Perka 3 Tahun 2013 dan Lampiran signed

Bagian
Kumortala

Digitally
signed by
Bagian
Kumortala
Date:
2016.03.01
08:14:30
+0700

PERATURAN KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA
NOMOR 3 TAHUN 2013

TENTANG

PEDOMAN PEMERIKSAAN PEGAWAI
DI LINGKUNGAN LEMBAGA SANDI NEGARA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA


KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA,

Menimbang

:

a. bahwa dalam rangka memperlancar proses penjatuhan
hukuman

disiplin

sebagaimana diamanatkan

dalam

Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin

Pegawai


pemeriksaan

Negeri

bagi

Sipil

perlu

ada pedoman

Pegawai yang diduga melakukan

Pelanggaran Disiplin;
b. bahwa setiap atasan langsung wajib memeriksa terlebih
dahulu Pegawai yang diduga melakukan Pelanggaran
Disiplin;
c. bahwa proses pemeriksaan


terhadap

Pegawai

yang

diduga melakukan Pelanggaran Disiplin dapat dibantu
oleh Tim Pemeriksa;
d. bahwa

berdasarkan

pertimbangan

sebagaimana

dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu
menetapkan Peraturan Kepala Lembaga Sandi Negara
tentang Pedoman Pemeriksaan Pegawai di Lingkungan

Lembaga Sandi Negara;

Mengingat …

-2Mengingat

:

1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang PokokPokok

Kepegawaian

(Lembaran

Negara

Republik

Indonesia Tahun 1974 Nomor 55, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3041) sebagaimana

telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun
1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 169, Tambahan

Lembaran

Negara Republik

Indonesia Nomor 3890);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2010 Nomor 74, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5135);
3. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21
Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil;
4. Peraturan Kepala Lembaga Sandi Negara Nomor 1 Tahun
2011 tentang Bantuan Hukum;


MEMUTUSKAN:

Menetapkan

:

PERATURAN KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA TENTANG
PEDOMAN

PEMERIKSAAN

PEGAWAI

DI

LINGKUNGAN

LEMBAGA SANDI NEGARA.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Kepala Lembaga Sandi Negara ini yang dimaksud dengan:
1. Lembaga Sandi Negara yang selanjutnya disingkat Lemsaneg adalah
instansi

pemerintah

yang

mempunyai

tugas

melaksanakan

tugas

pemerintahan di bidang persandian sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.
2. Pegawai adalah pegawai negeri sipil Lemsaneg dan pegawai negeri instansi
lain yang dipekerjakan di Lemsaneg.

3. Pemeriksaan …

-33. Pemeriksaan adalah kegiatan meminta keterangan atas dugaan terjadinya
Pelanggaran Disiplin.
4. Tim Pemeriksa adalah kelompok pemeriksa yang bertugas melakukan
Pemeriksaan berdasarkan surat perintah.
5. Pejabat Pembina Kepegawaian yang selanjutnya disingkat PPK adalah
Kepala Lembaga Sandi Negara.
6. Pelanggaran Disiplin adalah setiap ucapan, tulisan, atau perbuatan
Pegawai yang tidak menaati kewajiban dan/atau melanggar larangan
ketentuan disiplin Pegawai yang dilakukan di dalam maupun di luar jam
kerja.

BAB II
ASAS, RUANG LINGKUP, MAKSUD DAN TUJUAN


Pasal 2
Pemeriksaan dilaksanakan berdasarkan asas:
a. kepastian hukum;
b. praduga tak bersalah;
c. keadilan;
d. kedudukan yang sama di mata hukum;
e. kemanfaatan; dan
f. objektivitas.

Pasal 3
Pedoman

ini

mengatur tentang

prosedur dan

tata cara pelaksanaan


Pemeriksaan terhadap Pegawai.

Pasal 4
Pedoman ini dimaksudkan untuk memberikan panduan dalam melakukan
persiapan, pelaksanaan, dan pelaporan hasil Pemeriksaan.

Pasal 5
Pedoman ini bertujuan untuk menyatukan pola pikir dan pola tindak bagi
atasan langsung dan Tim Pemeriksa agar diperoleh kesatuan langkah dalam
melaksanakan tugas Pemeriksaan Pegawai di lingkungan Lemsaneg.

BAB III …

-4BAB III
DASAR PEMERIKSAAN

Pasal 6
Pemeriksaan dilakukan atas dasar:
a. laporan dan/atau pengaduan;
b. hasil temuan unit yang tugas dan fungsinya di bidang pengawasan; atau

c. disaksikan atau diketahui secara langsung oleh atasan langsung.

