Lampiran III TK-RA_salinan

LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR 52 TAHUN 2009 TANGGAL 11 SEPTEMBER 2009
INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG
AKREDITASI

1.

Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi TK/RA
merupakan tabel data isian yang diisi oleh TK/RA, sebagai data pendukung
dalam pengisian instrumen akreditasi.

2.

Instrumen pengumpulan data dan informasi pendukung akreditasi merupakan satu kesatuan dengan instrumen akreditasi TK/RA

dan juknis pengi-

sian instrumen, sehingga pengisiannya harus sesuai dengan kenyataan yang
ada di TK/RA.
3.

Pengisian Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi TK/RA merupakan tanggung jawab sepenuhnya dari kepala TK/RA.

4.

Apabila perlu TK/RA membentuk tim yang terdiri atas pihak-pihak relevan,
agar dapat mengisi seluruh butir dalam Instrumen Pengumpulan Data dan
Informasi Pendukung Akreditasi TK/RA dengan akurat, tepat, dan objektif.

5.

Telitilah kembali jawaban untuk setiap butir pernyataan secara seksama
sebelum diserahkan kepada BAP-S/M, sebab data tersebut merupakan data
pendukung sebagai bahan kelengkapan untuk visitasi asesor ke TK/RA.

1

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG
AKREDITASI TK/RA
Nama TK/RA
: ____________________________________

Nomor Statistik TK/RA (SSN/M) : ____________________________________
Nama Kepala TK/RA
: ____________________________________
Alamat TK/RA
: ____________________________________
____________________________________
____________________________________
I. STANDAR TINGKAT PENCAPAIAN PERKEMBANGAN
A. UMUR 4―5 TAHUN
1. Kemampuan merespon hal-hal yang terkait dengan moral dan agama
No

Jenis respon yang terkait dengan moral dan agama

1
2
3
4
5
6

7

2. Gerakan motorik kasar yang diajarkan
No

Jenis gerakan motorik kasar yang diajarkan

1
2
3
4
5
6
7

2

3. Gerakan motorik halus yang dilatihkan
No

Jenis motorik halus yang dilatihkan

1
2
3
4
5
6
7

4. Kesehatan fisik
Kelompok
Umur

Jumlah anak

Rata-rata tinggi
badan (Cm)

Rata-rata

berat badan
(Kg)

5. Jenis Pengetahuan sains
No

Jenis pengetahuan sains yang dikuasai anak didik

1
2
3
4
5
6
7

3

6. Kemampuan mengenal konsep bentuk, ukuran, warna, dan pola
No

Jenis konsep yang dikenal

Banyaknya konsep
yang dikenal

1
2
3
4
5
6
7

7. Kemampuan mengenal konsep bilangan, lambang bilangan, dan huruf
No

Jenis kemampuan mengenal bilangan, lambang bilangan, dan huruf

1

2
3
4
5
6
7

8. Kemampuan menerima bahasa
No

Jenis kemampuan menerima bahasa

1
2
3
4
5
6
7

4

9. Kemampuan mengungkapkan bahasa
No

Kemampuan mengungkapan bahasa

1
2
3
4
5
6
7

10.Kemampuan mengenal keaksaraan
No

Kemampuan mengenal keaksaraan

1
2
3
4
5
6
7

11.Perilaku anak TK/RA mengendalikan diri dan berinteraksi dengan
lingkungan
No

Perilaku mengendalikan diri

1
2
3
4
5
6

7

5

Jenis aktivitas

B USIA 5―6 TAHUN
1. Kemampuan mengenal hal-hal yang terkait dengan moral dan agama
No

Jenis respon yang terkait dengan moral dan agama

1
2
3
4
5
6
7

2. Gerakan motorik kasar yang diajarkan
No

Jenis motorik kasar yang diajarkan

1
2
3
4
5

3. Gerakan motorik halus yang dilatihkan
No

Jenis Gerakan motorik halus yang dilakukan anak

1
2
3
4
5
6

6

4. Kesehatan fisik
Kelompok

Jumlah anak

Rata-rata tinggi
badan (Cm)

Rata-rata berat
badan (Kg)

