Pengumuman Hasil CASN Guru Garis Depan (GGD) Kabupaten Situbondo Tahun 2017 - DATA KERJA GURU DAN INFORMASI PNS

CONTOH SURAT PERMOHONAN

Situbondo, ...................
Kepada
Yth. Bapak Bupati Situbondo
di
Situbondo
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ......................................................
Tempat Tanggal Lahir.....................................................:
Jenis Kelamin
: ......................................................
Pendidikan
: ......................................................
Agama
: ......................................................
Jenis Jabatan yang Dilamar............................................:
Alamat Tempat Tinggal..................................................:
......................................................

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk
dapatnya diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Situbondo.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya lampirkan
sebagai berikut :
1. Pas photo hitam putih & warna ukuran 3 x 4 sebanyak 5
lembar
2. Foto copy sah Kartu Tanda Penduduk
3. Foto copy sah ijasah / STTB terakhir
4. Daftar Riwayat Hidup
5. Asli dan foto copy sah Surat Keterangan Catatan
Kepolisian dari POLRES
6. Asli dan foto copy sah Surat Keterangan Sehat Jasmani
dan Rohani dari Dokter
7. Asli dan foto copy sah Surat Keterangan tidak
mengkonsumsi / menggunakan Narkotika, Psikotropika,
Prekusor dan zat aditif lainnya
8. Asli dan foto copy sah Kartu Pencari Kerja
9. Foto copy sah Surat Keputusan sebagai Guru Garis Depan
10. Foto copy akta kelahiran & NPWP

11. Surat Pernyataan
a. Tidak
pernah
dihukum
penjara
atau
kurungan
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai

kekuatan hukum yang tetap karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan.
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas
permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai
BUMN/BUMD dan Pegawai Swasta.
c. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri /
Pegawai Negeri.
d. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh

Pemerintah.
e. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik.
12. Surat Pernyataan bersedia ditempatkan dan bekerja
minimal 5 tahun
Demikian permohonan saya, atas terkabulnya saya
sampaikan terima kasih.

Hormat saya,
Materai
6.000,-

( Nama terang )

Catatan : Harap ditulis tangan dengan huruf latin menggunakan
tinta hitam.