Pasal 7
Laporan dan/atau pengaduan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a
disampaikan secara tertulis kepada atasan langsung Pegawai yang diduga
melakukan Pelanggaran Disiplin dan unit yang tugas dan fungsinya di bidang
pengawasan.

Pasal 8
Hasil temuan unit yang tugas dan fungsinya di bidang pengawasan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b disampaikan secara tertulis
kepada atasan langsung Pegawai yang diduga melakukan Pelanggaran
Disiplin.

BAB IV
PEMERIKSAAN

Bagian Kesatu
Identifikasi

Pasal 9
(1) Atasan langsung melakukan identifikasi awal terhadap Pegawai yang
diduga melakukan Pelanggaran Disiplin untuk mengumpulkan alat bukti
dan mengetahui jenis Pelanggaran Disiplin yang dilakukan.
(2) Apabila hasil identifikasi awal menunjukkan adanya Pelanggaran Disiplin
yang ancaman hukumannya tingkat ringan, atasan langsung memanggil
Pegawai secara tertulis untuk dilakukan Pemeriksaan.

(3) Apabila …

-5(3) Apabila hasil identifikasi awal menunjukkan adanya Pelanggaran Disiplin
yang ancaman hukumannya tingkat sedang atau berat maka atasan
langsung memberikan usulan kepada PPK untuk dapat dibentuk Tim
Pemeriksa melalui surat sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Kepala Lembaga Sandi
Negara ini.

Bagian Kedua
Pemanggilan

Pasal 10
(1) Pegawai yang diduga melakukan Pelanggaran Disiplin dipanggil oleh atasan
langsung atau Tim Pemeriksa dengan surat panggilan.
(2) Dalam hal pemanggilan kepada yang bersangkutan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) tidak dapat dilakukan, pemanggilan dapat dilakukan melalui
keluarga, kepala desa, atau kepala kelurahan di wilayah domisili Pegawai
yang bersangkutan.
(3) Pemanggilan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sudah diterima paling
lambat 7 (tujuh) hari kerja sebelum tanggal Pemeriksaan.
(4) Dalam hal Pegawai yang dipanggil tidak dapat memenuhi panggilan atau
tidak hadir maka dilakukan pemanggilan kedua untuk diperiksa paling
lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal seharusnya Pemeriksaan pertama
dilakukan.
(5) Dalam hal Pegawai yang dipanggil tidak dapat memenuhi panggilan kedua
atau tidak hadir lagi maka:
a. atasan langsung dapat menjatuhkan hukuman disiplin tingkat ringan;
atau
b. Tim Pemeriksa dapat langsung memberikan rekomendasi jenis hukuman
disiplin tingkat sedang atau tingkat berat berdasarkan alat bukti yang
ada kepada pejabat yang berwenang menghukum dan PPK.

Bagian Ketiga
Waktu dan Tempat Pemeriksaan

Pasal 11
(1) Waktu Pemeriksaan dilaksanakan pada hari dan jam kerja.

(2) Pemeriksaan …

-6(2) Pemeriksaan dapat dilaksanakan lebih dari satu kali sesuai dengan
kebutuhan.

Pasal 12
(1) Tempat Pemeriksaan dilakukan di kantor Lemsaneg.
(2) Dalam hal tertentu Pemeriksaan dapat dilakukan di luar kantor Lemsaneg
berdasarkan persetujuan PPK.

Bagian Keempat
Pemeriksaan oleh Atasan Langsung

Paragraf 1
Wewenang dan Kewajiban Atasan Langsung

Pasal 13
Atasan langsung berwenang untuk:
a. melakukan

pemanggilan

terhadap

Pegawai

yang

diduga melakukan

Pelanggaran Disiplin dan/atau saksi;
b. meminta keterangan kepada Pegawai yang diduga melakukan Pelanggaran
Disiplin dan/atau saksi; dan
c. memberikan rekomendasi berdasarkan hasil Pemeriksaan kepada PPK atau
pejabat yang ditunjuk untuk membentuk Tim Pemeriksa.

Pasal 14
Atasan langsung berkewajiban:
a. melaksanakan Pemeriksaan sesuai norma hukum dan menjunjung tinggi
hak asasi manusia;
b. menyelesaikan Pemeriksaan dalam waktu sesingkat mungkin;
c. membuat berita acara Pemeriksaan; dan
d. melakukan konsultasi hukum dengan unit yang membidangi pelayanan
hukum terhadap permasalahan yang terkait dengan Pelanggaran Disiplin
dan usulan sanksi atau hukuman yang dijatuhkan.

Paragraf 2 …

-7Paragaf 2
Tata Cara Pemeriksaan

Pasal 15
(1) Pemeriksaan dilakukan secara tertutup.
(2) Pemeriksaan harus mencerminkan adanya suatu kepastian hukum tentang
orang, Pelanggaran Disiplin, waktu dan tempat, serta alasan Pelanggaran
Disiplin terjadi.
(3) Pemeriksaan dilakukan dengan meminta keterangan Pegawai yang diduga
melakukan Pelanggaran Disiplin dan/atau saksi yang dituangkan dalam
berita acara Pemeriksaan.
(4) Hal yang perlu diperhatikan dalam Pemeriksaan:
a. Pegawai yang diperiksa tidak semata-mata sebagai objek;
b. tidak melakukan pemaksaan terhadap Pegawai yang diperiksa untuk
mengakui Pelanggaran Disiplin yang disangkakan kepadanya;
c. tidak merendahkan martabat atau harga diri dengan cara membentak,
mengancam, memukul, meninggalkan

sendirian

di

dalam

ruang

Pemeriksaan atau tindakan lain yang bersifat tidak manusiawi;
d. memberikan

kesempatan

kepada

Pegawai

yang

diperiksa untuk

mengemukakan pendapat atau pernyataan lainnya sebagai bahan
pembelaan diri;
e. tidak mengajukan pertanyaan yang sifatnya menjebak; dan
f. tidak

memberikan

nasehat

atau

saran

yang

sifatnya

dapat

menjerumuskan.

Bagian Kelima
Pemeriksaan oleh Tim Pemeriksa

Paragraf 1
Tim Pemeriksa

Pasal 16
(1) Tim Pemeriksa bersifat temporer (ad hoc) yang dibentuk oleh PPK atau
pejabat yang ditunjuk melalui surat perintah sebagaimana tercantum
dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Kepala Lembaga Sandi Negara ini.

(2) Tim …

-8(2) Tim Pemeriksa terdiri dari:
a. atasan langsung;
b. unit yang tugas dan fungsinya di bidang pengawasan; dan
c. unit yang tugas dan fungsinya di bidang kepegawaian.
(3) Tim Pemeriksa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat ditambah
dengan pejabat lain yang ditunjuk.
(4) Dalam hal atasan langsung dari Pegawai yang bersangkutan terlibat dalam
Pelanggaran Disiplin, maka yang menjadi anggota Tim Pemeriksa yaitu
atasan yang lebih tinggi secara berjenjang.
(5) Susunan Tim Pemeriksa harus berjumlah ganjil dan terdiri dari:
a. 1 (satu) orang ketua merangkap anggota;
b. 1 (satu) orang sekretaris merangkap anggota; dan
c. paling kurang 1(satu) orang anggota.
(6) Anggota Tim Pemeriksa tidak boleh berpangkat atau memangku jabatan
yang lebih rendah dari Pegawai yang diperiksa.
(7) Surat perintah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus mencantumkan
batas waktu lamanya Pemeriksaan.
(8) Batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (7) dapat diperpanjang
berdasarkan persetujuan PPK.

Paragraf 2
Wewenang dan Kewajiban Tim Pemeriksa

Pasal 17
Tim Pemeriksa berwenang untuk:
a. melakukan

pemanggilan

terhadap

Pegawai

yang diduga melakukan

Pelanggaran Disiplin dan/atau saksi;
b. meminta keterangan kepada Pegawai yang diduga melakukan Pelanggaran
Disiplin dan/atau saksi; dan
c. memberikan rekomendasi berdasarkan hasil Pemeriksaan kepada PPK atau
pejabat yang ditunjuk.

Pasal 18
Tim Pemeriksa berkewajiban:
a. menyusun

jadwal

Pemeriksaan

sesuai

jangka

waktu

Pemeriksaan

sebagaimana disebut dalam surat perintah;

b. melaksanakan …

-9b. melaksanakan Pemeriksaan sesuai norma hukum dan menjunjung tinggi
hak asasi manusia;
c. menyelesaikan Pemeriksaan tepat waktu sesuai surat perintah;
d. membuat berita acara Pemeriksaan;
e. melakukan konsultasi hukum dengan unit yang membidangi pelayanan
hukum terhadap permasalahan yang terkait dengan Pelanggaran Disiplin
dan usulan sanksi atau hukuman yang dijatuhkan; dan
f. membuat dan menyampaikan laporan hasil Pemeriksaan kepada atasan
langsung dan PPK.

Paragraf 3
Tata Cara Pemeriksaan

Pasal 19
(1) Pemeriksaan dilakukan secara tertutup.
(2) Pemeriksaan harus mencerminkan adanya suatu kepastian hukum tentang
orang, Pelanggaran Disiplin, waktu dan tempat, serta alasan Pelanggaran
Disiplin terjadi.
(3) Pemeriksaan dilakukan dengan meminta keterangan Pegawai yang diduga
melakukan Pelanggaran Disiplin dan/atau saksi yang dituangkan dalam
berita acara Pemeriksaan.
(4) Laporan Pemeriksaan dibuat dalam bentuk laporan hasil Pemeriksaan.
(5) Hal yang perlu diperhatikan dalam Pemeriksaan:
a. Pegawai yang diperiksa tidak semata-mata sebagai objek;
b. tidak melakukan pemaksaan terhadap Pegawai yang diperiksa untuk
mengakui Pelanggaran Disiplin yang disangkakan kepadanya;
c. tidak merendahkan martabat atau harga diri dengan cara membentak,
mengancam, memukul, meninggalkan

sendirian

di

dalam

ruang

Pemeriksaan atau tindakan lain yang bersifat tidak manusiawi;
d. memberikan

kesempatan

kepada

Pegawai

yang

diperiksa untuk

mengemukakan pendapat atau pernyataan lainnya sebagai bahan
pembelaan diri;
e. tidak mengajukan pertanyaan yang sifatnya menjebak; dan
f. tidak

memberikan

nasehat

atau

saran

yang

sifatnya

dapat

menjerumuskan.

Bagian …

-10Bagian Keenam
Berita Acara Pemeriksaan

Pasal 20
(1) Berita acara Pemeriksaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf c,
Pasal 18 huruf d dan Pasal 19 ayat (3) dibuat sesuai Lampiran III yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Kepala Lembaga Sandi
Negara ini.
(2) Pembuatan berita acara Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
sekurang-kurangnya memuat:
a. hari, tanggal, bulan dan tahun Pemeriksaan;
b. nama dan identitas atasan langsung atau Tim Pemeriksa dan Pegawai
yang diperiksa;
c. dasar Pemeriksaan;
d. kesediaan Pegawai untuk diperiksa dan menjawab pertanyaan;
e. pasal peraturan yang diduga dilanggar;
f. kondisi kesehatan Pegawai yang akan diperiksa; dan
g. kesediaan Pegawai untuk dipanggil atau diperiksa ulang.
(3) Berita acara Pemeriksaan harus sesuai hasil Pemeriksaan.
(4) Berita acara Pemeriksaan harus dibaca oleh Pegawai dan diparaf di setiap
halaman kecuali halaman yang ditandatangani.
(5) Berita acara Pemeriksaan harus ditandatangani oleh atasan langsung atau
Tim Pemeriksa dan Pegawai yang diperiksa.
(6) Dalam hal Pegawai yang diperiksa tidak bersedia menjawab pertanyaan
yang diajukan maka Atasan langsung atau Tim Pemeriksa mencatat dalam
berita acara Pemeriksaan.
(7) Dalam

hal

Pegawai

yang

diperiksa

dan/atau

saksi

tidak

bersedia

menandatangani berita acara Pemeriksaan maka:
a. Atasan langsung atau Tim Pemeriksa mencatat dalam berita acara
Pemeriksaan dengan menyebutkan alasannya; dan
b. berita acara Pemeriksaan tetap sah dan dijadikan pedoman dalam
memberikan rekomendasi hasil Pemeriksaan.
(8) Pegawai yang diperiksa berhak mendapatkan salinan dari berita acara
Pemeriksaan.

