LPSE Kabupaten Simeulue lampiran
SURAT PERNYATAAN PERSONIL
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
No. KTP
Alamat
Jabatan
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya bersedia ditugaskan secara penuh untuk melaksanakan paket pekerjaan
_____________ sesuai dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan sampai dengan selesai
apabila perusahaan PT/CV.______________ ditunjuk sebagai pemenang lelang.
2. Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-undang apabila
pernyataan saya ini tidak benar.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
____________,_____20__
Yang membuat pernyataan,
ditandatangani
(Nama Jelas)
[Jabatan]
Surat pernyataan dibuat masing-masing personil yang bersangkutan.
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN ALAT
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Jabatan
: __________________________________________
: __________________________________________
[jabatan sesuai dengan Akte Pendirian dan Perubahan jika ada perubahan]
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan ____________________ yang
berkedudukan di ________________ , dengan ini menyatakan bahwa :
1. Peralatan Utama yang kami sampaikan dalam Daftar Peralatan Utama adalah benar
milik sendiri dan dalam kondisi baik;
2. Kami bersedia dilakukan klarifikasi/peninjauan terhadap peralatan tersebut; dan
3. Kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-undang apabila surat
pernyataan ini tidak benar.
Demikian pernyataan ini buat dengan sebenar-benarnya untuk memenuhi kelengkapan
dan menjadi satu kesatuan dengan dokumen penawaran kami.
____________,_____20__
Yang membuat pernyataan,
PT/CV. ___________________
ditandatangani
(Nama Jelas)
[Jabatan]
Surat Pernyataan ini dibuat apabila Peralatan Milik Sendiri;
Apabila Peralatan bukan Milik Sendiri, maka yang disampaikan Surat pernyataan
sewa/dukungan alat yang dikeluarkan oleh Perusahaan Pemberi Sewa/Dukungan.
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Jabatan
: __________________________________________
: __________________________________________
[jabatan sesuai dengan Akte Pendirian dan Perubahan jika ada perubahan]
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan ____________________ yang
berkedudukan di ________________ , dengan ini menyatakan bahwa :
1. Data/Dokumen yang kami sampaikan dalam Dokumen penawaran kami nomor
____________
tanggal
______________
untuk
pekerjaan
___________________________ Tahun Anggaran ___________ dan yang kami
sampaikan pada Isian Aplikasi SPSE adalah BENAR.
2. Apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi
dan dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini buat dengan sebenar-benarnya untuk memenuhi kelengkapan
dan menjadi satu kesatuan dengan dokumen penawaran kami.
____________,_____20__
Yang membuat pernyataan,
PT/CV. ___________________
ditandatangani
(Nama Jelas)
[Jabatan]
STRUKTUR ORGANISASI INTI PROYEK
LAPANGAN/PROYEK
General Superintendent
Highway/Bridge Engineer *)
Quantity Engineer
Quality Engineer
Surveyor
Pengawas
Adm & Keuangan
Draftman
Catatan : Kolom Struktur disesuaikan dengan Jumlah Personil inti yang dipersyaratkan dalam LDP Dokumen lelang
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
DAFTAR USULANPERALATAN UTAMA
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
No.
:
:
Jenis Peralatan
Jumlah
Kapasitas atau output pada
saat ini
Merek
dan
Model
Tahun
Pembuatan
Status Kepemilikan
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
Kondisi
(Baik/Rusak)
Lokasi saat ini
DAFTAR USULAN PESONIL INTI
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
No.
:
:
:
Na ma
Jabatan/Posisi
Tempat/Tgl Lahir
Pengalaman
Pengalaman
Tingkat pada Jabatan Yg pada Pekerjaan
sama
Yg sama
Pendidikan
(Tahun)
Tahun Ijazah/Sertifikat
(Tahun)
1
2
3
4
5
6
7
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN (TIME SCHEDULE)
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
No.