1
2
3
4
5
6
7

5. Konsep sains sederhana
No

Jenis konsep sains sederhana yang dikenal

1
2
3
4
5
6
7

6. Kemampuan mengenal konsep bentuk, warna, ukuran, dan pola
No

Konsep bentuk, warna, ukuran, dan pola yang dikenal

1
2
3
4
5
6
7

7

7. Kemampuan mengenal konsep bilangan, lambang bilangan, dan huruf
No

Jenis kemampuan mengenal bilangan, lambang bilangan, dan
huruf

1
2
3
4
5
6
7

8. Kemampuan menerima bahasa
No

Jenis kemampuan menerima bahasa

1
2
3
4
5
6
7

9. Kemampuan mengungkapkan bahasa
No

Jenis kemampuan mengungkapkan bahasa

1
2
3
4
5
6
7

8

10.Kemampuan Keaksaraan
No

Jenis kemampuan keaksaran

1
2
3
4
5
6
7

11.Perilaku anak TK/RA mengendalikan diri dan berinteraksi dengan
lingkungan
No

Perilaku mengendalikan diri

1
2
3
4
5
6
7

9

Jenis aktivitas

II KOMPONEN STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN TK/RA
A Guru TK/RA
12.Jumlah guru yang dimiliki TK/RA dan kualifikasinya
Jumlah guru :
Kualifikasi

orang

:
Jumlah dan status
guru

Tingkat
pendidikan

No

GT*/
PNS
L

1

S3/S2

2

S1

3

D4

4

D3/Sarjana muda

5

D2

6

D1

7

GTT**/
guru bantu

P

L

P

Berijazah
sesuai
bidang TK
Ya

Jumlah

Tidak

≤ SMA sederajat
Jumlah
Keterangan:

*
**

GT = Guru tetap (bagi TK/RA swasta)
GTT = Guru tidak tetap (baik TK/RA negeri atau
swasta)

13.Guru TK/RA menguasai aspek-aspek karakteristik peserta didik
No

Aspek-aspek karakteristik peserta didik
yang dikuasai guru

1
2
3
4

* Diisi dengan tanda ceklis (√)

10

Tingkat penguasaan *)
Baik

Cukup

Kurang

14.Kegiatan guru dalam peningkatan kompetensi pedagogik
No

Waktu
Pelaksanaan

Jenis Kegiatan

1
2
3
4
5
6
7

15.Kemampuan guru dalam mengembangkan kurikulum yang terkait dengan
bidang pengembangan
No

Keterangan

Jenis Dokumen

Lengkap

Tidak lengkap

1
2
3
4
5
6
7

16.Kemampuan guru dalam menyelenggarakan kegiatan pengembangan
yang mendidik
No

Tema Kegiatan dengan pendekatan
Kontekstual

1
2
3
4
5
6
7

11

Waktu
Pelaksanaan

17.Teknologi Informasi dan komunikasi yang digunakan dan dimanfaatkan
guru TK/RA dalam penyelenggaraan kegiatan pengembangan yang
mendidik

No

Nama Guru

Teknologi Informasi dan komunikasi
yang dimanfaatkan
OHP

LCD

Tele
pon

Kom
puter

Faxi
mile

Intern
et

1
2
3
4
5
6

18.Kegiatan guru dalam pengembangan peserta didik
No

Kegiatan bermain sambil belajar yang
dilakukan

Waktu
Pelaksanaan

1
2
3
4
5
6

19.Guru TK/RA berkomunikasi secara efektif, empatik, dan santun dengan
peserta didik
No

Jenis komunikasi yang dilakukan

1
2
3
4
5
6
7
8

12

20.Langkah-langkah yang dilakukan guru TK/RA dalam menyelenggarakan
penilaian, baik proses maupun hasil belajar
No

Langkah-langkah penyelenggaraan penilaian

Jenis kegiatan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

21.Memanfaatkan hasil penilaian untuk kepentingan pembelajaran
No

Pemanfaatan hasil penilaian

Nama kegiatan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

22.Tindakan reflektif yang dilakukan guru TK/RA untuk meningkatkan
kualitas pembelajaran
No

Jenis tindakan

1
2
3
4
5

13

Waktu Pelaksanaan

23. Jenis pelanggaran norma (bila ada)
No

Tanggal

Nama guru

Jenis pelangaran

1
2
3
4
5

24.Hasil penilaian kinerja
No

Nama Guru

Tahun

1

2

3

* Diisi dengan tanda ceklis (√)

14

Hasil penilaian*)
Baik

Cukup

Kurang

25.Kematangan emosional guru
No

Kematangan
pribadi

Nama Guru

1

Hasil penilaian*)
Baik

Cukup Kurang

Kemantapan
berfikir
Stabilitas emosi
kedewasaan
Kearifan
Kewibawaan

2

Kemantapan
berfikir
Stabilitas emosi
kedewasaan
Kearifan
Kewibawaan

* Diisi dengan tanda ceklis (√)

26.Jenis Laporan yang dibuat guru
Kelengkapan*
No

Jenis Laporan

1

Semesteran

2

Bulanan

3

Mingguan

4

Harian

Lengkap

Kurang

Penyusun

* Diisi dengan tanda ceklis (√)

27.Jenis pelanggaran kode etik yang pernah dilakukan guru
No

Tanggal

Nama guru

1
2
3
4
5

15

Jenis pelangaran

28.Pembelajaran dengan pendekatan multikultural yang dilakukan guru

No

Tema pembelajaran dengan pendekatan
multikultural

Waktu Pelaksanaan

1
2
3
4
5
6
7
8

29.Rapat-rapat yang dilakukan
No

Jenis Rapat

Waktu Pelaksanaan

1
2
3
4
5
6
7
8

30.Jenis kegiatan guru di sekitar lingkungan sekolah
No

Jenis kegiatan

1
2
3
4
5
6
7
8

16

Waktu Pelaksanaan

31.Kegiatan guru dalam komunitas profesi sendiri dan profesi lain
No

Jenis kegiatan

Waktu Pelaksanaan

1
2
3
4
5
6
7
8

32.Kegiatan guru dalam pengembangan kompetensi profesional
No

Keikursertaan dalam
kegiatan

Nama guru

1
2
3
4
5
6
7
8

33.Penguasaan guru terhadap standar kompetensi dan kompetensi dasar
bidang pengembangan

No

Tingkat penguasaan terhadap SK
dan KD bidang pengembangan*

Bidang-Bidang
Pengembangan

kurang

1
2
3
4
5

* Diisi dengan tanda ceklis (√)

17

cukup

baik

34.Media/alat peraga hasil kreativitas guru
No

Nama Media

Tahun
pembuatan

Nama Guru yang
membuat

1
2
3
4

35.Pengembangan kompetensi profesional guru secara berkelanjutan
No

Nama

Tahun

Judul PTK yang dilakukan

1
2
3
4
5

36.Pemanfaatan teknologi informasi dan komunikasi yang dilakukan guru
TK/RA untuk berkomunikasi dan mengembangkan diri

No

Jenis pemanfaatan
teknologi informasi dan
komunikasi

1

e-mail

2

down-load (mengunduh)

3

chating

4

facebook

Tanggal pemanfaatan

5
6

18

B Guru Pendamping TK/RA
37.Jumlah guru pendamping yang dimiliki TK/RA dan kualifikasinya
Jumlah guru pendamping:

orang

Kualifikasi:
Jumlah dan status
guru pendamping
No

Tingkat
pendidikan

GT* /PNS
L

1

D2

2

D1

3

SMA sederajat

Berijazah
sesuai bidang
TK

GTT**/
Guru
bantu

P

L

Ya

Jumlah

Tidak

P

Jumlah
Keterangan:

*
**

GT = Guru tetap (bagi TK/RA swasta)
GTT = Guru tidak tetap (baik TK/RA negeri atau
swasta)

38.Sikap dan perilaku guru pendamping yang sesuai dengan kebutuhan
psikologi anak
No

Nama Guru

Perilaku yang muncul *
1

2

3

4

5

6

1
2
3
4

Ket Aspek*: (B = baik, C= cukup baik, K= Kurang baik)
1. Menyayangi anak secara tulus
2. Berperilaku sabar, tenang, ceria, serta penuh perhatian
3. Memiliki kepekaan, responsif dan humoris terhadap perilaku anak
4. Menampilkan diri sebagai pribadi yang dewasa, arif, dan bijaksana
5. Berpenampilan bersih, sehat, dan rapi
6. Berperilaku sopan santun, menghargai, dan melindungi anak

19

39.Perilaku guru pendamping yang sesuai dengan peraturan TK/RA
No

Perilaku yang muncul *

Nama Guru

1

2

3

1
2
3
4

Ket Aspek*: (B = baik, C= cukup baik, K= Kurang baik)
1. Menghargai peserta didik tanpa membedakan keyakinan yang dianut,
suku, budaya, dan jender
2. Bersikap sesuai dengan norma agama yang dianut, hukum, dan norma
sosial yang berlaku dalam masyarakat
3. Mengembangkan sikap anak didik untuk menghargai agama dan
budaya lain

40.Budi pekerti luhur guru pendamping
No

Budi pekerti yang muncul *

Nama Guru

1

2

1
2
3
4

Ket Aspek*: (B = baik, C= cukup baik, K= Kurang baik)
1. Berperilaku jujur
2. Bertanggungjawab terhadap tugas
3. Berperilaku sebagai teladan

20

3

41.Pengembangan kompetensi profesional guru pendamping
No

Jenis kegiatan

Waktu Pelaksanaan

1
2
3
4
5
6
7
8
42.Pemahaman pertumbuhan dan perkembangan anak
No

Waktu Pemantauan

Aspek Perkembangan

1

2

3

4

1
2
3
4

43.Pemberian rangsangan pendidikan, pengasuhan, dan perlindungan yang
dilakukan oleh guru pendamping
No

Jenis rangsangan

Alat yang digunakan

1
2
3
4

44.Kerja sama guru pendamping dengan orangtua
No

Bentuk/jenis kerjasama

1
2
3
4

21

45.Perencanaan program pengasuhan yang disusun guru pendamping
No

Kelengkapan *)

Jenis Program

Lengkap

Tidak

1
2
3
4

* Diisi dengan tanda ceklis (√)
46.Pelaksanaan pengasuhan yang dilakukan oleh guru pendamping
No

Kelengkapan *)

Jenis Laporan

Lengkap

Tidak

1
2
3
4

* Diisi dengan tanda ceklis (√)
47.Pelaksanaan penilaian pengasuhan yang dilakukan oleh guru pendamping
No

Penilain pengasuhan yang telah
dilaksanakan guru

Dokumen (bukti fisik)

1
2
3
4

48. Kemampuan guru pendamping dalam beradaptasi dengan lingkungan
TK/RA
No

Jenis kegiatan

Waktu Pelaksanaan

1
2
3
4

22

49.Kegiatan guru pendamping dalam mengkomunikasikan program
pembelajaran kepada orangtua
No

Jenis komunikasi program pembelajaran
kepada orangtua

Waktu Pelaksanaan

1
2
3
4

C

Kepala TK/RA
50.Kualifikasi akademik minimum yang dimiliki kepala TK/RA
No

Kualifikasi Akademik yang dimiliki

1
Persyaratan yang dimiliki Kepala TK/RA

No

Kualifikasi akademik dan kompetensi

Kesesuaian
Persyaratan *
Ya

1

Pada waktu diangkat sebagai kepala
sekolah berusia setinggi-tingginya 56
tahun

2

Memiliki pengalaman mengajar
sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun di
TK/RA

3

Memiliki pangkat serendah-rendahnya
III/c bagi pegawai negeri sipil (PNS)
dan bagi non-PNS disetarakan dengan
kepangkatan yang dikeluarkan oleh
yayasan atau lembaga yang
berwenang

4

Berstatus sebagai guru TK/RA

5

Memiliki sertifikat guru sebagai guru
TK/RA

* Diisi dengan tanda ceklis (√)

23

Tidak

Jenis
dokumen
(bukti
fisik)

