DIABETES MELLITUS DAN TERAPI INSULIN
DIABETES MELLITUS DAN TERAPI INSULIN
Oleh : Reni Fibriana, dr*)
Sari
Kurang lebih 10 tahun sebelum seseorang terdiagnosa diabetes, proses resistensi insulin dan
penurunan fungsi sel β pancreas telah terjadi. Hal ini yang menjadi salah satu katagori
diabetes mellitus termasuk penyakit kronik. Pengobatan insulin yang diberikan lebih awal
diduga akan dapat memperbaiki prodoksi sel beta pancreas, sehingga resistensi insulinpun
dapat dihambat dan kemungkinan penggunaan bermacam-macam obat atau kombinasi
insulin di kemudian hari dapat dicegah. Untuk mendapatkan hasil terapi yang sesuai
harapan, diperlukan insulin dengan profil menyerupai insulin orang sehat (insulin fisiologis)
dan insulin analog merupakan upaya membuat insulin menyerupai insulin yang fisiologis di
tubuh manusia. Berdasarkan lama kerjanya, insulin analog diklasifikasikan menjadi rapid
acting, long acting,dan premixed. Penggunaan insulin bukan hanya berfungsi menurunkan
kadar gula darah, ada fungsi-fungsi yang dapat memperbaiki kondisi kronik lainnya dan
tentunya insulin juga mempunyai efek samping yang perlu diperhatikan. Dengan penggunaan
insulin yang murni dan ditemukannya insulin analog dapat mengurangi kemungkinan efek
samping tersebut.Kata kunci : resistensi insulin, pengobatan insulin, insulin analog.
I.
borok lama sembuh, penglihatan kabur
PENDAHULUAN Apakah Diabetes Mellitus Type 2
sampai buta, cuci darah berulang. DMT2
(DMT2) ?
ditandai adanya kerusakan sel β pancreas progresif, sel yang memproduksi insulin.
Diabetes Mellitus Type 2 (DMT2) Dalam kondisi normal (bukan Diabetes), adalah kondisi kronik ditandai dengan makanan yang telah kita makan akan tingginya kadar/nilai gula dalam darah diubah menjadi gula dalam darah (mulai 1 seseorang karena pankreas tidak mampu jam setelah makan), gula dalam darah akan memproduksi insulin yang cukup, atau diangkut oleh insulin ke sel-sel tubuh tubuh tidak mampu menggunakan insulin sebagai sumber energi dan kehidupan sel- secara efektif (resistensi insulin). Diabetes sel tubuh dapat menjalankan fungsinya
Mellitus II (penyakit kencing manis) (jantung untuk memompa darah, ginjal bukanlah penyakit ringan dan tidak mudah menyaring darah, otak sebagai pusat dalam terapinya. Seringkali pasien datang informasi dan pengendali). Pada kondisi ke Dokter bukan karena mengeluh gula Diabetes, Jumlah insulin tidak mencukupi darahnya yang tinggi, tetapi mereka datang atau insulin tidak mampu bekerja optimal karena keluhan komplikasi dari mengangkut gula dalam darah ke sel tubuh,
Diabetesnya, seperti penurunan berat badan, sehingga gula terjebak dalam aliran darah selalu merasa lelah/kekurangan energi,
(gula dalam darah tinggi saat terdetek gatal di daerah kemaluan, kesemutan
II. PATOFISIOLOGI Bagaimana DMT2 bisa terjadi ?
Berdasarkan patofisiologi DMT2, resistensi insulin terjadi paling dini. Resistensi insulin adalah kondisi di mana konsentrasi insulin dalam tubuh sangat tinggi akan tetapi tubuh tidak memberikan respon yang semestinya terhadap kerja insulin, sehingga seakan-akan tubuh kita kekurangan insulin.
Gbr.1. Resistensi insulin Keadaan ini tak berubah jika tidak diperbaiki. Pada keadaan resistensi insulin, terjadi hiperinsulinema (peningkatan produksi insulin oleh sebagai kompensasinya), keadaan ini tidak bisa dipertahankan terus menerus karena sel β menurun fungsinya sehingga produksi insulin berkurang. Sehingga gula darah menjadi meningkat 1 jam setelah makan dan diikuti peningkatan gula darah puasa
Berikut skema sederhananya : Patofisiologi DMT2 : resistensi insulin hiperinsulinemia penurunan fungsi sel beta produksi insulin menurun gula darah 1 jam post prandial naik kenaikan gula darah puasa
Proses resistensi insulin dan penurunan fungsi sel β terjadi kurang lebih 10 tahun sebelum terdiagnosa diabetes. Sehingga pada saat pasien datang ke Dokter dengan keluhan seperti, banyak makan, banyak minum, banyak kencing, penurunan berat badan, selalu merasa lelah/kekurangan energi, gatal di daerah kemaluan, kesemutan sampai mati rasa di tungkai bawah, luka borok lama sembuh, penglihatan kabur sampai buta, cuci darah berulang, sebenarnya sudah terjadi kerusakan (penurunan) sel β.
Skema patofisiologi DM : III.
PENGOBATAN INSULIN PADA DMT2
Pengobatan/terapi insulin bukan hal tahap akhir. Hal ini dipercaya oleh banyak penderita bahwa pengobatan insulin merupakan akhir dari penyakitnya. Pandangan ini muncul karena memori dari banyak keluarga seperti kakek/nenek meninggal, gagal ginjal,, amputasi kaki setelah terapi insulin. Insulin merupakan terapi Diabetes yang tepat untuk mencapai target gula darah dibandingkan dengan cara lainnya. Penggunaan insulin lebih dini diduga dapat memperbaiki produksi sel β pancreas dan mencegah penggunaan beberapa macam obat atau kombinasi insulin di kemudian hari. Seperti telah diketahui, pada pasien DM terjadi gangguan pengeluaran insulin basal (puasa) dan prandial (setelah makan) untuk mempertahankan kadar gula darah dalam maupun setelah makan. Dengan mengetahui mekanisme tersebut, maka telah dipahami bahwa hakikat pengobatan DM adalah menurunkan kadar glukosa darah baik puasa maupun setelah makan. Dalam rangka mencapai sasaran pengobatan yang baik, maka diperlukan insulin dengan karakteristik insulin menyerupai orang sehat(insulin fisiologis), yaitu kadar insulin yang sesuai dengan kebutuhan puasa dan setelah makan. Pemberian insulin basal dan insulin prandial, merupakan salah satu strategi pengobatan untuk memperbaiki kadar gula darah puasa atau sebelum makan. Oleh karena glukosa darah setelah makan merupakan keadaan yang dipengaruhi oleh kadar glukosa darah puasa, maka diharapkan dengan menurunkan kadar glukosa darah basal, kadar glukosa darah setelah makan juga ikut turun. resistensi insulin hiperinsulinemi s fungsi sel β turun produksi insulin turun hiperglikemia glikotoksisitas & lipotoksisitas turun resistensi insulin glukoneogenesi s & glikogenolisis naik hiperglikemik produksi & sekresi turun Berikut cara penentuan dosis insulin : Gambar : Memulai terapi insulin injeksi harian multiple pada pasien DMT1 ( Cheng and
Zinman, 2005) Idealnya pemberian insulin sesuai dengan keadaan fisiologis tubuh, terapi insulin diberikan sekali untuk kebutuhan basal dan tiga kali dengan insulin prandial untuk kebutuhan setelah makan. Namun demikian, terapi insulin yang diberikan dapat divariasikan sesuai dengan kenyamanan penderita selama terapi insulin mendekati kebutuhan fisiologis.
Tipe Insulin dan Cara Pemberian Insulin
Cara pemberian insulin yang umum dilakukan adalah dengan semprit dan jarum, pen insulin, atau pompa insulin (CSII).
Sampai saat ini, penggunaan CSII di Indonesia masih sangat terbatas. Pen insulin kini lebih popular dibandingkan semprit dan jarum. Cara penggunaannya lebih mudah dan nyaman, serta dapat dibawa kemana-mana. Kelemahannya adalah kita tidak dapat mencampur dua jenis insulin menjadi berbagai kombinasi, kecuali yang sudah tersedia dalam sediaan tetap (insulin
premixed).
Hitung Insulin Harian Total (IHT) = 0.5 unit x berat badan (kg) atau (penjumlahan dosis terakhir)
Misal BB 60 kg, IHT = 30 unit Insulin Prandial Total (IPT) (lispro,Aspart, reguler) = 60 % dari
IHT eg : 60% x 30 unit = 18 unit Dosis Sarapan = 1/3 dari IPT mis : 1/3 x 18 unit = 6 unit
Dosis makan siang= 1/3 dari IPT Mis : 1/3 x 18 unit = 6 unit
Dosis makan malam = 1/3 dari
IPT Mis : 1/3 x 18 unit = 6 unit Insulin basal Total (IBT)
(NPH, Glargin, Ultralente) = 40 % dari
IHT Mis : 40% x 30 unit =12 unit Dosis sebelum tidur = IBT
Gbr. Pen insulin
Bagan berikut menerangkan tipe-tipe insulin dan frekuensi penggunaan insulin Outline of Various Types of Insulin
Type of Insulin Trade name Comment Rapid-acting insulin analogues Superior to regular human insulin in terms of more
- Humalog 2-5 hours after a meal or overnigt
Novorapid rapid action profile with reduced risk hypoglycemia Aspart
Lispro
- Apidra Gluisine -
Premixed Usually used twice a day before breakfast and dinner; insulin/protamin provides postprandial coverage with 2 injection per Novolog Mix day, less flexible than use of basal-bolus therapy with
- protamine a combination of rapid-acting and long aacting
Aspart+aspart-
- protamin
Humalog Mix analogues Lispro+lispro-
Long Acting Can be used with 1 injection per day in patient
- Insulin analogues with type 2 diabetes
Lantus Glargine Can be used with 1 injection per day in patient with type 2 diabetes; excellent reproducibility of
- less weight gain than with other insulins
Levemir absorbtion profile within individuals; possibly Detemir
No recommended Onset of action is too slow and persistence of effect is Humulin R too long to mimic a normal prandial physiologic
Regular
- human insulin Novolin R profile; the result is impaired efficacy and increased risk of delayed hypoglycemia Does not provide a sufficiently flat “peakless” basal
Humulin N insulin; highly variable absorbsion even within NPH insulin
- Novolin N individuals; increased risk hipoglicemia compared with the long acting insulin analogues glargin or detemir.
Endocr Prac.2009;15(No.6) SUMMARY OF INSULIN REGIMENS Insulin Regimen Components and frequency of administration Injection per day Basal Glargin or Detemir (daily or twice a day) 1 or 2 Premixed Novolog Mix or Humalog Mix (usually twice
2 aday, occasionally used dayly or 3 times a day) Prandial Novolog, Humalog, or Apidra (usually 3 times
3 a day) Basal-Bolus (Multiple Novolog, Humalog, or Apidra (usually 3 times
4 daily injections) a day) in combination with glargin or detemir (daily)
Continuous Novolog, Humalog, or Apidra Continuous subcutaneous insulin infusion
Endocr Prac.2009;15(No.6) Dikutip dari AACE/ACE Consensus Statement,2009
Insulin dan Analognya dan insulin prandial. Insulin basal adalah
jumlah kebutuhan insulin eksogen perunit Insulin adalah hormone yang yang dibutuhkan untuk mencegah dihasilkan oleh sel beta pulau-pulau hiperglikemia puasa. Insulin prandial langerhan kelenjar pancreas. Insulin adalah jumlah insulin yang dibutuhkan endogen adalah insulin yang dihasilkan untuk mengkonversi bahan nutrient ke oleh pancreas, insulin eksogen adalah dalam bentuk energi cadangan sehingga insulin yang disuntikkan dan merupakan tidak terbentuk hiperglikemik setelah produk farmasi. Pada DMT
2 makan. direkomendasikan untuk menggunakan insulin sedini mungkin untuk menghambat Insulin basal terdiri dari insulin laju progresifitas perjalanan DMT 2 dan intermediate, dan insulin long acting. menghambat munculnya komplikasi Insulin prandial terdiri dari short acting dan rapid acting
Pada mulanya, insulin didapat dari ekstrak pankreas binatang sapi dan babi, Cara pemberian : kemudian dari manusia (human insulin),
SC : insulin short acting, dan terakhir lahirlah insulin analog. Insulin rapid acting,
analog merupakan upaya untuk
intermediate, dan insulin
membuat insulin yang menyerupai
long acting
profile insulin yang fisiologis (normal) di
IV : biasa langsung IV (
tubuh kita. Pada human insulin, masih
dicampur dalam botol terjadi resiko hiperglikemia (tingginya infuse yang mengandung kadar gula dalam darah) pada saat 1-2 jam glukosa) atau syringe setelah makan, dan hipoglikemik pump (insulin short
(rendahnya kadar gula dalam darah) 4-5 acting dan rapid acting) jam setelah makan.
(continous
CSII acting dan rapid acting) j.
Meningkatkan pembentukan mengeluarkan insulin tulang (peningkatan dengan kecepatan yang Osteogenesis) bervariasi sesuai dengan k. lipolisis
Penurunan kebutuhan individu (penurunan FFA & Trigliserida, peningkatan HDL-C
PENGGUNAAN
INSULIN DALAM l.
