Und. Kualifikasi Premi

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
KELOMPOK KERJA (POKJA) 5 (LIMA)
PENGADAAN JASA KONSULTANSI DAN JASA LAIN

JL.Pangeran Diponegoro Kompleks Perkantoran Pemda – Bukit Menderang

MUARA SABAK
Nomor
Lampiran
Perihal

: 05/LU- ASR/LU-POKJA5/SETWAN/2014
: 1 (satu) lembar
: Undangan Pembuktian Kualifikasi

Muara Sabak, 15 Agustus 2014

Kepada Yth,
Sdr. Direktur/ Wakil Direktur *)
Perusahaan Penyedia Jasa Asuransi Kesehatan
(Daftar Terlampir)

di –
TEMPAT
Bersama ini kami menyampaikan terima kasih atas perhatian Perusahaan Saudara yang telah
Upload Dokumen Penawaran dalam rangka Proses Lelang Umum Pengadaan Jasa Lainnya
sesuai paket yang diminati.
Berdasarkan Hasil Evaluasi Penawaran dan Evaluasi Kualifikasi perusahaan Saudara diundang
untuk mengikuti Pembuktian Kualifikasi. Maka diharapkan untuk membawa print out
(hardcopy) formulir isian kualifikasi yang telah di upload dan dokumen asli sesuai persyaratan
kualifikasi yang diberikan selanjutnya dilakukan pembuktian kualifikasi pada:
Jadwal Pembuktian Kualifikasi
No
1.

Nama Paket
Belanja . Premi Asuransi
Kesehatan.

Hari/ Tanggal
Selasa/
19 Agustus

2014

Jam
09.30 WIB
s.d 12.00
WIB

Ketentuan
Daftar Hadir
peserta diterima
paling lambat
jam 11.00 WIB

Tempat
Kantor
DPRD Kab.
Tanjung
Jabung
Timur

*) apabila diwakilkan oleh yang ditugaskan diharapkan membawa Surat Tugas dari pimpinan
perusahaan yang bersangkutan.
Apabila sampai dengan jam tersebut diatas saudara tidak dapat hadir, maka dianggap tidak
berminat mengikuti proses selanjutnya dan langsung digugurkan.
Demikian disampaikan atas perhatian dan partisipasi Saudara diucapkan terima kasih.

K E T U A,
POKJA 5 ULP KAB. TANJAB TIMUR
TAHUN 2014

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
KELOMPOK KERJA (POKJA) 5 (LIMA)
PENGADAAN JASA KONSULTANSI DAN JASA LAINNYA

JL.Pangeran Diponegoro Kompleks Perkantoran Pemda – Bukit Menderang

MUARA SABAK
Lampiran : Undangan Pembuktian Dokumen Kualifikasi
Daftar Perusahaan yang diundang:
Paket : Belanja Premi Asuransi Kesehatan.

NO.

1

NAMA PERUSAHAAN

CV. BOSOWA ASURANSI

Nama Direktur
Utama/ Direktur/
Wakil Direktur/
Kuasa Direktur
Siegfried Cornelis
Salawati/ Direktur
Utama.

ALAMAT

Menara Global Lantai 2

NPWP

01.309.227.5063.000

Jl. Jend. Gatot Subroto
Kav.7 Jakarta -12950.

KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
Dikutip dari :

Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 14 Tahun 2012
tanggal 09 November 2012 Tentang Petunjuk Teknis Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012
Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan
Barang Dan Jasa Pemerintah.
e. Pembuktian kualifikasi
1) Terhadap peserta yang dilakukan pembuktian kualifikasi.
2) Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau rekaman yang
dilegalisir oleh pihak yang berwenang, dan meminta rekamannya, antara lain dokumen:
1.

2.
3.
4.
5.
6.

IZIN HEALTH
IZIN USAHA BIDANG ASURANSI JIWA DARI DEPKEU
TDP
AKTE PENDIRIAN/PERUBAHAN PERUSAHAAN
BUKTI TANDA TERIMA SPT TAHUNAN 2013
BUKTI TANDA TERIMA PAJAK 3 BULAN TERAKHIR
- APRIL 2014, MEI 2014 DAN JUNI 2014.
1. PPH PS. 25

7.

8.
9.
10.

2. PPH PS. 21/26
3. PPN
PENGALAMAN PERUSAHAAN (KONTRAK/SPK )
PENGALAMAN SEJENIS
- KONTRAK/SPK/POLIS
- BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
- BUKTI SETOR PAJAK PPN
AKTA PENDIRIAN/ PERUBAHAN
NPWP DAN SURAT PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK
KETERSEDIAAN DAN KELENGKAPAN TENAGA TEKNIS
- IJAZAH *)
- IDENTITAS DIRI (KTP/ SIM/ SURAT KETERANGAN DOMISILI)
- NPWP DAN SKA TENAGA TEKNIS

3) Pembuktian kualifikasi untuk menilai pengalaman yang sejenis dan besaran nilai pekerjaan
yang sesuai dengan nilai pekerjaan yang akan dikompetisikan dilakukan dengan melihat
dokumen kontrak asli dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan serta bukti setor pajak PPN
dari pekerjaan yang telah diselesaikan sebelumnya.
4) Apabila diperlukan, Kelompok Kerja melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada

penerbit dokumen.
5) Apabila hasil pembuktian kualifikasi tidak ditemukan penipuan dan/atau pemalsuan data,
maka dibuat untuk ditetapkan.
6) Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data dan/atau terjadi
pertentangan kepentingan, maka peserta digugurkan.
7) Terhadap peserta yang melakukan pemalsuan data, maka badan usaha dan/atau pengurus
dimasukkan dalam Daftar Hitam, serta dilaporkan kepada Kepolisian atas perbuatan
pemalsuan tersebut.
8) Apabila setelah pembuktian kualifikasi, ada dinyatakan gugur, maka kepada peserta yang
memenuhi Persyaratan Kualifikasi dan penilaian Persyaratan Teknis Kualifikasi dengan
urutan berikutnya dilakukan pembuktian kualifikasi.
9) Apabila tidak lulus pembuktian kualifikasi, pelelangan dinyatakan gagal.
K E T U A,
POKJA 5 ULP KAB. TANJAB TIMUR
TAHUN 2014