FORMULIR BUDI DN 2016
FORMULIR PERMOHONAN
BEASISWA UNGGULAN DOSEN INDONESIA - DN
PASCASARJANA TAHUN ....................
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia – DN 2017
LAMPIRAN 2a : Surat Penugasan Kopertis
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BUDI - DN TAHUN 2017
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: ………………………………………………………
Koordinator Kopertis
: ………………………………………………………
dengan persetujuan Rektor/Direktur/Ketua tempat yang bersangkutan bekerja, kami menugaskan
Saudara
Perguruan Tinggi
NIDN/NIK/SK Yayasan
: ……………………………………………………..
: ……………………………………………………..
: ……………………………………………………..
untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada:
Perguruan Tinggi
Program Studi
Program
: ……………………………………………………..
: ……………………………………………………..
: Magister/Doktor *)
................, .......................... 20
Menyetujui
Rektor/Direktur/Ketua,
Koordinator
Kopertis Wilayah ........
( ………………………….....)
NIP: ......................................
( ………………………….....)
NIP: .......................................
*) Coret yang Tidak Perlu,
Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia – DN 2017
LAMPIRAN 2b : Surat Penugasan PTN Pemilik Dosen
PERNYATAAN PEMBERIAN IJIN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BUDI - DN TAHUN 2017
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
Rektor/Ketua/Direktur
Perguruan Tinggi
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
Mengijinkan
Saudara
Fakultas/Program Studi
NIDN/NIP
:……………………………………………………..
:……………………………………………………..
:……………………………………………………..
untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada:
Perguruan Tinggi
Program Studi
Jenjang
: ……………………………………………………..
: ……………………………………………………..
: Magister/Doktor *)
................, .......................... 20
Rektor /Direktur/Ketua,
( …………………………. )
*) Coret yang Tidak Perlu,
Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia – DN 2017
LAMPIRAN 2c: Surat Pernyataan Beasiswa
SURAT PERNYATAAN
PELAMAR BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA
PROGRAM MAGISTER DAN DOKTORAL
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pelamar Beasiswa Pendidikan Indonesia :
Nama
: …………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir
: …………………………………………………...
No KTP/NIK
: ……………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………
…………………………………………………….
…………………………………………………….
Perguruan Tinggi Tujuan
: …………………………………………………….
Negara Tujuan
: …………………………………………………….
Jenjang Studi Lanjut
: …………………………………………………….
Bidang Keilmuan
: …………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1.
Bersedia kembali ke Indonesia setelah selesai studi,
2.
Tidak sedang menerima/akan menerima beasiswa dari sumber lain,
3.
Tidak terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum, atau mengikuti organisasi
yang bertentangan dengan ideologi Pancasila,
4.
Tidak pernah/akan terlibat dalam aktifitas/tindakan yang melanggar kode etik Akademik,
5.
Selalu mengabdi untuk kepentingan bangsa Indonesia,
6.
Selalu setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia – DN 2017
7.
Sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang ditetapkan LPDP,
8.
Menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai dokumen asli serta bersedia menerima
sanksi hukum yang berlaku apabila dokumen tersebut tidak sah.
Apabila dikemudian hari diketahui ada pernyataan yang terbukti tidak benar atau yang
tidak dipenuhi, saya siap menerima sanksi dan dimasukan dalam daftar hitam oleh LPDP.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
_______,______________
Yang Membuat Pernyataan
Materai Rp. 6.000
(_____________________)
Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia – DN 2017
FORMULIR 2d
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN
DOSEN CALON PENERIMA BUDI-DN
Riwayat Hidup
Nama Lengkap
Tanggal lahir/umur
Tempat lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Alamat rumah
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten
e. Propinsi
f. Telepon
Pendidikan
a. Pendidikan Sarjana (S1):
Universitas
Institut
Sekolah Tinggi
Bidang ilmu/jurusan
b. Pendidikan Sarjana (S2):
Universitas
Institut
Sekolah Tinggi
Bidang ilmu/jurusan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
…………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………
[Pria/ Wanita]
…………………
[Belum kawin/Kawin/ Janda/Duda]
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………...........
…………………………………………..............
: ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
: ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
: ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
: ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
: ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
: ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
: ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
: ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
Pekerjaan (isi menurut pendidikan program magister/doktor)
Mata kuliah yang diasuh saat ini
: ...................................................................
Menjabat/jabatan struktur sebagai
: ...................................................................
Jabatan fungsinal dosen
: ...................(Asisten ahli/Lektor/Lektor Kepala)
Alamat kantor/tempat mengajar
: ....................................................................
Jalan
: ....................................................................
Propinsi
: ....................................................................
Email/ Telepon
: ....................................................................
Yang Menyatakan
( ........................................................)
Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia – DN 2017
DAFTAR LAMPIRAN
1.
2.
3.
4.
5.
Fotocopy Ijasah S1 (dan S2 bagi mahasiswa S3) yang dilegalisir
Fotocopy Transkrip Nilai S1 (dan S2 bagi mahasiswa S3) yang
dilegalisir
Fotocopy SK Pengangkatan sebagai dosen
Fotocopy SK Beban Tugas Mengajar satu tahun terakhir
Jurnal, Karya Ilmiah, Sertifikat/ Piagam (bagi yang memiliki)
Selain menyerahkan kelengkapan berkas tersebut, calon penerima
BUDI-DN juga diwajibkan untuk mendaftar secara online di
http://budi.ristek.dikti.go.id/bppdn pada tanggal ............................
