Lampiran 2 Lampiran Form Surat Pernyataan Pimpinan PTS

Lampiran III, Surat nomor :2251/K7/KP/2016, tanggal 25 Oktober 2016
Lampiran Surat Pernyataan Pimpinan Perguruan Tinggi
KOP SURAT PERGURUAN TINGGI
DAFTAR NAMA PENERIMA TUNJANGAN PROFESI DAN TUNJANGAN
KEHORMATAN
TRIWULAN IV TAHUN 2016

No

Nomor
Sertifikat

Nama
Dosen

NPWP

1
2
3
4

5

Rekening
Nomor
Nama
*)

JUMLAH

**)

Diusulkan
Ya
***)

Tidak
***)

?

?

Keterangan
****)

........................, ................... 2016
Stempel
Perguruan
Tinggi

Rektor/Ketua/Direktur,
Meterai
Rp. 6.000,......................................................

*)

Diisi dengan nomor rekening bank milik dosen ybs yang digunakan untuk menerima transfer
tunjangan profesi / tunjangan kehormatan
**) Diisi dengan nama yang tercantum pada buku rekening bank yang digunakan untuk menerima
transfer tunjangan profesi / tunjangan kehormatan

***) Jika dosen ybs diusulkan untuk menerima tunjangan profesi / tunjangan kehormatan, centang
pada kolom “Ya”, jika tidak diusulkan, centang pada kolom “Tidak”
****) Jika ada, diisi dengan keterangan mutasi kepegawaian yang mengakibatkan pemberhentian /
pembatalan tunjangan profesi / tunjangan kehormatan ( misalnya : meninggal TMT 15-22013, pindah TMT 1-3-2013, tugas belajar/BPPS/BPPDN/BPPLN/BUDIDN/BUDILN TMT
1-3-2013 ), ganti nomor rekening.