Surat.Pernyataan&DRH

CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

:

Tempat/Tanggal Lahir

:

Alamat

:

Dengan ini menyatakan bahwa, saya :
1) Bersedia bekerja penuh waktu;
2) Bersedia tidak merangkap jabatan di lembaga pemerintahan atau non pemerintahan;
3) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang

sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena suatu tindak pidana kejahatan;
4) Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat dari tempat kerja, baik instansi
pemerintah maupun swasta;
5) Tidak terikat hubungan keluarga dengan Walikota/Wakil Walikota Tebing Tinggi atau
dengan Dewan Pengawas sampai dengan derajat ketiga menurut garis lurus atau
kesamping termasuk menantu dan ipar;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
depan pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataaan ini tidak benar.

……………….,

Mei 2015

Yang menyatakan,
Materai Rp6.000,-

Tandatangan dan Nama Terang

Pas Photo

Warna Ukuran
3x4 latar biru

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Curriculum Vitae
1. DATA PRIBADI
Nama Lengkap

: ………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir

: ………………………………………………………

Jenis Kelamin

: .............................................................................

Agama

: .............................................................................

Status Perkawinan

: .............................................................................

Kewarganegaraan

: .............................................................................

Alamat

: .............................................................................
.............................................................................

Kode Pos

: ..............................

Nomor Telepon/HP

: .............................................................................

Alamat Email

: .............................................................................

2. RIWAYAT PENDIDIKAN
No.

Tingkat
Ijazah

Jurusan

Nama
Sekolah/Perguruan
Tinggi

Tahun Lulus

3. RIWAYAT PELATIHAN/KURSUS
No.

Pelatihan/Kursus

Tempat/Tahun

Penyelenggara

Jabatan

Tahun

4. PENGALAMAN ORGANISASI
No.

Nama Organisasi

5. PENGALAMAN KERJA

No.

Nama Instansi/Perusahaan

Jabatan

Tahun

……………….,

Mei 2015

Yang menyatakan,
Materai Rp6.000,-

Tandatangan dan Nama Terang