LAMPII SPTJM Atas Tagihan Kontraktual NonKontraktual

LAMPIRAN II
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL
PERBENDAHARAAN
NOMOR PER-44/PB/2016 TENTANG
PEDOMAN
PELAKSANAAN PENERIMAAN DAN
PENGELUARAN
NEGARA PADA AKHIR TAHUN ANGGARAN
2016

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
ATAS TAGIHAN KONTRAKTUAL YANG DITAGIHKAN SECARA
NONKONTRAKTUAL PADA AKHIR TAHUN ANGGARAN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Jabatan

:
:
: Pejabat Pembuat Komitmen …………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. SPM-LS Nomor ………. Tanggal …………… adalah tagihan atas pelaksanaan
kegiatan dengan data sebagai berikut :
1. Nomor dan tanggal DIPA
:
2. Kode Kegiatan/Subkegiatan/MAK :
3. Nomor dan tanggal SPK/Kontrak
:
4. Nama Kontraktor/Rekanan
:
5. Alamat Kontraktor/Rekanan
:
6. Nilai SPK/Kontrak
:
7. Uraian dan volume pekerjaan
:
8. Jangka waktu pelaksanaan
:
9. Tanggal penyelesaian pekerjaan :

10.Jangka waktu pemeliharaan
:
11.Ketentuan sanksi
:
2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran tersebut, kami
bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
……………, ………………………………..
Pejabat Pembuat Komitmen ……….

……………………………………………..
……………………………………………..