Previous KP 4
SURAT KETERANGAN
Form Model
D.K.
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI / SKPD
ALAMAT LENGKAP INSTANSI / SKPD
INSTANSI INDUK *)
PEMBANTU BENDAHARA GAJI
:
:
:
:
SD NEGERI 1 ASEMRUDUNG
DESA ASEMRUDUNG RT: 12 RW: 02
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN GEYER
WASWASA NANINGSRI, SE.
NIP. 19800702 200901 2 004
1. DATA PEGAWAI :
1. Nama
2. N.I.P.
3. Pangkat / Golongan ( Ruang )
4. T.m.t. Golongan (ruang)
5. Tempat / tanggal lahir
6. Jenis Kelamin
7. Agama / Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
:
:
:
:
:
:
:
:
HARYONO,S.Pd.SD.
19641120 199401 1 001
PEMBINA, IV/a
1 APRIL 2013
GROBOGAN
/ tgl. 20 NOVEMBER 1964
Laki-laki / Wanita
ISLAM
/ INDONESIA
DUSUN NGASEM
RT./RW ( RK )
: 12 / 02
Desa ( Kelurahan )
: ASEMRUDUNG
Kecamatan
: GEYER
Kabupaten /Kotamadya
: GROBOGAN
1 JANUARI 1994
Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP dpk. I/ PNSP
dpk.II/PNSD/PNSD.I dpb II/PNSD dpk. II/PNSP II/PNS
dpb
inst. Lain (swasta) PNS dpk. inst. Lain (swasta)/PNSD dpb
Pusat/PNSD dpk. Pusat
Capeg /Peg. tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing cuti luar
tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk.
Jabatan semula).
PP. No. 34 Tahun 2014G.Pokok Rp 3.505.400,Rp 4.875.286,FUNGSIONAL
3 ( TIGA ) ORANG
SPTKG. No. 822.4 /1012 /2014
16
Tahun
00
bulan
21
Tahun
01
bulan
9. T.M.T Capeg
10. Jenis Kepegawaian
:
:
11. Status Kepegawaian **)
:
12.
13.
14.
15.
16.
17.
:
:
:
:
:
:
:
Digaji menurut ( PP / SK )
Besarnya Penghasilan
Jabatan Struktural / Fungsional
Jumlah Keluarga tertanggung
SK. Terakhir yang dimiliki
Masa Kerja Golongan
Masa Kerja keseluruhan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan
Asemrudung, 5 Januari 2015
Pegawai yang bersangkutan
MARMIN, S.Pd.SD.
NIP. 19660423 199003 1 008
HARYONO, S.Pd.SD
NIP. 19641120 199401 1 001
CATATAN
:
*)
Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**)
Coret yang tidak perlu
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan
Form Model
D.K.
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI / SKPD
ALAMAT LENGKAP INSTANSI / SKPD
INSTANSI INDUK *)
PEMBANTU BENDAHARA GAJI
:
:
:
:
SD NEGERI 1 ASEMRUDUNG
DESA ASEMRUDUNG RT: 12 RW: 02
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN GEYER
WASWASA NANINGSRI, SE.
NIP. 19800702 200901 2 004
1. DATA PEGAWAI :
1. Nama
2. N.I.P.
3. Pangkat / Golongan ( Ruang )
4. T.m.t. Golongan (ruang)
5. Tempat / tanggal lahir
6. Jenis Kelamin
7. Agama / Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
:
:
:
:
:
:
:
:
HARYONO,S.Pd.SD.
19641120 199401 1 001
PEMBINA, IV/a
1 APRIL 2013
GROBOGAN
/ tgl. 20 NOVEMBER 1964
Laki-laki / Wanita
ISLAM
/ INDONESIA
DUSUN NGASEM
RT./RW ( RK )
: 12 / 02
Desa ( Kelurahan )
: ASEMRUDUNG
Kecamatan
: GEYER
Kabupaten /Kotamadya
: GROBOGAN
1 JANUARI 1994
Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP dpk. I/ PNSP
dpk.II/PNSD/PNSD.I dpb II/PNSD dpk. II/PNSP II/PNS
dpb
inst. Lain (swasta) PNS dpk. inst. Lain (swasta)/PNSD dpb
Pusat/PNSD dpk. Pusat
Capeg /Peg. tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing cuti luar
tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk.
Jabatan semula).
PP. No. 34 Tahun 2014G.Pokok Rp 3.505.400,Rp 4.875.286,FUNGSIONAL
3 ( TIGA ) ORANG
SPTKG. No. 822.4 /1012 /2014
16
Tahun
00
bulan
21
Tahun
01
bulan
9. T.M.T Capeg
10. Jenis Kepegawaian
:
:
11. Status Kepegawaian **)
:
12.
13.
14.
15.
16.
17.
:
:
:
:
:
:
:
Digaji menurut ( PP / SK )
Besarnya Penghasilan
Jabatan Struktural / Fungsional
Jumlah Keluarga tertanggung
SK. Terakhir yang dimiliki
Masa Kerja Golongan
Masa Kerja keseluruhan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan
Asemrudung, 5 Januari 2015
Pegawai yang bersangkutan
MARMIN, S.Pd.SD.
NIP. 19660423 199003 1 008
HARYONO, S.Pd.SD
NIP. 19641120 199401 1 001
CATATAN
:
*)
Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**)
Coret yang tidak perlu
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan