, untuk itu Perusahaan yang memberikan
dukungan harus dilengkapi Alamat Jelas, Nomor Telpon yang bisa dihubungi dan Email.
5) Daftar Buku-Buku yang didukung oleh Toko Buku
harus ditanda tangani, dan diberi cap
basah pada setiap lembarnya oleh Toko Buku apabila tidak ada dianggap tidak lengkap.
6) Katalog disesuaikan dengan daftar buku yang didukung.
6) Klarifikasi Dukungan Jaminan dilakukan terhadap Pemberi dukungan. Apabila memenuhi syarat
maka dapat dilanjutkan proses evaluasi selanjutnya apabila tidak benar maka dapat menggugurkan.
8. Jenis Kontrak yang digunakan adalah KONTRAK HARGA SATUAN
9. Pemasukan Dokumen Panawaran :
Pada Dokumen
Hari/Tanggal
Pukul
Tempat
: Selasa, 28 Agustus 2012
: 09.30 Wib sampai dengan 12.00 Wib
: Sekretariat ULP Kabuapten Rokan Hulu.
Menjadi
Hari/Tanggal
Pukul
Tempat
: Jum’at, 31 Agustus 2012
: 09.30 Wib sampai dengan 12.00 Wib
: Sekretariat ULP Kabuapten Rokan Hulu.
10. Pembukaan Dokumen Peanawaran :
Pada Dokumen
Hari/Tanggal
Pukul
: Selasa, 28 Agustus 2012
: 14.00 Wib sampai dengan selesai
Menjadi
Hari/Tanggal
Pukul
: Jum’at, 31 Agustus 2012
: 14.00 Wib sampai dengan selesai.
Pasir Pengaraian, 15 Agustus 2012
POKJA 5 ULP ROKAN HULU
1. BASRON
………………
Ketua/Anggota
2. AYANG AFRIZAL
………………
Sekretaris/Anggota
3. SYAIFUL ANWAR ………………
Anggota
4. DEWI SARTIKA, SE
Anggota
5. AFRIZAL ………………
Anggota
………………
Lampiran 1 : BAPP Nomor : 05.7/POKJA-ULP/KPA/04
BENTUK SURAT DUKUNGAN
KOP SURAT PERUSAHAAN YANG MEMBERI DUKUNGAN
SURAT DUKUNGAN
Nomor : ..........................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaan
:
Jabatan dalam Perusahaan :
Telp/Fax
:
:
Bertindak atas nama Perusahaan ........... berdasarkan................, yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTMA.
Dengan ini memberikan dukungan dan kerjasama kepada :
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaan
:
Telp/Fax
:
:
Jabatan dalam Perusahaan :
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTMA menyatakn memberikan dukungan kepada PIHAK KEDUA, apa bila PIHAK KEDUA
ditunjuk sebagai pemenang dalam Pelelangan Paket Pengadaan Buku / Kepustakaan yang dilaksanakan
oleh Pokja 5 ULP Kabupaten Rokan Hulu Tahun Anggaran 2012. Adapun dukungan yang diberikan
berupa penyediaan buku – buku sebagai berikut :
I. BUKU MATEMATIKA
NO
JUDUL
PENGARANG
PENERBIT
1
1
2
3
......
2
3
4
JUDUL
PENGARANG
PENERBIT
2
3
4
JUMLAH
HALAMAN
5
JENIS
KERTAS
6
JUMLAH
(EXMP)
7
JUMLAH
HALAMAN
5
JENIS
KERTAS
6
JUMLAH
(EXMP)
7
.............
.............
.............
.............
II. BUKU KIMIA
NO
1
1
2
3
......
.............
.............
.............
.............
III. BUKU BIOLOGI
NO
1
1
2
3
......
JUDUL
PENGARANG
PENERBIT
2
3
4
JUDUL
PENGARANG
PENERBIT
2
3
4
JUDUL
PENGARANG
PENERBIT
2
3
4
JUDUL
PENGARANG
PENERBIT
2
3
4
JUDUL
PENGARANG
PENERBIT
2
3
4
JUDUL
PENGARANG
PENERBIT
2
3
4
JUMLAH
HALAMAN
5
JENIS
KERTAS
6
JUMLAH
(EXMP)
7
JUMLAH
HALAMAN
5
JENIS
KERTAS
6
JUMLAH
(EXMP)
7
JUMLAH
HALAMAN
5
JENIS
KERTAS
6
JUMLAH
(EXMP)
7
JUMLAH
HALAMAN
5
JENIS
KERTAS
6
JUMLAH
(EXMP)
7
JUMLAH
HALAMAN
5
JENIS
KERTAS
6
JUMLAH
(EXMP)
7
JUMLAH
HALAMAN
5
JENIS
KERTAS
6
JUMLAH
(EXMP)
7
.............