51.Kompetensi kepribadian yang dimiliki Kepala TK/RA
No

Jenis pengembangan diri

Waktu Pelaksanaan

1
2
3
4
5

52.Kompetensi manajerial yang dimiliki Kepala TK/RA
No

Jenis pengembangan lembaga

Waktu Pelaksanaan

1
2
3
4
5

Keterangan: * (isi dengan “√” yang sesuai)
53.Kompetensi kewirausahaan yang dimiliki Kepala TK/RA
No

Jenis kegiatan produksi/jasa TK/RA
sebagai sumber belajar peserta didik

Waktu pelaksanaan

1
2
3
4
5

54.Kegiatan supervisi, monitoring, dan evaluasi yang dilakukan oleh Kepala
TK/RA
No

Jenis supervisi, monitoring, dan evaluasi

1
2
3
4
5

24

Waktu pelaksanaan

55.Kegiatan sosial yang dilakukan oleh Kepala TK/RA
No

Jenis kegiatan sosial

Waktu pelaksanaan

1
2
3
4
5

D Tenaga Administrasi
56.Jumlah tenaga administrasi: orang Kualifikasi akademik:
Jumlah dan
status karyawan
No

Tingkat
pendidikan

1

D2

2

D1

3

KT/
PNS*

KTT**

L

L

P

P

Aplikasi
komputer
dan
pembukuan

Berijazah

Ya

Tidak

Ya

Ket

Tidak

≤ SMA
sederajat
Jumlah

Keterangan: *
**

KT = Karyawan tetap (bagi TK/RA swasta)
KTT = Karyawan tidak tetap (baik TK/RA negeri atau
swasta)

57.Kompetensi tenaga administrasi TK/RA
No

Jenis kompetensi yang dikuasai

Hasil penilaian*
1

1
2
3
4

Ket Aspek *: (B = baik, C= cukup baik, K= Kurang baik)

25

2

3

III STANDAR ISI, PROSES, DAN PENILAIAN
A Standar Isi
58.Struktur program TK/RA
No

Program kegiatan yang direncanakan

1
2
3
4
5
6
7

59.Lingkup pengembangan yang dijabarkan dalam Struktur Program Kegiatan
No

Lingkup Pengembangan

Dokumen

1
2
3
4
5
6

60.Pelaksanaan Struktur Program Kegiatan secara terpadu dengan
pendekatan tematik
No

Jenis Program

Tempat

1
2
3
4
5
6

26

Waktu
Pelaksanaan

61.Alokasi waktu
Kelompok

Jumlah menit/
pertemuan

Jumlah hari efektif
dalam satu minggu

Jumlah minggu
dalam satu
semester

1
2
3

62.Peserta didik
No

Kelas/rombel

Jumlah siswa

Jumlah guru

1
2
3

63.Kalender pendidikan
No

Kegiatan

Waktu Pelaksanaan

1
2
3
4

B

Standar Proses
64.Rencana pembelajaran
Bulan

Jumlah RKH

Rata-rata

27

Jumlah RKM

65.Penerapan prinsip-prinsip pembelajaran
No

Prinsip pembelajaran yang digunakan

Tujuan

1
2
3
4
5

66.Mengorganisasikan perencanaan pembelajaran
No

Kegiatan pengorganisasian perencanaan
pembelajaran

Manfaat

1
2
3
4
5

67.Melakukan penataan lingkungan bermain
No

Jenis penataan

1
2
3
4
5

28

Tempat

68.APE yang memenuhi standar keamanan, kesehatan, dan sesuai dengan
fungsi stimulasi yang telah direncanakan
No

Jenis APE

Jumlah

Kondisi

Jumlah

Kondisi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

69.Pemanfaatan lingkungan
No

Jenis APE yang memanfaatkan
lingkungan

1
2
3
4

70.Kegiatan pembelajaran di dalam dan di luar ruangan
No

Jenis kegiatan

Tempat pelaksanaan

1
2
3
4
5
6
7

29

71.Pembelajaran yang menyenangkan
No

Jenis kegiatan pembelajaran

Metode yang
digunakan

1
2
3
4

72.Mengorganisasikan kegiatan
No

Kegiatan yang Diorganisasikan

Tujuan

1
2
3
4

73.Keterlibatan orang tua
No

Kegiatan

Waktu Pelaksanaan

1
2
3
4

C

Standar Penilaian
74.Teknik penilaian
No

Teknik penilaian yang digunakan

1
2
3
4

30

Jenis dokumen (bukti
fisik)

