P FRM K3 012 Berita Acara Kehilangan Dokumen K3

Logo dan
Nama
Perusahaan

BERITA ACARA KEHILANGAN DOKUMEN K3

No Dok :
Terbit :
No Rev :
Tgl Rev :
Hal
:

P/FRM/K3/012
01 Februari 2013
0
1/1

No : ___/P/K3/BA-HD/MM/YYYY

Bahwa pada hari [NAMA_HARI] tanggal [DD MMM YYY] saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA
NIK
JABATAN
BAGIAN

:
:
:
:

telah kehilangan dokumen K3 dengan rincian sebagai berikut :
Judul Dokumen

:

Nomor Dokumen
Tanggal Terbit
Nomor Revisi
Tanggal Revisi
Tingkat Dokumen

Jenis Dokumen
Periode
Banyaknya
Keterangan

:
:
:
:
:
:
:
:
:

 Asli

 Salinan – Asli  Salinan – Salinan  Kadaluarsa  Catatan K3

Demikian berita acara ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan

tanggung-jawab tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, DD MM YYYY

Disusun,

Disaksikan,

Diperiksa,

Mengetahui,

Nama
Jabatan

Nama
Sekretaris P2K3

Nama
Ketua P2K3

Nama
Direktur

*Dokumen terkendali jika disimpan di tempat penyimpanan dokumen yang ditentukan dan divalidasi oleh
Sekretaris P2K3.