Previous KP 4.a

2. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A.
KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
NO
.
1

B.

NAMA ISTERI / SUAMI
SUMIRAH

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

N.I.P./ N.I.K.

PEKERJAAN

TANGGAL

PERKAWINAN

ISTERI/SUAMI
KE

PENGHASILAN
BULAN

GROBOGAN

02 JANUARI 1972

-

-

25 DESEMBER 1989

I ( SATU )

-

ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN
Mempunyai anak – anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

NO

1
2

3

NAMA ANAK

DYAN CHANDRA ABDI
DIKA BAYU BARATASENA
ANISA KISTIKA BANOWATI

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

STATUS
ANAK

GROBOGAN
GROBOGAN
GROBOGAN

02 SEPTEMBER 1990
01 NOVEMBER 1995
23 AGUSTUS 2003

ak
ak
ak

DARI

ISTERI/
SUAMI

SATU
SATU
SATU

JENIS
KELAMIN

DAPAT/
TIDAK
TUNJ

SUDAH / BELUM

KAWIN

L
L

P

TIDAK
DAPAT
DAPAT

SUDAH
BELUM
BELUM

BEKERJA

MASIH/TIDAK
SEK/KULIAH

PUTUSAN
PENGADILAN
(KHUSUS Aa)

BELUM

BELUM
BELUM

TIDAK
TIDAK
MASIH

-