173 Surat Ket. Pengunduran Diri Siswa

SURAT PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ............................................................................

Pekerjaan

: ............................................................................

Alamat

: ............................................................................

Orang Tua/ Wali dari Siswa/i:
Nama

: ............................................................................

Nomor Induk siswa

: ............................................................................

Jenis Kelamin

: ............................................................................

Kelas

: ............................................................................

Bermaksud mengajukan permohanan pengunduran diri anak kami dari SMP Negeri 2 Pameungpeuk.
Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pameungpeuk, ..... ...................... ....
Orang Tua/ Wali
Materai 6000
(__________________)

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
SMP 2 PAMEUNGPEUK
Jalan Raya Pameungpeuk – Cisompet KM. 3 ( Cigadog ) TLp. ( 0262) 522132
E-maiL : Smp2pameungpeuk@gmaiL.com
SURAT KETERANGAN PENGUNDURAN DIRI SISWA
Nomor : 421/172/SMPN2PMPK/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SMP Negeri 2 Pameungpeuk Kabupaten Garut
Jawa Barat menerangkan bahwa :
Nama
Nomor Induk siswa
Tempat, Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Kelas

Propinsi

: INTAN APRILIA
: 121307047
: Garut, 14 April 2000

: Perempuan
: IX-A

Anak dari Orang Tua/ Wali :
Nama
Pekerjaan
Alamat

: WAWAN SURYANA
: Buruh Tani
: Kp. Ciheulang RT. 02 RW. 09 Desa Depok Kecamatan Cisompet
Kabupaten Garut

Berdasarkan Permohonan orang tua siswi, maka kami memberikan surat keterangan pengunduran tersebut..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pameungpeuk, 23 maret 2015
Kepala SMP Negeri 2 Pameungpeuk

Kusdinar, S.Pd.,M. Pd.

NIP. 196810151990031005