Form Pengajuan Agen REX
FORMULIR PENGAJUAN AGEN
KATEGORI :
BARU
UPDATE
TIPE AGEN :
AGENT OTONOM
AGENT AKTIF
AGENT PASIF
IDENTITAS CALON AGEN
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Desa / Kelurahan
RT
RW
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Propinsi
Kode Pos
Nomor Telepon
Nomor Facsimile
Alamat Email
Informasi Pajak
PKP
Non PKP
No. Pokok Wajib Pajak
No. Akta Perusahaan
Tanggal
Bulan
Tahun
Nomor SIUP
Alamat Operasional
Desa / Kelurahan
RT
RW
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Propinsi
Kode Pos
Nomor Telepon
Nomor Facsimile
Alamat Email
Status Lokasi
(sewa min. 2 tahun)
Komputer/Laptop
Ada
Tidak Ada
Unit
Printer
Ada
Tidak Ada
Unit
Internet
Ada
Tidak Ada
Kursi, Meja
Ada
Tidak Ada
Unit
Timbangan
Ada
Tidak Ada
Unit
Luas Ruangan
m
(bandwidth min. 2 Mbps)
2
(kapasitas min. 200kg)
2
(luas min. 18m )
Armada Motor
Ada
Tidak Ada
Unit
Armada Mobil Van
Ada
Tidak Ada
Unit
Armada Mobil Bak
Ada
Tidak Ada
Unit
Armada Truk Box
Ada
Tidak Ada
CDE
CDD
Unit
Armada Truk Bak
Ada
Tidak Ada
CDE
CDD
Unit
PT ROYAL EXPRESS INDONESIA
www.rex.co.id , 021 5695 8333 , agent.dev@rex.co.id
FORMULIR PENGAJUAN AGEN
KATEGORI :
BARU
UPDATE
TIPE AGEN :
AGENT OTONOM
AGENT AKTIF
AGENT PASIF
Informasi Rekening Perusahaan
Nama Bank
Cabang Kota
Nama Nasabah
Nomor Rekening
IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB PERUSAHAAN
Nama Lengkap
(sesuai KTP)
Alamat Lengkap
(sesuai KTP)
Desa / Kelurahan
RT
RW
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Propinsi
Kode Pos
Nomor Telepon
Nomor Selular
Alamat Email
Nomor KTP
Lampiran :
Fotocopy NPWP
Fotocopy SPPKP
Fotocopy TDP
Fotocopy SIUP
Fotocopy SKD
Fotocopy Akta Notaris
Fotocopy SIPJT
Fotocopy Surat Ijin Keramaian
Foto Perusahaan sesuai alamat NPWP
Foto Perusahaan sesuai alamat Operasional
Biaya Delivery
Surat Pernyataan Non PKP
(jika belum menjadi PKP)
PERNYATAAN
Bersama dengan ini saya menyatakan bahwa pada saat ini saya tidak sedang terkait atau berhubungan kerjasama dengan pihak lain
yang melakukan usaha sejenis dengan usaha PT Royal Express Indonesia (REX). Keterangan di atas adalah benar dan sesuai dengan
kondisi yang ada. Apabila ditemukan keterangan yang tidak benar dan tidak sesuai maka saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan
yang berlaku di PT Royal Express Indonesia (REX).
Diajukan Oleh,
Diperiksa,
Disetujui Oleh,
Diinput,
Hastyo Frimasto
Agent Development
Sahdan Panjaitan, SE
Direktur
……………………
……………………
PT Royal Express Indonesia
PT Royal Express Indonesia
diisi oleh REX
(Materai 6000 & Cap)
……………………
……………………
PT ROYAL EXPRESS INDONESIA
www.rex.co.id , 021 5695 8333 , agent.dev@rex.co.id
KATEGORI :
BARU
UPDATE
TIPE AGEN :
AGENT OTONOM
AGENT AKTIF
AGENT PASIF
IDENTITAS CALON AGEN
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Desa / Kelurahan
RT
RW
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Propinsi
Kode Pos
Nomor Telepon
Nomor Facsimile
Alamat Email
Informasi Pajak
PKP
Non PKP
No. Pokok Wajib Pajak
No. Akta Perusahaan
Tanggal
Bulan
Tahun
Nomor SIUP
Alamat Operasional
Desa / Kelurahan
RT
RW
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Propinsi
Kode Pos
Nomor Telepon
Nomor Facsimile
Alamat Email
Status Lokasi
(sewa min. 2 tahun)
Komputer/Laptop
Ada
Tidak Ada
Unit
Printer
Ada
Tidak Ada
Unit
Internet
Ada
Tidak Ada
Kursi, Meja
Ada
Tidak Ada
Unit
Timbangan
Ada
Tidak Ada
Unit
Luas Ruangan
m
(bandwidth min. 2 Mbps)
2
(kapasitas min. 200kg)
2
(luas min. 18m )
Armada Motor
Ada
Tidak Ada
Unit
Armada Mobil Van
Ada
Tidak Ada
Unit
Armada Mobil Bak
Ada
Tidak Ada
Unit
Armada Truk Box
Ada
Tidak Ada
CDE
CDD
Unit
Armada Truk Bak
Ada
Tidak Ada
CDE
CDD
Unit
PT ROYAL EXPRESS INDONESIA
www.rex.co.id , 021 5695 8333 , agent.dev@rex.co.id
FORMULIR PENGAJUAN AGEN
KATEGORI :
BARU
UPDATE
TIPE AGEN :
AGENT OTONOM
AGENT AKTIF
AGENT PASIF
Informasi Rekening Perusahaan
Nama Bank
Cabang Kota
Nama Nasabah
Nomor Rekening
IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB PERUSAHAAN
Nama Lengkap
(sesuai KTP)
Alamat Lengkap
(sesuai KTP)
Desa / Kelurahan
RT
RW
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Propinsi
Kode Pos
Nomor Telepon
Nomor Selular
Alamat Email
Nomor KTP
Lampiran :
Fotocopy NPWP
Fotocopy SPPKP
Fotocopy TDP
Fotocopy SIUP
Fotocopy SKD
Fotocopy Akta Notaris
Fotocopy SIPJT
Fotocopy Surat Ijin Keramaian
Foto Perusahaan sesuai alamat NPWP
Foto Perusahaan sesuai alamat Operasional
Biaya Delivery
Surat Pernyataan Non PKP
(jika belum menjadi PKP)
PERNYATAAN
Bersama dengan ini saya menyatakan bahwa pada saat ini saya tidak sedang terkait atau berhubungan kerjasama dengan pihak lain
yang melakukan usaha sejenis dengan usaha PT Royal Express Indonesia (REX). Keterangan di atas adalah benar dan sesuai dengan
kondisi yang ada. Apabila ditemukan keterangan yang tidak benar dan tidak sesuai maka saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan
yang berlaku di PT Royal Express Indonesia (REX).
Diajukan Oleh,
Diperiksa,
Disetujui Oleh,
Diinput,
Hastyo Frimasto
Agent Development
Sahdan Panjaitan, SE
Direktur
……………………
……………………
PT Royal Express Indonesia
PT Royal Express Indonesia
diisi oleh REX
(Materai 6000 & Cap)
……………………
……………………
PT ROYAL EXPRESS INDONESIA
www.rex.co.id , 021 5695 8333 , agent.dev@rex.co.id