Bagian …

-11Bagian Ketujuh
Laporan Hasil Pemeriksaan

Pasal 21
(1) Laporan hasil Pemeriksaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 huruf f
dan Pasal 19 ayat (4) dibuat sesuai Lampiran IV yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Kepala Lembaga Sandi Negara ini.
(2) Pembuatan laporan hasil Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) sekurang-kurangnya memuat:
a. hari, tanggal, bulan dan tahun Pemeriksaan;
b. nama dan identitas Tim Pemeriksa dan Pegawai yang diperiksa;
c. dasar Pemeriksaan;
d. ringkasan

hasil

Pemeriksaan

yang

terdapat

dalam

berita acara

Pemeriksaan;
e. kesimpulan bersalah atau tidak bersalah atas dugaan Pelanggaran
Disiplin;
f. saran

tindakan

dan

pertimbangan yang meringankan dan yang

memberatkan sesuai data dan fakta dalam berita acara Pemeriksaan;
dan
g. rekomendasi hasil Pemeriksaan oleh Tim Pemeriksa.
(3) Laporan hasil Pemeriksaan disampaikan kepada:
a. pejabat yang berwenang menghukum; dan
b. PPK.
(4) Dalam hal Pegawai yang diperiksa merupakan pegawai negeri sipil yang
dipekerjakan di Lemsaneg, maka laporan hasil Pemeriksaan sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) disampaikan juga kepada PPK instansi yang
bersangkutan.

Bagian Kedelapan
Hak dan Kewajiban Pegawai yang diperiksa

Pasal 22
Pegawai yang menjalani Pemeriksaan berhak:
a. mendapatkan layanan dan bantuan hukum; dan
b. mengajukan keberatan atau banding atas hasil Pemeriksaan sesuai
peraturan perundang-undangan.

Pasal 23 …

-12Pasal 23
Pegawai yang menjalani Pemeriksaan berkewajiban:
a. memenuhi panggilan;
b. mengikuti proses Pemeriksaan dengan penuh rasa tanggung jawab; dan
c. menjawab dengan jujur semua pertanyaan yang diajukan.

Bagian Kesembilan
Pegawai yang Berstatus TNI/POLRI

Pasal 24
(1) Dalam hal pelanggaran yang dilakukan oleh Pegawai yang berstatus
TNI/POLRI, maka berkas pelanggaran dilimpahkan ke instansi yang
bersangkutan dengan disertai bukti permulaan yang cukup.
(2) Berkas pelanggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan
oleh PPK.
(3) Bukti permulaan yang cukup sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disiapkan oleh unit yang tugas dan fungsinya di bidang pengawasan atau
atasan langsung.

Bagian Kesepuluh
Saksi

Pasal 25
(1) Atasan langsung dan Tim Pemeriksa dapat menghadirkan saksi untuk
kepentingan Pemeriksaan.
(2) Pemanggilan kepada saksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dalam
bentuk surat panggilan.
(3) Dalam hal saksi tidak dapat memenuhi panggilan sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) maka keterangan saksi dapat disampaikan secara tertulis
atau dilakukan di tempat saksi berada.

Pasal 26
Saksi yang menjalani Pemeriksaan berhak:
a. mendapatkan jaminan perlindungan hukum;
b. memberikan keterangan tanpa tekanan;
c. memperoleh penggantian biaya transportasi sesuai dengan kebutuhan; dan
d. mendapatkan pelayanan hukum.

Pasal 27 …

-13Pasal 27
Saksi yang menjalani Pemeriksaan berkewajiban:
a. memenuhi panggilan;
b. mengikuti proses Pemeriksaan dengan penuh rasa tanggung jawab;
c. menjawab dengan jujur semua pertanyaan yang diajukan; dan
d. apabila tidak menjawab pertanyaan, maka dianggap setuju dengan
pertanyaan yang diajukan.

BAB V
TINDAK LANJUT PEMERIKSAAN

Pasal 28
(1) Berdasarkan hasil Pemeriksaan, pejabat yang berwenang menghukum atau
PPK memutuskan:
a. sanksi atas Pelanggaran Disiplin; atau
b. rehabilitasi nama baik.
(2) Sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a ditetapkan melalui
surat keputusan yang dibuat oleh pejabat yang berwenang sebagaimana
tercantum dalam Lampiran V yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Kepala Lembaga Sandi Negara ini.
(3) Rehabilitasi nama baik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b
diberikan melalui surat pernyataan yang dibuat oleh pejabat yang
berwenang sebagaimana tercantum dalam Lampiran VI yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Kepala Lembaga Sandi Negara ini.
(4) Pelaksanaan keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diawasi oleh
unit yang tugas dan fungsinya di bidang pengawasan.

BAB VI
BIAYA

Pasal 29
Biaya yang dibutuhkan dalam Pemeriksaan Pegawai dibebankan pada Daftar
Isian Pelaksanaan Anggaran Lembaga Sandi Negara.

