form exit permit 2017

PERMOHONAN SURAT BERLIBUR/
KEMBALI SEMENTARA KE INDONESIA
Kepada Yth.
Konsul Protokol dan Konsuler
Konsulat Jenderal Republik Indonesia
di Osaka

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Nama Lengkap
Tempat,Tgl. Lahir
Universitas/Sekolah
Biaya/Beasiswa dari
Tanggal Tiba di Jepang
Alamat Lengkap di Jepang

:
:
: 
: 
: 
: 

……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

g.

Telp. & Fax.
Alamat Lengkap di Indonesia

:  ……………………………………………………………………
:  ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

h.

i.
j.

k.

Telp. & Fax.
:  ……………………………………………………………………
Paspor (Jenis & No.)
:  ……………………………………………………………………
Tanggal Pengeluaran
:  ……………………………………………………………………
Berlaku sampai dengan
:  ……………………………………………………………………
Terakhir Kembali ke Indonesia :  ……………………………………………………………………

Akan Kembali Sementara ke Indonesia
Mulai Tanggal
:  ……………………………………………………………………
Sampai Tanggal
:  ……………………………………………………………………
Sesuai Persetujuan dari
:  ……………………………………………………………………
Tujuan Datang di Indonesia
:  ……………………………………………………………………
:  ……………………………………………………………………
.……………….…., ……………..………………………
Pemohon,

(………………………………..…………………………)

Lampiran :
- Surat izin berlibur dari Sekolah/Prof.
- Photocopy Paspor. (halaman : Pemilik, Masa Berlaku Paspor, Visa, Re-entry)
- Photocopy Surat Persetujuan Sekretariat Kabinet RI yang masih berlaku.
- Biaya 2.300 yen, (pembayaran melalui rekening pos KJRI – Osaka)

Nama Rekening : 在大阪インドネシア共和国総領事館 (Zai Osaka Indonesia Kyouwakoku
Souryoujikan) No. Rek. : 00970-4-257046 (Resit asli pembayaran disertakan).
- Amplop pengembalian beralamat lengkap + prangko