- Rex Indonesia

PT. ROYAL EXPRESS INDONESIA
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM
DATA PELANGGAN
Nama
Alamat
Telepon / Handphone
Nomor KTP/SIM

:
:
:
:

Telepon

:

Data Konosemen
Nomor Konosemen
Tanggal Kirim
Penerima

Alamat Tujuan
Asuransi
Packing Kayu

:
:
:
:
: [ ] YA
: [ ] YA

[ ] TIDAK
[ ] TIDAK

KETERANGAN KLAIM
Jenis Kiriman
Isi / deskripsi kiriman
Alasan klaim

: [ ] Dokumen

:
:

Nominal Klaim
Lampiran

: Rp.
: [ ] Fotokopi KTP
[ ] Nota / resi asli
[ ] Nota / kwitansi barang

___________, ____________________________

[ ] Paket