BAB VII …

-14BAB VII
KETENTUAN LAIN – LAIN

Pasal 30
Surat panggilan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) dan Pasal 25
ayat (2) dibuat sesuai dengan Lampiran VII yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Kepala Lembaga Sandi Negara ini.

BAB VIII
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 31
Peraturan Kepala Lembaga Sandi Negara ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Kepala Lembaga Sandi Negara ini dengan penempatannya dalam Berita Negara
Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 19 April 2013
KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA,

ttd.

DJOKO SETIADI

Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 25 April 2013
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

AMIR SYAMSUDIN

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR 637

LAMPIRAN I
PERATURAN KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA
NOMOR 3 TAHUN 2013
TENTANG
PEDOMAN PEMERIKSAAN PEGAWAI
DI LINGKUNGAN LEMBAGA SANDI NEGARA

SURAT USULAN PEMBENTUKAN TIM PEMERIKSA
Nomor :
Yth. Pejabat Pembina Kepegawaian
Dengan ini dilaporkan bahwa berdasarkan hasil identifikasi awal yang telah dilakukan
terhadap:
Nama

: ...............................................................................

NIP

: ...............................................................................

Pangkat

: ...............................................................................

Jabatan

: ...............................................................................

atas dugaan pelanggaran disiplin .............................................. berdasarkan Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010, ancaman hukumannya adalah tingkat sedang/berat
*).
Oleh karena itu, dimohon kepada Pejabat Pembina Kepegawaian untuk dapat
membentuk tim pemeriksa yang akan bertugas melakukan pemeriksaan lebih lanjut
kepada pegawai yang bersangkutan.
Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Jakarta,
Atasan langsung,
Tanda Tangan
Nama Lengkap
*) Coret yang tidak perlu.

KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA,

ttd.
DJOKO SETIADI

LAMPIRAN II
PERATURAN KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA
NOMOR 3 TAHUN 2013
TENTANG
PEDOMAN PEMERIKSAAN PEGAWAI
DI LINGKUNGAN LEMBAGA SANDI NEGARA

RAHASIA
SURAT PERINTAH
Nomor :
Menimbang

:

......................................................................................................

Dasar

:

......................................................................................................

MEMBERI PERINTAH
Kepada

:

Pegawai Negeri Sipil Lembaga Sandi Negara yang namanya
tersebut dalam lajur dua Lampiran Surat Perintah ini.

Untuk

:

Melakukan pemeriksaan selama ................. bulan (mulai bulan
............... s.d. .................) terhadap:
Nama

: ...............................................................................

NIP

: ...............................................................................

Pangkat

: ...............................................................................

Jabatan

: ...............................................................................

karena yang bersangkutan diduga melanggar .............................

Jakarta,
Nama Jabatan,
Tanda Tangan

Nama Lengkap
Tembusan :
1. ...................
2. ...................
dan seterusnya.
KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA,

ttd.
DJOKO SETIADI

LAMPIRAN III
PERATURAN KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA
NOMOR 3 TAHUN 2013
TENTANG
PEDOMAN PEMERIKSAAN PEGAWAI
DI LINGKUNGAN LEMBAGA SANDI NEGARA

RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini ……….. tanggal ………. bulan ………. tahun ………. Tim
Pemeriksa:
1.

Nama
NIP
Pangkat
Jabatan

:
:
:
:

…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

2.

Nama
NIP
Pangkat
Jabatan

:
:
:
:

…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

3.

Nama
NIP
Pangkat
Jabatan

:
:
:
:

…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

4.

dst.

berdasarkan wewenang yang ada pada Surat Perintah …………………………
telah melakukan pemeriksaan terhadap:
Nama
NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap
ketentuan ………………………………………………………………………………………..
1.

Pertanyaan:
………………………………………………………………………………………………..
1. Jawaban:
………………………………………………………………………………………….

2.

Pertanyaan:
………………………………………………………………………………………………..

2. Jawaban …

2.

3.

Jawaban:
………………………………………………………………………………………….

dst.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Catatan:
(Diisi apabila:
1. Pegawai yang diperiksa tidak bersedia menjawab pertanyaan yang
diajukan; dan/atau
2. Pegawai yang diperiksa dan/atau saksi tidak bersedia menandatangani
berita acara pemeriksaan dengan menyebutkan alasannya)

Yang diperiksa:
Nama
:
NIP
:
Tanda tangan :

…………., …………………………
Atasan langsung/ Tim
Pemeriksa *):
1. Nama
:
NIP
:
Tanda tangan :
2. Nama
:
NIP
:
Tanda tangan :
3. Nama
:
NIP
:
Tanda tangan :
4. dst

*) Coret yang tidak perlu

KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA,

ttd.
DJOKO SETIADI

LAMPIRAN IV
PERATURAN KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA
NOMOR 3 TAHUN 2013
TENTANG
PEDOMAN PEMERIKSAAN PEGAWAI DI
LINGKUNGAN LEMBAGA SANDI NEGARA

RAHASIA
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
Nomor: ……………………..

