FORMAT V Surat pernyataan kesanggupan memasukkan dana hibah ke dalam DIPA
LAMPIRAN V
KOP SURAT SATKER
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
: S- .............. /2015
(Tempat),( tanggal bulan tahun)
: ………
: ………
: Pernyataan Kesanggupan Memasukkan Dana Hibah ke Dalam DIPA
Yth. Kepala KPPN Serang
Di Serang
Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor : 252/PMK.05/2014 tentang Rekening
Milik Kementerian Negara/Lembaga/Kantor/Satuan Kerja, dengan ini kami menyatakan
dengan sungguh-sungguh, sesuai surat kami tanggal ………..3) Nomor ………….4) hal
permohonan persetujuan pembukaan rekening, untuk memasukkan dana hibah yang akan
diperoleh berdasarkan ………………5 ke dalam DIPA ……………..6) Nomor …………..7)
tanggal ……………….8)
Demikian disampaikan untuk dapat dimaklumi.
Kuasa Pengguna Anggaran
………………………….9)
NIP. .............................
KOP SURAT SATKER
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
: S- .............. /2015
(Tempat),( tanggal bulan tahun)
: ………
: ………
: Pernyataan Kesanggupan Memasukkan Dana Hibah ke Dalam DIPA
Yth. Kepala KPPN Serang
Di Serang
Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor : 252/PMK.05/2014 tentang Rekening
Milik Kementerian Negara/Lembaga/Kantor/Satuan Kerja, dengan ini kami menyatakan
dengan sungguh-sungguh, sesuai surat kami tanggal ………..3) Nomor ………….4) hal
permohonan persetujuan pembukaan rekening, untuk memasukkan dana hibah yang akan
diperoleh berdasarkan ………………5 ke dalam DIPA ……………..6) Nomor …………..7)
tanggal ……………….8)
Demikian disampaikan untuk dapat dimaklumi.
Kuasa Pengguna Anggaran
………………………….9)
NIP. .............................