P FRM K3 014 Berita Acara Pemusnahan Dokumen K3

Logo dan
Nama
Perusahaan

BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN K3

No Dok :
Terbit :
No Rev :
Tgl Rev :
Hal
:

P/FRM/K3/014
01 Februari 2013
0
1/1

No : ___/P/K3/BA-MD/MM/YYYY

Bahwa pada hari [NAMA_HARI] tanggal [DD MMM YYY] pukul [JJ:MM_ZW] telah dilakukan

pemusnahan dokumen K3 sesuai dengan persetujuan pengajuan pemusnahan dokumen K3 nomor
[NOMOR_PENGAJUAN_PEMUSNAHAN_DOKUMEN_YANG_DISETUJUI] tanggal
[TANGGAL_PENGAJUAN_PEMUSNAHAN_DOKUMEN] dengan rincian dokumen sebagai berikut :
Judul Dokumen

:

Nomor Dokumen
Tanggal Terbit
Nomor Revisi
Tanggal Revisi
Tingkat Dokumen
Jenis Dokumen
Periode
Banyaknya
Keterangan

:
:
:

:
:
:
:
:
:

 Asli

 Salinan – Asli  Salinan – Salinan  Kadaluarsa  Catatan K3

Pemusnahan dokumen dilakukan dengan cara [URAIAN_CARA_PEMUSNAHAN_DOKUMEN] sesuai
instruksi dalam persetujuan pengajuan pemusnahan dokumen K3.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, DD MM YYYY

Disusun,

Saksi,

Diperiksa,

Mengetahui,

Nama
Jabatan

Nama
Sekretaris P2K3

Nama
Ketua P2K3

Nama
Direktur

*Dokumen terkendali jika disimpan di tempat penyimpanan dokumen yang ditentukan dan divalidasi oleh
Sekretaris P2K3.