Penjagaan/penyediaan
PRAKTEK SEHARI-HARI(Clinical
hormone LH, FSH, Experiences : Focus on Novorapid ®,
Testosteron Novomix®, Levemir®)
Sekresi insulin normal (fisiologis)
KOMPLIKASI PENGOBATAN
endogen yang relative jumlahnya konstan
INSULIN
basal dapat tergantikan dengan Levemir
A. Hipoglikemia
atau Detemir. Levemir dan Novorapid dapat Komplikasi terapi insulin yang dikombinasi. Levemir dapat dikombinasi paling penting adalah hipoglikemia. Terapi dengan beberapa obat diabet oral insulin intensif untuk mencapai sasaran
(diminum). Premixed insulin analog kendali glukosa darah yang normal atau (Novomix) dapat digunakan jika dosis total mendekati normal cenderung meningkatkan insulin perhari lebih dari 30 units. Injeksi risiko hipoglikemia. Edukasi terhadap insulin Levemir yang dilakukan pagi hari pasien dan penggunaan rejimen terapi lebih baik dalam pengontrolan gula darah insulin yang mendekati fisiologis dapat daripada dilakukan malam hari ( Fritsche et mengurangi frekuensi hipoglikemia. al,2003). Levemir dianjurkan diberikan pagi (Tjokroprawiro,2003)
B. Peningkatan berat badan
Pada pasien dengan kendali glukosa Efek penggunaan Insulin yang buruk, peningkatan berat badan tidak
(tjokroprawiro,2007-2011): dapat dihindari karena terapi insulin a.
Mengontrol kadar gula memulihkan massa otot dan lemak tinggi (hiperglikemik) dan (pengaruh anabolik insulin). Penyebab penurunan HbA1C peningkatan berat badan yang lain adalah b. Cardio protection makan yang berlebihan serta kebiasaan c. Antipenyumbatan pipa darah mengudap untuk menghindari
d. (melebarkan hipoglikemia. Pasien yang menjalani terapi Vasodilatasi pipa darah) insulin umumnya melakukan diet yang e.
Antipenggumpalan darah lebih longgar dibandingkan dengan diet f. Anti-thrombosis ketat saat terapi dengan obat antidiabetik
g. hormone Membangun oral. Hal tersebut juga dapat menyebabkan pertumbuhan peningkatan berat badan.
h.
Anti peradangan i. Antioksidan
C. Edema insulin
Edema (bengkak) dapat muncul pada pasien yang memiliki kendali glukosa darah buruk akibat retensi garam dan air yang akut. Edema dapat menghilang secara spontan dalam beberapa hari. Kadang-kadang dibutuhkan terapi diuretika (mengeluarkan cairan lewat kencing) untuk menatalaksana hal tersebut.
D. Reaksi lokal terhadap suntikan insulin
Lipohipertrofi merupakan pertumbuhan jaringan lemak yang berlebihan akibat pengaruh lipogenik dan
growth-promoting dari kadar insulin yang
tinggi di tempat penyuntikan. Hal itu dapat muncul pada pasien yang menjalani beberapa kali penyuntikan dalam sehari dan tidak melakukan rotasi tempat penyuntikan. Lipoatrofi adalah hilangnya jaringan lemak pada tempat penyuntikan. Saat ini, dengan penggunaan sediaan insulin yang sangat murni, lipoatrofi sudah sangat jarang terjadi.
E. Alergi
Saat ini, dengan penggunaan sediaan insulin yang sangat murni, alergi insulin sudah sangat jarang terjadi.
DAFTAR PUSTAKA 1.
Sony Wibisono (2011). Insulin Treatment in Diabetes Mellitus Type 2. Workshop Sumetsu-7, Mecarsu-7, Sobu-2.Surabaya, 11 Februari 2. Sri Murtiwi A. (2011). Insulin and Its Analogue (Focus on Aspart, Detemir, and
Biphasic Insulin Aspart). Workshop Sumetsu-7, Mecarsu-7, Sobu-2. Surabaya, 11 Februari 3. Askandar Tjokroprawiro (2011). Practical Formula of Insulin Use in Daily Practice.
Joint Symposium Sumetsu-7, Mecarsu-7, Sobu-2. Surabaya, 12-13 Februari 4. American Diabetes association (2011). Standart of Medical Care in Diabetes-2011.
Diabetes Care 34(supl 1),521 5. Bolli CB,et al (1999). Insulin Analogue and Their Potensial in the Management of
Diabetess Mellitus. Diabetologia 42, 1151 6. PB Perkeni (2006). Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta, Juni
- ) Reni Fibriana, dr adalah Dokter di Pusdiklat Migas Cepu