bantuan studi lanjut tendik 2015 DRH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
SELEKSI CALON PENERIMA BANTUAN STUDI TENAGA KEPENDIDIKAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA TAHUN 2015

Nama Lengkap

:

Tempat/Tanggal Lahir

:

Agama

:

Alamat rumah

:

Telepon rumah/HP

:

NIP

:

Pangkat/Golongan

:

Jabatan

:

Unit Kerja

:

Telepon Kantor

:

Pasfoto
berwarna
3x4 cm

I.
NO.

PENDIDIKAN
(NAMA SEKOLAH/PT)

PENDIDIKAN SEKOLAH

PROGRAM STUDI/
JURUSAN/FAKULTAS

II.
NO.

GOLONGAN

NO.

TAHUN
LULUS

KEPANGKATAN

PANGKAT

III.

TEMPAT
(KOTA/KABUPATEN)

TMT

KETERANGAN

PEKERJAAN/JABATAN

JENIS PEKERJAAN/NAMA JABATAN
(DARI MASUK S.D SEKARANG)

LAMANYA
(DARI – SAMPAI DENGAN)

TEMPAT
BEKERJA

IV. RINCIAN PEKERJAAN / JABATAN SEKARANG

V. DIKLAT / KURSUS
NO.

NAMA DIKLAT/KURSUS

LAMANYA

(HR/BL)

TEMPAT DAN
TAHUN

PENYELENGGARA

VII. PENGHARGAAN
NO.

NAMA
PENGHARGAAN

TAHUN
PEROLEHAN

PIHAK YANG MEMBERI

Yogyakarta,
Mengetahui:

Dekan/Ketua/Direktur
..................................

Calon

...................................

...............................................

Catatan :
1. Dibuat rangkap 1
2. Jika kolom kurang mencukupi
dapat menambah halaman sendiri