(belum dibuka)
Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia – DN 2017
BEASISWA UNGGULAN DOSEN INDONESIA - DN
PASCASARJANA TAHUN ....................
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia – DN 2017
LAMPIRAN 2a : Surat Penugasan Kopertis
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BUDI - DN TAHUN 2017
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: ………………………………………………………
Koordinator Kopertis
: ………………………………………………………
dengan persetujuan Rektor/Direktur/Ketua tempat yang bersangkutan bekerja, kami menugaskan
Saudara
Perguruan Tinggi
NIDN/NIK/SK Yayasan
: ……………………………………………………..
: ……………………………………………………..
: ……………………………………………………..
untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada:
Perguruan Tinggi
Program Studi
Program
: ……………………………………………………..
: ……………………………………………………..
: Magister/Doktor *)
................, .......................... 20
Menyetujui
Rektor/Direktur/Ketua,
Koordinator
Kopertis Wilayah ........
( ………………………….....)
NIP: ......................................
( ………………………….....)
NIP: .......................................
*) Coret yang Tidak Perlu,
Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia – DN 2017
LAMPIRAN 2b : Surat Penugasan PTN Pemilik Dosen
PERNYATAAN PEMBERIAN IJIN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BUDI - DN TAHUN 2017
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
Rektor/Ketua/Direktur
Perguruan Tinggi
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
Mengijinkan
Saudara
Fakultas/Program Studi
NIDN/NIP
:……………………………………………………..
:……………………………………………………..
:……………………………………………………..
untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada:
Perguruan Tinggi
Program Studi
Jenjang
: ……………………………………………………..
: ……………………………………………………..
: Magister/Doktor *)
................, .......................... 20
Rektor /Direktur/Ketua,
( …………………………. )
*) Coret yang Tidak Perlu,
Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia – DN 2017
LAMPIRAN 2c: Surat Pernyataan Beasiswa
SURAT PERNYATAAN
PELAMAR BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA
PROGRAM MAGISTER DAN DOKTORAL
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pelamar Beasiswa Pendidikan Indonesia :
Nama
: …………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir
: …………………………………………………...
No KTP/NIK
: ……………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………
…………………………………………………….
…………………………………………………….
Perguruan Tinggi Tujuan
: …………………………………………………….
Negara Tujuan
: …………………………………………………….
Jenjang Studi Lanjut
: …………………………………………………….
Bidang Keilmuan
: …………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1.
Bersedia kembali ke Indonesia setelah selesai studi,
2.
Tidak sedang menerima/akan menerima beasiswa dari sumber lain,
3.
Tidak terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum, atau mengikuti organisasi
yang bertentangan dengan ideologi Pancasila,
4.
Tidak pernah/akan terlibat dalam aktifitas/tindakan yang melanggar kode etik Akademik,
5.
Selalu mengabdi untuk kepentingan bangsa Indonesia,
6.
Selalu setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia – DN 2017
7.
Sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang ditetapkan LPDP,
8.
Menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai dokumen asli serta bersedia menerima
sanksi hukum yang berlaku apabila dokumen tersebut tidak sah.
Apabila dikemudian hari diketahui ada pernyataan yang terbukti tidak benar atau yang
tidak dipenuhi, saya siap menerima sanksi dan dimasukan dalam daftar hitam oleh LPDP.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
_______,______________
Yang Membuat Pernyataan
Materai Rp. 6.000
(_____________________)
Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia – DN 2017
FORMULIR 2d
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN
DOSEN CALON PENERIMA BUDI-DN
Riwayat Hidup
Nama Lengkap
Tanggal lahir/umur
Tempat lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Alamat rumah
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten
e. Propinsi
f. Telepon
Pendidikan
a. Pendidikan Sarjana (S1):
Universitas
Institut
Sekolah Tinggi
Bidang ilmu/jurusan
b. Pendidikan Sarjana (S2):
Universitas
Institut
Sekolah Tinggi
Bidang ilmu/jurusan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
…………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………
[Pria/ Wanita]
…………………
[Belum kawin/Kawin/ Janda/Duda]
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………...........
…………………………………………..............
: ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
: ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
: ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
: ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
: ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
: ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
: ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
: ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
Pekerjaan (isi menurut pendidikan program magister/doktor)
Mata kuliah yang diasuh saat ini
: ...................................................................
Menjabat/jabatan struktur sebagai
: ...................................................................
Jabatan fungsinal dosen
: ...................(Asisten ahli/Lektor/Lektor Kepala)
Alamat kantor/tempat mengajar
: ....................................................................
Jalan
: ....................................................................
Propinsi
: ....................................................................
Email/ Telepon
: ....................................................................
Yang Menyatakan
( ........................................................)
Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia – DN 2017
DAFTAR LAMPIRAN
1.
2.
3.
4.
5.
Fotocopy Ijasah S1 (dan S2 bagi mahasiswa S3) yang dilegalisir
Fotocopy Transkrip Nilai S1 (dan S2 bagi mahasiswa S3) yang
dilegalisir
Fotocopy SK Pengangkatan sebagai dosen
Fotocopy SK Beban Tugas Mengajar satu tahun terakhir
Jurnal, Karya Ilmiah, Sertifikat/ Piagam (bagi yang memiliki)
Selain menyerahkan kelengkapan berkas tersebut, calon penerima
BUDI-DN juga diwajibkan untuk mendaftar secara online di
http://budi.ristek.dikti.go.id/bppdn pada tanggal ............................
(belum dibuka)
Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia – DN 2017