.............
.............
.............
IV. BUKU GEOGRAFI
NO
1
1
2
3
......
.............
.............
.............
.............
V. BUKU ASTRONOMI
NO
1
1
2
3
......
.............
.............
.............
.............
VI. BUKU BAHASA DAN SASTRA
NO
1
1
2
3
......
.............
.............
.............
.............
VII. BUKU KEAGAMAAN
NO
1
1
2
3
......
.............
.............
.............
.............
VIII. BUKU IPU
NO
1
1
2
3
......
.............
.............
.............
.............
IX. BUKU KAMUS BAHASA
NO
1
1
2
3
......
JUDUL
PENGARANG
PENERBIT
2
3
4
JUDUL
PENGARANG
PENERBIT
2
3
4
JUMLAH
HALAMAN
5
JENIS
KERTAS
6
JUMLAH
(EXMP)
7
JUMLAH
HALAMAN
5
JENIS
KERTAS
6
JUMLAH
(EXMP)
7
JUMLAH
HALAMAN
5
JENIS
KERTAS
6
JUMLAH
(EXMP)
7
JUMLAH
HALAMAN
5
JENIS
KERTAS
6
JUMLAH
(EXMP)
7
.............
.............
.............
.............
X. BUKU EKONOMI KEUANGAN
NO
1
1
2
3
......
.............
.............
.............
.............
XI. BUKU INDUSTRI PERDAGANGAN
NO
JUDUL
PENGARANG
PENERBIT
1
1
2
3
......
2
3
4
JUDUL
PENGARANG
PENERBIT
2
3
4
.............
.............
.............
.............
XII. BUKU NOVEL
NO
1
1
2
3
......
.............
.............
.............
.............
Buku – buku tersebut sudah tersedia (Ready Stock) dan dapat diperlihatkan dan diperiksa oleh Pkja 5
ULP Kabupaten Rokan Hulu sewaktu – waktu untuk keperluan Proses Pelelangan Pengadaan Buku /
Kepustakaan Tahun Anggaran 2012 ( Klarifikasi dan Pembuktian)
Demikian Surat Dukungan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang disampaikan Tidak Benar, maka PIHAK PERTAMA
bersedia di kanakan sanksi berupa Sanksi Administratif, Sanksi Pencantuman Dalam Daftar Hitam,
Gugatan Secara Perdata, dan/atau Pelaporan secara Pidana kepada Pihak Berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang – undangan.
-------------------,----/----/2012
Nama Perusahaan Pendukung
Materai 6000, tanda tangan dan Cap Basah
Naman Jelas
Jabatan
Lampiran 2 : BAPP Nomor : 05.7/POKJA-ULP/KPA/04
BENTUK SURAT PERNYATAAN
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
Nomor : .........
Saya yang beetnda tangan dibawah ini,
Nama
Jabatan
Bertintak untuk dan
Atas Nama
Alamat
Telp/Fax
:
:
:
_______ (Nama wakil sah jika badan usaha)
_______ (Diisi sesuai jabatan dalam Akte Notaris)
_______ (PT/CV/Firma/Koperasi)Pilih yang sesuai
:
:
:
_______
_______
_______
Dengan ini menyatakan bahwa,
1. Buku – buku yang saya tawarkan dalam Daftar Kuantitas dan Harga telah tersedia (80%
dari jumlah buku) dan dapat diperiksa oleh Pokja 5 ULP Kabupaten Rokan Hulu saat
Klarifikasi dan Pembuktian Data.
2. Saya bersedia menanggung segala biaya untuk keperluan pemeriksaan (pengecekan)
terhadap Buku – buku yang saya tawarkan untuk keperluan proses Pelelangan
Pengadaan Buku / Kepustakaan oleh pokja 5 ULP Kabupaten Rokan HuluTahun
Anggaran 2012
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan Tidak Benar, maka saya dan badan
usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa Sanksi Administratif, Sanksi Pencantuman
Dalam Daftar Hitam, Gugatan Secara Perdata, dan/atau Pelaporan secara Pidana kepada Pihak
Berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.
_____(tempat),______(tanggal)______(bulan) 20____(tahun)
PT/CV/Firma/Koperasi
(pilih yang sesuai)
Materai 6000 tanda tangan
Dan Cap Basah
Nama Jelas
Jabatan