Lampiran 2 - Lampiran Form Surat Pernyataan Pimpinan PTS

Lampiran II, Surat nomor: 0242/K7/KP/2016, tanggal 04 Februari 2016
Lampiran Surat Pernyataan Pimpinan Perguruan Tinggi
KOP SURAT PERGURUAN TINGGI
DAFTAR NAMA PENERIMA TUNJANGAN PROFESI DAN TUNJANGAN
KEHORMATAN
TRIWULAN I TAHUN 2016

No

Nomor
Sertifikat

Nama
Dosen

NPWP

1
2
3
4

5

Rekening
Nomor
Nama
*)

JUMLAH

**)

Diusulkan
Ya
***)

Tidak
***)

?

?

Keterangan
****)

........................, ................... 2016
Stempel
Perguruan
Tinggi

Rektor/Ketua/Direktur,
Meterai
Rp. 6.000,......................................................

*)

Diisi dengan nomor rekening bank milik dosen ybs yang digunakan untuk menerima transfer
tunjangan profesi / tunjangan kehormatan
**) Diisi dengan nama yang tercantum pada buku rekening bank yang digunakan untuk menerima
transfer tunjangan profesi / tunjangan kehormatan

***) Jika dosen ybs diusulkan untuk menerima tunjangan profesi / tunjangan kehormatan, centang
pada kolom “Ya”, jika tidak diusulkan, centang pada kolom “Tidak”
****) Jika ada, diisi dengan keterangan mutasi kepegawaian yang mengakibatkan pemberhentian /
pembatalan tunjangan profesi / tunjangan kehormatan ( misalnya : meninggal TMT 15-22013, pindah TMT 1-3-2013, tugas belajar/BPPS TMT 1-3-2013 ), ganti nomor rekening.