I.

PENDAHULUAN
1. Dasar
Berdasarkan
Surat
Perintah
Nomor
……………tanggal
………….., Tim Pemeriksa telah melakukan pemeriksaan
terhadap Sdr. ……………………………….
2. Tujuan
a. Tujuan pemeriksaan adalah untuk mengumpulkan data dan
keterangan langsung dari pihak yang terlibat atau pihak lain
guna mengetahui benar atau tidak melakukan pelanggaran
disiplin yaitu ……………………………………………………………
b. Untuk mengetahui latar belakang yang bersangkutan
melakukan perbuatan itu serta faktor – faktor yang
memberatkan dan meringankan sebagai bahan bagi Tim
Pemeriksa untuk memberikan rekomendasi.

II.

HASIL PEMERIKSAAN
1. Kasus
a. Dalam Tahun ……… Sdr. ………………….. terbukti dan
mengakui ………………………………………………………………..
b. Bahwa alasan yang bersangkutan melakukan perbuatan itu
adalah……………………………………………………………………..
c. Bahwa fakta dan data yang ada, terbukti telah melakukan
………………………………………………………………………………
d. Bahwa yang bersangkutan menyadari kesalahannya dan
………………………………………………………………………………
e. Dst…………………………………………………………………………

2. Analisis …

2. Analisis
a. ………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………………………

III.

KESIMPULAN
1. Pendapat Pemeriksa
Berdasarkan pengakuan yang bersangkutan dengan didukung
bukti – bukti disertai keterangan dari saksi – saksi yang telah
dinyatakan dalam Berita Acara Pemeriksaan, maka Tim
Pemeriksa berpendapat bahwa:
Telah terjadi pelanggaran disiplin pegawai meliputi atas
ketentuan pasal – pasal yang terdapat dalam Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010, yaitu:
a. Pasal 3, Setiap PNS wajib:
1) Angka …
2) Angka …
3) dst
b. Pasal 4, Setiap PNS dilarang:
1) Angka …
2) Angka …
3) dst
2. Pertimbangan
Berdasarkan aspek yang perlu dipertimbangkan
menjatuhkan sanksi hukuman disiplin, yaitu:

dalam

Hal – hal yang meringankan:
………………………………………………………………………………….
Hal – hal yang memberatkan:
………………………………………………………………………………….

IV. REKOMENDASI …

IV.

REKOMENDASI HASIL PEMERIKSAAN
Berdasarkan bukti – bukti dan pengakuannya, serta
pendapat Tim Pemeriksa, disarankan kepada Pejabat Pembina
Kepegawaian agar menjatuhkan hukuman disiplin kepada
Sdr………………………….., atas ………………………..........................
Hal tersebut mencerminkan yang bersangkutan tidak
mentaati dan melaksanakan tugas kedinasan dengan sebaikbaiknya dengan penuh pengabdian, kesadaran dan tanggung
jawab.
Sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010
Pasal
7
ayat
….,
yaitu
jenis
hukuman
disiplin
ringan/sedang/berat berupa ……………………………………………….

V.

PENUTUP
Demikian laporan hasil pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar –
benarnya untuk digunakan sebagai bahan pertimbangan lebih
lanjut.
…………., …………………………
Tim Pemeriksa:
1. Nama
:
NIP
:
Tanda tangan :
2. Nama
:
NIP
:
Tanda tangan :
3. Nama
:
NIP
:
Tanda tangan :
4. dst

KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA,

ttd.
DJOKO SETIADI

LAMPIRAN V
PERATURAN KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA
NOMOR 3 TAHUN 2013
TENTANG
PEDOMAN PEMERIKSAAN PEGAWAI
DI LINGKUNGAN LEMBAGA SANDI NEGARA

RAHASIA
KEPUTUSAN ……………………………… *)
NOMOR: ……………………..
TENTANG: …………………....................... **)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
………………………………………………………., *)