:
:
Uraian Pekerjaan
JUMLAH HARGA (Rp)
JUMLAH BOBOT PEKERJAAN
JUMLAH BOBOT KEMAJUAN PEKERJAAN
RENCANA KEMAJUAN PEKERJAAN KOMULATIF
Jumlah
Harga
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN (TIME SCHEDULE)
BULAN I
Bobot (%)
Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Bulan .... Dan seterusnya
Minggu 4
%
%
%
Catatan : Jadwal dalam bentuk Kurva S
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
Minggu.....Dan seterusnya
Keteran
gan
LAMPIRAN 7 PENAWARAN
METODE PELAKSANAAN PEKERJAAN
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
:
:
A.
RUANG LINGKUP PEKERJAAN
B.
METODE PELAKSANAAN
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
LAMPIRAN 7 PENAWARAN
SPESIFIKASI TEKNIS
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
:
:
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN TUNTUTAN DALAM BENTUK APAPUN
APABILA TERJADI KEGAGALAN PELAKSANAAN KONTRAK AKIBAT ADANYA
KEBIJAKAN YANG DITETAPKAN PEMERINTAH
Maka kami yang bertanda tangan di bawah ini :
N a ma
:
Jabatan
:
Direktur PT / CV (sesuai dengan Akte Pendirian dan Perubahannya jika ada perubahan,
dari Notaris) ___________________________ Beralamat di _______________________
Dalamhal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan PT / CV.............. yang berkedudukan di ......................
dengan ini menyatakan bahwa :
1. Apabila ternyata dikemudian hari berkaitan dengan surat penawaran kami Nomor : ............... Tanggal
..................... untuk pekerjaan ........................ Tahun Anggaran...................... dananya tidak tersedia akibat
adanya kebijakan pemerintah dan kebijakan lainnya, maka kami tidak akan mengajukan tuntutan dalam
bentuk apapun.
2. Segala biaya yang telah kami keluarkan dalamrangka mempersiapkan / mengajukan penawaran ini adalah
menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini kami buat / berikan untuk memenuhi kelengkapan dan menjadi satu kesatuan dengan
Dokumen Penawaran kami.
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
No. KTP
Alamat
Jabatan
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya bersedia ditugaskan secara penuh untuk melaksanakan paket pekerjaan
_____________ sesuai dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan sampai dengan selesai
apabila perusahaan PT/CV.______________ ditunjuk sebagai pemenang lelang.
2. Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-undang apabila
pernyataan saya ini tidak benar.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
____________,_____20__
Yang membuat pernyataan,
ditandatangani
(Nama Jelas)
[Jabatan]
Surat pernyataan dibuat masing-masing personil yang bersangkutan.
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN ALAT
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Jabatan
: __________________________________________
: __________________________________________
[jabatan sesuai dengan Akte Pendirian dan Perubahan jika ada perubahan]
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan ____________________ yang
berkedudukan di ________________ , dengan ini menyatakan bahwa :
1. Peralatan Utama yang kami sampaikan dalam Daftar Peralatan Utama adalah benar
milik sendiri dan dalam kondisi baik;
2. Kami bersedia dilakukan klarifikasi/peninjauan terhadap peralatan tersebut; dan
3. Kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-undang apabila surat
pernyataan ini tidak benar.
Demikian pernyataan ini buat dengan sebenar-benarnya untuk memenuhi kelengkapan
dan menjadi satu kesatuan dengan dokumen penawaran kami.
____________,_____20__
Yang membuat pernyataan,
PT/CV. ___________________
ditandatangani
(Nama Jelas)
[Jabatan]
Surat Pernyataan ini dibuat apabila Peralatan Milik Sendiri;
Apabila Peralatan bukan Milik Sendiri, maka yang disampaikan Surat pernyataan
sewa/dukungan alat yang dikeluarkan oleh Perusahaan Pemberi Sewa/Dukungan.