75.Lingkup penilaian seluruh tingkat pencapaian perkembangan peserta didik
No

Lingkup penilaian

Jenis dokumen (bukti
fisik)

1

nilai-nilai agama dan moral

2

perkembangan fisik,

3

kognitif,

4

bahasa,

5

sosial emosional dan kemandirian

76.TK/RA melakukan penilaian mencakup data tentang status kesehatan,
pengasuhan, dan pendidikan
No

Jenis data

1

status kesehatan

2

pengasuhan

3

pendidikan

Jenis dokumen (bukti
fisik)

77.Pelaksanaan penilaian dilakukan secara berkala, intensif, bermakna,
menyeluruh, dan berkelanjutan
Dilaksanakan*
No

Proses penilaian

1

Berkala

2

Intensif

3

Bermakna

4

Menyeluruh

5

Berkelanjutan

Ya

Tidak

Jenis
dokumen
(bukti
fisik)

Keterangan: * (isi dengan “√” yang sesuai)
78.Pengamatan pada saat anak beraktivitas selama di TK/RA
No

Aktivitas yang diamati

1
2
3
4

31

Jenis dokumen (bukti
fisik)

79.Secara berkala mengkaji ulang catatan perkembangan anak termasuk
kebutuhan khusus anak
No

Kegiatan yang dilakukan

Dokumen

1
2
3
4

80.Komunikasi dengan orangtua
No

Nama kegiatan

Waktu Pelaksanaan

1
2
3
4

81.Memonitor semua aspek tingkat pencapaian perkembangan anak
No

Aspek yang dimonitor

Jenis dokumen

1
2
3
4

82.Membuat kesimpulan dan laporan kemajuan anak
Dilaksanakan*
No

Kegiatan
Ya

1

Membuat kesimpulan dan
laporan kemajuan anak

2

Melaporkan kemajuan anak
kepada orangtua

Keterangan: * (isi dengan “√” yang sesuai)

32

Tidak

Jenis
dokumen
(bukti fisik)

83.Mengelola hasil penilaian dengan melaporkan kepada orang tua/keluarga
peserta didik
No

Hal yang dilaporkan

Jenis dokumen

1
2
3
4

84.Menggunakan hasil penilaian untuk meningkatkan kompetensi diri (guru
dan guru pendamping)
No

Waktu
Pelaksanaan

Jenis Kegiatan

Jenis
dokumen
(bukti fisik)

1
2
3
4

85.Tindak lanjut hasil penilaian untuk memperbaiki program
No

Kegiatan tindak lanjut penilaian

Waktu
Pelaksanaan

Jenis
dokumen
(bukti fisik)

1
2
3
4

86.Pertemuan dengan orangtua/keluarga
No

Kegiatan pertemuan

1
2
3
4

33

Waktu pertemuan

87.Merujuk anak yang memiliki keterlambatan perkembangan pada ahlinya
melalui orang tua
No

Jenis kegiatan

Waktu kegiatan

1
2
3
4

88.Program pelayanan untuk anak yang memiliki kebutuhan khusus
No

Jenis program layanan

1
2
3
4

34

Dokemen (bukti fisik)

IV STANDAR SARANA DAN PRASARANA, PENGELOLAAN, DAN PEMBIAYAAN
A

Standar Sarana dan Prasarana
89.APE yang memenuhi prinsip-prinsip APE
No

Nama APE yang memenuhi prinsipprinsip APE

Jumlah

Kondisi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

90.Luas lahan
No

Letak lahan

Luas lahan (m2 )

1
2
3

35

Bukti kepemilikan

91.Kepemilikan ruangan
No

Luas (m2 )

