Lampiran 1 Template Surat Pernyataan

KOP SURAT DARI TIAP INSTITUSI
(DILENGKAPI LOGO DAN ALAMAT)
No.
Perihal

:
: Pendaftaran Peserta Uji Kompetensi
Mahasiswa Program ...........

Kepada Yth.
Ketua Panitia Uji Kompetensi Nasional
Gedung Victoria Lantai 2, Jl. Sultan Hasanuddin Kav. 47 – 51
Jakarta Selatan 12160
Bersama ini saya selaku Dekan/Ketua Jurusan/Kepala Program Studi* pada program DIII Keperawatan/DIII
Kebidanan/Profesi Ners* ...(nama Institusi)... yang terdaftar dengan SK Dirjen Dikti No.......
menyatakan bahwa
(jumlah) mahasiswa yang tercantum pada lampiran surat ini, telah menyelesaikan seluruh proses pembelajaran
sesuai kurikulum program studi. Untuk selanjutnya, mohon agar nama-nama terlampir dapat didaftarkan
sebagai peserta uji kompetensi mahasiwa program DIII Keperawatan/DIII Kebidanan/Profesi Ners* untuk
periode Juni 2014.
Apabila terdapat mahasiswa yang tidak memenuhi persyaratan sebagai peserta uji kompetensi, maka kami dapat

menerima keputusan apabila mahasiswa yang bersangkutan tidak dapat mengikuti uji kompetensi pada periode
ini.
Terkait teknis pendaftaran peserta, kami menugaskan Sdr/i ... (HP..... dan alamat email :......) untuk
berkoordinasi dengan panitia uji kompetensi nasional.
Demikian surat pernyataan ini disampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
(kota perguruan tinggi), DD-MM-YYYY
Kaprodi/Dekan .........

...................................
(nama lengkap)

Tembusan :
Koordinator KOPERTIS Wilayah ......
*pilih salah satu