Pengumuman Hasil CASN Guru Garis Depan (GGD) Kabupaten Situbondo Tahun 2017 - DATA KERJA GURU DAN INFORMASI PNS

1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas
Photo
3 x 4 cm

I.

KETERANGAN PERORANGAN
1

Nama Lengkap

2

NIP

3

Pangkat dan Golongan Ruang

4

Tempat Lahir / Tgl. Lahir

5

Jenis Kelamin

6

Ag ama

7

Status Perkawinan
a. Jalan
b. Kelurahan / Desa

8

Alamat Rumah

c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut

9

Keterangan
Badan

d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri Khas
g. Cacat Tubuh

10

Kegemaran (Hobby)

2

II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO

TINGKAT

NAMA
PENDIDIKAN

1

2

3

JURUSAN

4

STTB /
TANDA
LULUS/
IJAZAH
TAHUN
5

TEMPAT

NAMA KEPALA
SEKOLAH/

DIREKTUR/DEKAN
/PROMOTOR

6

7

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO

NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL/
BLN/THN/ s/d
TGL/BLN/THN

1

2

3

IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN

TEMPAT

KET.

4

5

6

3

III.

RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO

1

PANGKAT

GOL.
RUANG
PENGGAJIAN

BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL

GAJI
POKOK

3

4

5

2

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT

NOMOR

TGL.

6

7

8

PERATURAN
YANG
DIJADIKAN
DASAR
9

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

NO

1

JABATAN /
PEKERJAAN

MULAI

DAN
SAMPAI

2

3

GOL.
RUANG
PENGGAJI
AN
4

GAJI
POKOK
5

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT

NOMOR

TGL.

6

7

8

4

IV.

TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA
PENGHARGAAN

TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERI

1

2

3

4

V.

PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO

NEGARA

TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

1

2

3

4

5

VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri / Suami
NO

NAMA

1

2

TEMPAT
LAHIR
3

TANGGAL
LAHIR
4

TANGGAL
NIKAH
5

PEKERJAAN

KETERANGAN

6

7

5

2. Anak
NO

NAMA

JENIS
KELAMIN

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

1

2

3

4

5

SEKOLAH/
PEKERJA
AN
6

KETERANGAN
7

3. Bapak dan Ibu Kandung
NO

NAMA

TGL. LAHIR / UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1

2

3

4

5

4. Bapak dan Ibu Mertua
NO

NAMA

TGL. LAHIR / UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1

2

3

4

5

5. Saudara Kandung
NO

NAMA

1

2

JENIS
KELAMIN

TGL. LAHIR /
UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

3

4

5

6

VII.

KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO

NAMA ORGANISASI

1

2

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
3

DALAM
TH S/D TH
4

TEMPAT
5

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi
NO

NAMA ORGANISASI

1

2

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
3

DALAM
TH S/D TH
4

TEMPAT
5

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
6

3. Semasa selesai pendidikan atau selama menjadi pegawai
NO

NAMA ORGANISASI

1

2

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
3

DALAM
TH S/D TH
4

TEMPAT
5

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
6

7

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO

NAMA KETERANGAN

SURAT KETARANGAN
PEJABAT
3

1

2

1

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3

KETERANGAN BEBAS NARKOBA

4

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

TANGGAL

NOMOR
4

5

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

…………….……………………..
Yang membuat,

( …………………………. )