LPSE Kabupaten Simeulue 4. lampiran 1

SURAT PERNYATAAN PERSONIL
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
No. KTP
Alamat
Jabatan

: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya bersedia ditugaskan secara penuh untuk melaksanakan paket pekerjaan
_____________ sesuai dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan sampai dengan selesai
apabila perusahaan PT/CV.______________ ditunjuk sebagai pemenang lelang.
2. Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-undang apabila
pernyataan saya ini tidak benar.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
____________,_____20__

Yang membuat pernyataan,

ditandatangani
(Nama Jelas)

[Jabatan]

 Surat pernyataan dibuat masing-masing personil yang bersangkutan.

KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN ALAT
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Jabatan

: __________________________________________
: __________________________________________
[jabatan sesuai dengan Akte Pendirian dan Perubahan jika ada perubahan]

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan ____________________ yang

berkedudukan di ________________ , dengan ini menyatakan bahwa :
1. Peralatan Utama yang kami sampaikan dalam Daftar Peralatan Utama adalah benar
milik sendiri dan dalam kondisi baik;
2. Kami bersedia dilakukan klarifikasi/peninjauan terhadap peralatan tersebut; dan
3. Kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-undang apabila surat
pernyataan ini tidak benar.
Demikian pernyataan ini buat dengan sebenar-benarnya untuk memenuhi kelengkapan
dan menjadi satu kesatuan dengan dokumen penawaran kami.
____________,_____20__
Yang membuat pernyataan,
PT/CV. ___________________

ditandatangani
(Nama Jelas)

[Jabatan]

 Surat Pernyataan ini dibuat apabila Peralatan Milik Sendiri;
 Apabila Peralatan bukan Milik Sendiri, maka yang disampaikan Surat pernyataan

sewa/dukungan alat yang dikeluarkan oleh Perusahaan Pemberi Sewa/Dukungan.

KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Jabatan

: __________________________________________
: __________________________________________
[jabatan sesuai dengan Akte Pendirian dan Perubahan jika ada perubahan]

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan ____________________ yang
berkedudukan di ________________ , dengan ini menyatakan bahwa :
1. Data/Dokumen yang kami sampaikan dalam Dokumen penawaran kami nomor
____________
tanggal
______________
untuk

pekerjaan
___________________________ Tahun Anggaran ___________ dan yang kami
sampaikan pada Isian Aplikasi SPSE adalah BENAR.
2. Apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi
dan dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini buat dengan sebenar-benarnya untuk memenuhi kelengkapan
dan menjadi satu kesatuan dengan dokumen penawaran kami.
____________,_____20__
Yang membuat pernyataan,
PT/CV. ___________________

ditandatangani
(Nama Jelas)

[Jabatan]