Biodata Peserta Kuliah Kerja Nyata Kebangsaan 2014

BIODATA PESERTA KULIAH KERJA NYATA KEBANGSAAN 2014
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Pas Foto
Terbaru
Warna

3x4
Nama
:
NIM
:
Tempat Tgl. Lahir
:
Agama
:
Jenis Kelamin
: Laki-Laki / Perempuan *)
Status
: Menikah/Belum Menikah *)
Fakultas
:
Prodi/Bidang Ilmu
:
SKS Yang Telah Dicapai
:
No. Hande Phone

:
Alamat Lengkap
:
Alamat Orang Tua
:
No.Telpon Orang Tua
:
Penyakit Berat yang pernah Diderita*) :
a. Schizoprenia
b. Epilepsi
c. Dementia
d. Drug Abuse
e. Trauma Phesikis
f. TBC
g ………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bersedia mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN)
Kebangsaan 2014 sesuai ketentuan dan tata tertib yang berlaku
Demikian Biodata saya buat dengan sebenarnya.
…………………..,2014

Mahasiswa Ybs,

(………………………..)

*) Coret salah satu pilihan