Membaca

: 1. Laporan dari ………………………………… tanggal …………
tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh
Sdr…………………………, NIP……………………, pangkat
…………………;
2. Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh Atasan
langsung/Tim Pemeriksa berdasarkan Surat Perintah
………….. Nomor ………………….. tanggal …………………
***);

Menimbang

: a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr.
………...
telah
melakukan
perbuatan
berupa
………………………;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran
terhadap ketentuan Pasal …… angka ……. huruf ………
Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;
c. ……………………………………………………………………...;
d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan
hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran
disiplin yang dilakukannya;
e. bahwa
berdasarkan
pertimbangan
sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d
perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan
Hukuman Disiplin …………………………………………. **);

mengingat

: 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang PokokPokok Kepegawaian sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

3. …………….. …

3. ………………………………………………………………………;
4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21
Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan

:

KESATU

: Menjatuhkan hukuman disiplin berupa …………………
kepada:
Nama
NIP
Pangkat
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:

………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………

karena yang bersangkutan pada tanggal ……………………..
telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan
Pasal …….. angka …….. huruf ……… Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
KEDUA

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

KETIGA

: Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan
untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ……………………..
Pada tanggal ……………….
………………………. , *)
NAMA ……………………….
NIP
……………………….

Tembusan Yth:
1.
……………….;
2.
………………..
*) Ditulis nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum.
**) Ditulis jenis hukuman disiplin
***) Dicoret yang tidak perlu

KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA,

ttd.

DJOKO SETIADI

LAMPIRAN VI
PERATURAN KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA
NOMOR 3 TAHUN 2013
TENTANG
PEDOMAN PEMERIKSAAN PEGAWAI
DI LINGKUNGAN LEMBAGA SANDI NEGARA

RAHASIA
KEPUTUSAN ……………………………… *)
NOMOR: ……………………..
TENTANG
REHABILITASI NAMA BAIK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
………………………………………………………., *)

Membaca

: 1. Laporan dari ………………………………… tanggal …………
tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh
Sdr…………………………, NIP……………………, pangkat
…………………;
2. Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh Atasan
langsung/Tim Pemeriksa berdasarkan Surat Perintah
………….. Nomor ………………….. tanggal …………………
**);

Menimbang

: a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr.
………... tidak terbukti melakukan perbuatan berupa
………………………;
b. bahwa
berdasarkan
pertimbangan
sebagaimana
dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan Keputusan
tentang Rehabilitasi Nama Baik;

mengingat

: 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang PokokPokok Kepegawaian sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil;
3. ………………………………………………………………………;
4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21
Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil;
MEMUTUSKAN:

Menetapkan …

Menetapkan

:

KESATU

: Memberikan rehabilitasi nama baik kepada:
Nama
NIP
Pangkat
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:

………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………

karena yang bersangkutan tidak terbukti melakukan
perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal …….. angka
…….. huruf ……… Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun
2010.
KEDUA

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

KETIGA

: Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan
untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ……………………..
Pada tanggal ……………….
………………………. , *)
NAMA ……………………….
NIP
……………………….

Tembusan Yth:
1.

……………….;

2.

………………..

*) Ditulis nama jabatan dari pejabat yang berwenang.
**) Dicoret yang tidak perlu

KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA,

ttd.

DJOKO SETIADI

LAMPIRAN VII
PERATURAN KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA
NOMOR 3 TAHUN 2013
TENTANG
PEDOMAN PEMERIKSAAN PEGAWAI
DI LINGKUNGAN LEMBAGA SANDI NEGARA

RAHASIA
SURAT PANGGILAN I/II *)
Nomor :
Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara:
Nama

: ...............................................................................

NIP

: ...............................................................................

Pangkat

: ...............................................................................

Jabatan

: ...............................................................................

Untuk menghadap kepada atasan langsung/ Tim Pemeriksa yang dibentuk
berdasarkan

Surat

Perintah

Kepala Lembaga Sandi

Negara Nomor :

.......................................*)
pada
Hari

: ................................................................................

Tanggal

: ................................................................................

Jam

: ................................................................................

Tempat

: ................................................................................

Untuk diperiksa/ dimintai keterangan *) sehubungan dengan dugaan
pelanggaran disiplin .................................................................................... **)

Demikian untuk dilaksanakan.
Jakarta,
Atasan langsung/ Ketua Tim
Pemeriksa*),
Tanda Tangan
Nama Lengkap
Tembusan :
1. ...................
2. ...................
dan seterusnya.
*) Coret yang tidak perlu
**) Tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh pegawai

KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA,
ttd.
DJOKO SETIADI