(286 Kali)

KEMENTERIAN SOSIAL RI
BADAN PENDIDIKAN DAN PENELITIAN KESEJAHTERAAN SOSIAL
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEJAHTERAAN SOSIAL

SURVEI KESEJAHTERAAN SOSIAL DASAR 2015
FORMULIR PENDAFTARAN CALON KETUA TIM

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama lengkap dan gelar
Jenis kelamin
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan terakhir
Jabatan
Alamat rumah

:
:
:
:
:
:

...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................

7.
8.
9.

No. HP dan email
Asal lembaga

Alamat dan no. tlp lembaga

...................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Pasfoto 4 x 6 cm

...........................,..................2015
Pendaftar,

KEMENTERIAN SOSIAL RI
BADAN PENDIDIKAN DAN PENELITIAN KESEJAHTERAAN SOSIAL
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEJAHTERAAN SOSIAL

SURVEI KESEJAHTERAAN SOSIAL DASAR 2015
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PEWAWANCARA
A.

Identitas
1.

Nama

: ........................................

........
2.

Pasfoto 4 x 6 cm

Jenis Kelamin
:................................................

3.

Tempat & Tanggal Lahir

4.

Status

: ................................................
:

nikah/belum

nikah/janda/duda
5.

Alamat Rumah
:

.................................................

...........................................................................................
.................
6.

Nama Lembaga

:......................................................

7.

Alamat Lembaga

: ............................................

8.

Nomor Telp lembaga/Fax : ...........................................................................

9.

No Hp

: ............................................................................

10.

E mail

: ............................................................................

11.

Pendidikan Terakhir

:............................................................................

B. Pengalaman penelitian/survey:
No

Nama Penelitiaan

Nama Lembaga Penyelenggara

Jabatan

Tahun

.
1.
2.
3.
B. Penguasaan operasional komputer: mampu/tidak mampu

…………..,……………….2015

Yang membuat Pernyataan

_____________________
KEMENTERIAN SOSIAL RI
BADAN PENDIDIKAN DAN PENELITIAN KESEJAHTERAAN SOSIAL
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEJAHTERAAN SOSIAL

SURVEI KESEJAHTERAAN SOSIAL DASAR 2015
SURAT PERNYATAAN

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: .............................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: .............................................................................

Pendidikan

: .............................................................................

Alamat Bekerja

: .............................................................................

Alamat Tempat Tinggal

: .............................................................................

Nomor Kontak/HP

: .............................................................................

E-mail

: .............................................................................

Peserta

: calon ketua tim, calon pewawancara1

Dengan ini menyatakan BERSEDIA
1. Mengikuti proses seleksi calon Ketua Tim/ Pewawancara Survei Kesejahteraan
Sosial Dasar 2015
2. Bila lolos seleksi, bersedia mengikuti pemantapan sebagai Ketua Tim/
pewawancara pada pelaksanaan pengumpulan data Survei Kesejahteraan Sosial
Dasar 2015.
3. Bersedia ditugaskan menjadi Ketua Tim/ pewawancara

4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia sebagai pengumpul data
selama 3 minggu
1

Coret yang tidak perlu

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
………….., ………………….2015
Yang membuat Pernyataan

SURAT REKOMENDASI

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: .............................................................................

Jabatan

: .............................................................................

Lembaga

: .............................................................................

Alamat Lembaga

: .............................................................................

Dengan ini merekomendasikan dan mengizinkan :
Nama
Jabatan

: .............................................................................
: .............................................................................

Lembaga

: .............................................................................

Alamat Lembaga

: .............................................................................

Untuk mengikuti kegiatan pemantapan ( 1 minggu) dan pengumpulan data ( + 3
minggu) pada Survei Kesejahteraan Sosial Dasar 2015 Pusat Penelitian dan
Pengembangan Kesejahteraan Sosial Kementerian Sosial RI.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

………….., ………………….2015
Yang Memberi Izin

(Nama & Tanda Tangan Kepala Lembaga)