Nama ruang

Kondisi

1
2
3
4
5
6
7

92.APE yang dimiliki
No

Buatan Guru

Buatan Siswa

1
2
3
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Jml

36

Buatan Pabrik

93.Sarana dan prasarana yang dimiliki di dalam dan di luar ruangan
No

Fasilitas sarana dan prasarana

Jumlah

Kondisi

1
2
3
4
5
6
7

94.Peralatan pendukung dan penunjang keaksaraan
No

Nama peralatan

1
2
3
4
5
6
7

B

Standar Pengelolaan
95.Visi TK/RA
No

Visi yang tertulis

37

Jumlah

Kondisi

Misi TK/RA
No

Misi yang tertulis

96.Tujuan TK/RA
No

Tujuan TK/RA yang tertulis

97.Keterlibatan dalam penyusunan visi, misi, dan tujuan
No

Pihak-pihak yang terlibat

1
2
3
4
5
6
7

38

98.Pelaksanaan pengelolaan administrasi kegiatan
No

Jenis data

1
2
3
4
5
6
7
8
9

99.Pengelolaan sumber belajar/media
No

Jenis pengelolaan sumber media

1
2
3
4
5
6

100. Pengawasan dan Evaluasi
No

Kegiatan

1
2
3
4
5
6
7

39

Dokumen bukti
fisik

C

Standar Pembiayaan
101. Biaya investasi
No

Alokasi anggaran

Jumlah (dalam rupiah)

1

Sarana dan prasarana

2

Pengembangan Sumber Daya Manusia
(SDM)

3

Modal kerja tetap

1) Anggaran untuk sarana dan prasaran selama satu tahun terakhir
No

Alokasi anggaran

Jumlah (dalam
rupiah)

1
2
3

2) Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan
No

Jenis kegiatan pengembangan

Jumlah (dalam
rupiah)

1
2
3

3) Modal kerja tetap
No

Alokasi anggaran

1
2
3

40

Jumlah (dalam
rupiah)

102. Biaya operasional pemeliharaan dan perawatan sarpras
No

Alokasi anggaran kegiatan

Jumlah (dalam rupiah)

1

Gaji guru dan tenaga kependidikan
serta tunjangan yang melekat

2

Bahan atau peralatan pendidikan habis
pakai

3

Biaya operasi pendidikan tidak
langsung

1) Biaya untuk guru dan tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam
rupiah)
No

Nama

Jabatan*

Gol**

Gaji
pokok

Insentif

Trans
-port

Tunjan
gan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
total
Keterangan: * Jabatan diisi dengan:
1 Tata usaha (TU),
2 Tenaga kebersihan (TB),
** Hanya untuk PNS
2) Bahan dan peralatan habis pakai dan biaya operasi pendidikan tidak
langsung
No

Alokasi anggaran

1
2
3

41

Jumlah (dalam rupiah)

103. Biaya personal (diisi pada nomor 104)
104. Sumber biaya dan pengeluaran
Kurun waktu
PENDAPATAN
1

Anggaran pemerintah

y APBN

y APBD Provinsi

y APBD Kabupaten/Kota

y Sumber anggaran pemerintah
lainnya
2

Dana masyarakat

y Biaya pendidikan siswa (SPP)
y Biaya pendaftaran

y Sumbangan orangtua siswa

y Sumber dana masyarakat lainnya
3

Donasi

y Yayasan

y Hibah (block grant)

y Sumber donasi lainnya
4

Pendapatan lain

y Penjualan hasil produksi

y Sumber pendapatan lainnya
TOTAL PENDAPATAN
PENGELUARAN
1

Langsung pada TK/RA

y Gaji dan tunjangan guru

y Gaji dan tunjangan tenaga
kependidikan

y Biaya pengembangan guru dan
tenaga kependidikan
y Kegiatan pembelajaran
2

Tidak langsung pada TK/RA

y Investasi untuk program TK/RA
y Lainnya

3

Pengeluaran lain

TOTAL PENGELUARAN

42

200

200

200

Rupiah

Rupiah

Rupiah

105. Pengawasan dan Pertanggungjawaban
No

Program kegiatan

Penanggungjawab

Pengawas
program

1
2
3
4

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,
TTD.
BAMBANG SUDIBYO

Salinan sesuai dengan aslinya.
Kepala Biro Hukum dan Organisasi
Departemen Pendidikan Nasional,

Dr. A. Pangerang Moenta,S.H.,M.H.,DFM
NIP 196108281987031003

43