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Jabatan
: __________________________________________
: __________________________________________
[jabatan sesuai dengan Akte Pendirian dan Perubahan jika ada perubahan]
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan ____________________ yang
berkedudukan di ________________ , dengan ini menyatakan bahwa :
1. Data/Dokumen yang kami sampaikan dalam Dokumen penawaran kami nomor
____________
tanggal
______________
untuk
pekerjaan
___________________________ Tahun Anggaran ___________ dan yang kami
sampaikan pada Isian Aplikasi SPSE adalah BENAR.
2. Apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi
dan dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini buat dengan sebenar-benarnya untuk memenuhi kelengkapan
dan menjadi satu kesatuan dengan dokumen penawaran kami.
____________,_____20__
Yang membuat pernyataan,
PT/CV. ___________________
ditandatangani
(Nama Jelas)
[Jabatan]
STRUKTUR ORGANISASI INTI PROYEK
LAPANGAN/PROYEK
General Superintendent
Highway/Bridge Engineer *)
Quantity Engineer
Quality Engineer
Surveyor
Pengawas
Adm & Keuangan
Draftman
Catatan : Kolom Struktur disesuaikan dengan Jumlah Personil inti yang dipersyaratkan dalam LDP Dokumen lelang
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
DAFTAR USULANPERALATAN UTAMA
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
No.
:
:
Jenis Peralatan
Jumlah
Kapasitas atau output pada
saat ini
Merek
dan
Model
Tahun
Pembuatan
Status Kepemilikan
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
Kondisi
(Baik/Rusak)
Lokasi saat ini
DAFTAR USULAN PESONIL INTI
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
No.
:
:
:
Na ma
Jabatan/Posisi
Tempat/Tgl Lahir
Pengalaman
Pengalaman
Tingkat pada Jabatan Yg pada Pekerjaan
sama
Yg sama
Pendidikan
(Tahun)
Tahun Ijazah/Sertifikat
(Tahun)
1
2
3
4
5
6
7
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN (TIME SCHEDULE)
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
No.
:
:
Uraian Pekerjaan
JUMLAH HARGA (Rp)
JUMLAH BOBOT PEKERJAAN
JUMLAH BOBOT KEMAJUAN PEKERJAAN
RENCANA KEMAJUAN PEKERJAAN KOMULATIF
Jumlah
Harga
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN (TIME SCHEDULE)
BULAN I
Bobot (%)
Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Bulan .... Dan seterusnya
Minggu 4
%
%
%
Catatan : Jadwal dalam bentuk Kurva S
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
Minggu.....Dan seterusnya
Keteran
gan
LAMPIRAN 7 PENAWARAN
METODE PELAKSANAAN PEKERJAAN
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
:
:
A.
RUANG LINGKUP PEKERJAAN
B.
METODE PELAKSANAAN
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
LAMPIRAN 7 PENAWARAN
SPESIFIKASI TEKNIS
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
:
:
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN TUNTUTAN DALAM BENTUK APAPUN
APABILA TERJADI KEGAGALAN PELAKSANAAN KONTRAK AKIBAT ADANYA
KEBIJAKAN YANG DITETAPKAN PEMERINTAH
Maka kami yang bertanda tangan di bawah ini :
N a ma
:
Jabatan
:
Direktur PT / CV (sesuai dengan Akte Pendirian dan Perubahannya jika ada perubahan,
dari Notaris) ___________________________ Beralamat di _______________________
Dalamhal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan PT / CV.............. yang berkedudukan di ......................
dengan ini menyatakan bahwa :
1. Apabila ternyata dikemudian hari berkaitan dengan surat penawaran kami Nomor : ............... Tanggal
..................... untuk pekerjaan ........................ Tahun Anggaran...................... dananya tidak tersedia akibat
adanya kebijakan pemerintah dan kebijakan lainnya, maka kami tidak akan mengajukan tuntutan dalam
bentuk apapun.
2. Segala biaya yang telah kami keluarkan dalamrangka mempersiapkan / mengajukan penawaran ini adalah
menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini kami buat / berikan untuk memenuhi kelengkapan dan menjadi satu kesatuan dengan
Dokumen Penawaran kami.
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan