Annisa Febri Kusuma Wardani1 , Sri Sugiarsi2 STIKes Mitra Husada Karanganyar 1,2 annisa.febri32yahoo.co.id, sri_sugiarsiyahoo.com2

  ANALISIS KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP GEJALA HEMATURIA DI RSUD Dr. MOEWARDI _{1 2} Annisa Febri Kusuma Wardani , Sri Sugiarsi

_1,2

STIKes Mitra Husada Karanganyar

  ABSTRACT

Based on the results of a preliminary survey at the PROVINCIAL HOSPITAL Dr. Moewardi there are patients

who visit with the symptoms of hematuria of 10 patients with medical record documents cases of hematuria there

are 5 medical record documents the less complete incomplete filling of authentication (name and signature of the

physician). Based on the problems that exist, researchers interested in conducting research,

  “quantitative analysis

of Medical Record Documents the patientsymptoms of Hematuria in Inpatient HOSPITALS Dr. Moewardi. This

type of research uses descriptive method. The population in this research is the entire medical record documents.

Large samples are in this research 46 medical record documents captured with the Sampling of saturated. Instru-

ments in the research guidance interview and observation guidelines.Instrument use checklist. The results showed

that most were not complete at the highest percentage of patient identification based on the age on the form sheet

approval actions physician medical record document 25 (54,35%). The highest percentage of essential incom-

pleteness of reporting based on diagnosis in the patient ’s home plan sheet form 8 (medical record document

17,39%). The highest percentage of incomplete authentication credentials based on the name of the doctor on the

medical treatment plan sheet form that is medical record document 27 (58,70%). Incomplete documentation of the

true highest percentage based on correction of errors on the form sheet medical resume 3 medical record doc-

ument (6.55%). Summary in this study is incomplete medical record documents charging will have an impact on

the complete lack of information that will be generated. Her advice is the need for periodic dissemination through

training about the completeness of the charging document medical record.

  Keywords: Quantitative analysis of the patient ’s medical record Document, Hematuria, Inpatient Unit ABSTRAK

  Berdasarkan hasil survey pendahuluan di RSUD Dr. Moewardi terdapat pasien yang berkunjung dengan gejala dari 10 dokumen rekam medis pasien dengan kasus hematuria terdapat 5 dokumen rekam medis yang

  hematuria

  kurang lengkap yaitu ketidaklengkapan pengisian autentikasi (nama terang dan tanda tangan dokter). Berdasarkan masalah yang ada, maka peneliti tertarik melakukan penelitian ”Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Pa- sien Rawat Inap Gejala Hematuria di RSUD Dr. Moewardi. Jenis penelitian ini menggunakan metode deskriptif.

  Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh dokumen rekam medis. Besar sampel adalah dalam penelitian ini 46 dokumen rekam medis yang diambil dengan Sampling Jenuh. Instrumen dalam penelitian ini pedoman wawancara dan pedoman observasi. Instrument menggunakan checklist. Hasil penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar tidak lengkap pada identifikasi pasien presentase tertinggi berdasarkan umur pada formulir lembar persetujuan tindakan dokter yaitu 25 dokumen rekam medis (54,35%). Ketidaklengkapan pelaporan penting presentase tert- inggi berdasarkan diagnosis pada formulir lembar rencana pulang pasien yaitu 8 dokumen rekam medis (17,39%). Ketidaklengkapan autentifikasi presentase tertinggi berdasarkan nama dokter pada formulir lembar rencana pe- natalaksanaan medis yaitu 27 dokumen rekam medis (58,70%). Ketidaklengkapan pendokumentasian yang benar presentase tertinggi berdasarkan pembetulan kesalahan pada formulir lembar resume medis yaitu 3 dokumen rekam medis (6,52%). Simpulan dalam penelitian ini adalah ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis akan berdampak pada kurang lengkapnya informasi yang akan dihasilkan. Sarannya adalah perlu adanya sosial- isasi secara periodik melalui pelatihan tentang kelengkapan pengisian dokumen rekam medis.

  Kata kunci: Analisis kuantitatif, Dokumen Rekam Medis Pasien Hematuria, Unit Rawat Inap

  PENDAHULUAN

  Menurut Depkes RI (2006) rekam medis adalah ket- erangan baik yang tertulis maupun yang terekam ten- tang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, labora- turium, diagnosa serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Menurut Hatta (2014) analisis kuantitatif dimak- sudkan untuk menilai kelengkapan dan keakuratan rekam kesehatan rawat inap dan rawat jalan yang dimilki oleh sarana pelayanan kesehatan. Kelengka- pan dokumen rekam medis jika semua formulir yang berhubungan dengan pelayanan yang diberikan kepa- da seorang pasien benar

• – benar lengkap dan tertulis dalam rekam medis pasien tersebut, sedangkan akurat jika proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur se- cara benar.

  Hematuria merupakan gejala yang disebabkan oleh

  adanya darah di dalam urine, urine akan berubah warna menjadi kemerahan atau sedikit kecokelatan. Urine yang normal tidak mengandung darah sedik- itpun kecuali pada wanita yang menstuasi. Mungkin kondisi ini bisa terlihat sangat menakutkan, meski he- maturia jarang menjadi pertanda kondisi medis yang membahayakan nyawa anda. Berdasarkan hasil survey pendahuluan di RSUD Dr. Moewardi terdapat pasien yang berkunjung dengan gejala hematuria dari 10 dokumen rekam medis pa- sien dengan kasus hematuria terdapat 5 dokumen rekam medis yang kurang lengkap yaitu ketidak- lengkapan pengisian autentikasi (nama terang dan tanda tangan dokter). Berdasarkan masalah yang ada, maka peneliti tertarik melakukan penelitian ”Anali- sis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Gejala Hematuria di RSUD Dr. Moewardi.

  Tujuan penelitian yaitu mengetahui kelengkapan Do- kumen Rekam medis pasien rawat inap gejala Hema- turia di RSUD Dr. Moewardi.

  METODE

  Jenis penelitian adalah deskriptif, yaitu jenis peneli- penelitian ini yaitu dokumen rekam medis rawat inap gejala Hematuria di RSUD Dr. Moewardi dengan jumlah populasi sebanyak 46 dokumen rekam me- dis. Sampel dengan menggunakan teknik sampling jenuh. Besar sampel yang digunakan adalah 46 doku- men rekam medis. Instrument yang digunakan yaitu

  checklist. Cara pengumpulan data menggunakan ob-

  servasi dan wawancara tidak terstruktur dengan mem- berikan pertanyaan kepada petugas assembling dan perawat. Analisis yang digunakan analisis deskriptif bertujuan untuk mengetahui jumlah, persentase dan narasi pada kelengkapan pengisian dokumen rekam medis pasien rawat inap gejala Hematuria di RSUD Dr. Moewardi.

  HASIL

  1. Kelengkapan pengisian identitas pada doku-

  men rekam medis pasien rawat inap gejala Hematuria

  a. Kelengkapan pengisian Identitas berdasarkan Nama Pasien

  Tabel 1. Kelengkapan Berdasarkan Nama Pasien Medis Berdasarkan tabel 1 diketahui bahwa presentase tertinggi kelengkapan pengisian nama pasien pada dokumen rekam medis dengan gejala he- maturia adalah formulir pengkajian awal pe- meriksaan 46 dokumen rekam medis (100%). Sedangkan presentase terendah kelengkapan pengisian terdapat pada lembar Persetujuan tindakan dokter sebanyak 31 dokumen rekam medis (67,39).

  b. Kelengkapan Pengisian Identitas Pasien ber- dasarkan Nomor Rekam Medis

  Tabel 2. Kelengkapan berdasarkan Nomor Rekam Sumber: RSUD Dr. Moewardi Surakarta 2015

  Berdasarkan tabel 2 diketahui bahwa presentase tertinggi kelengkapan pengisian no rekam medis pasien pada dokumen rekam medis dengan ge- jala hematuria adalah formulir ringkasan masuk dan keluar, resume medis, grafik 46 dokumen rekam medis (100%). Sedangkan presentase terendah kelengkapan pengisian terdapat pada lembar Persetujuan tindakan dokter sebanyak 32 dokumen rekam medis (69,57%).

  c. Kelengkapan Pengisian Identitas Pasien ber-

  dasarkan Tanggal Lahir

  Tabel 3. Kelengkapan Berdasarkan Identitas Pasien

  Tanggal Lahir

  Sumber : RSUD Dr. Moewardi Surakarta 2015

  Berdasarkan tabel 3 diketahui bahwa presentase tertinggi kelengkapan pengisian tanggal lahir pa- sien pada dokumen rekam medis dengan gejala hematuria adalah formulir Grafik 46 dokumen rekam medis (100%). Sedangkan presentase ter- endah kelengkapan pengisian terdapat pada lem- bar Persetujuan tindakan kedokter sebanyak 25 dokumen rekam medis (54,35%)

  .

  2. Kelengkapan Pelaporan Penting Pada Doku- a. Dokumen rekam medis berdasarkan Diagnosis

  Tabel 4. Kelengkapan Berdasarkan Diagnosis Sumber : RSUD Dr. Moewardi Surakarta 2015

  Berdasarkan tabel 5 diketahui bahwa presentase tertinggi kelengkapan pengisian tanggal dan jam pasien pada dokumen rekam medis dengan geja- la hematuria adalah formulir Ringkasan masuk & keluar, Catatan

  Keperawatan 46 dokumen rekam medis (100%). Sedangkan presentase terendah kelengkapan pengisian terdapat pada lembar asuhan gizi sebanyak 26 dokumen rekam medis (56,52%).

  Sumber : RSUD Dr. Moewardi Surakarta 2015

  c. Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Gejala Berdasarkan tabel 4 diketahui bahwa presentase

  Hematuria berdasarkan Tindakan tertinggi kelengkapan pengisian diagnosis pa- sien pada dokumen rekam medis dengan geja- la hematuria

  Tabel 6. Kelengkapan Berdasarkan Tindakan

  adalah formulir ringkasan masuk & keluar 46 dokumen rekam medis (100%). Sedangkan presentase terendah kelengkapan pengisian terdapat pada lembar rencana pulang pasien sebanyak 8 dokumen rekam medis (17,39%).

  b. Kelengkapan pelaporan penting pada Gejala Hematuria Tanggal dan jam

  Tabel 5. Kelengkapan Berdasarkan Tanggal dan Jam Sumber : RSUD Dr. Moewardi Surakarta 2015

  Berdasarkan tabel 6 diketahui bahwa presentase tertinggi kelengkapan pengisian tindakan pasien pada dokumen rekam medis dengan gejala hema- turia adalah formulir ringkasan masuk dan keluar

  22 dokumen rekam medis (47,83%). Sedangkan presentase terendah kelengkapan pengisian ter- dapat pada lembar Persetujuan tindakan dokter sebanyak 14 dokumen rekam medis (30,43%).

  45 dokumen rekam medis (97,83%). Sedang- kan presentase terendah kelengkapan pengisian terdapat pada lembar rencana penatalaksanaan medis, persetujuan tindakan dokter sebanyak b.

  4. Kelengkapan Pendokumentasian Yang Benar

  Berdasarkan tabel 8 diketahui bahwa presentase tertinggi kelengkapan pengisian tanda tangan dokter pasien pada dokumen rekam medis den- gan gejala hematuria adalah formulir ringkasan masuk dan keluar, resume medis 46 dokumen rekam medis (100%). Sedangkan presentase terendah kelengkapan pengisian terdapat pada lembar rencana perawatan ksk bedah, Persetu- juan tindakan dokter sebanyak 27 dokumen rekam medis (58,70%).

  Sumber : RSUD Dr. Moewardi Surakarta 2015

  Tangan Dokter/Perawat/Ahli Gizi

  Tabel 8. Kelengkapan Berdasarkan Tanda

  Kelengkapan dokumen rekam medis berdasar- kan Tanda tangan dokter/perawat/ahli gizi

  hematuria adalah formulir resume medis

  3. Kelengkapan Otentikasi Pada Dokumen

  Berdasarkan tabel 7 diketahui bahwa presentase tertinggi kelengkapan pengisian nama dokter pasien pada dokumen rekam medis dengan ge- jala

  Sumber : RSUD Dr. Moewardi Surakarta 2015

  Dokter/Perawat/Ahli Gizi

  Tabel 7. Kelengkapan Berdasarkan Nama

  Dokumen rekam medis berdasarkan Nama dok- ter/perawat/ahli gizi

  Rekam Medis Pasien Rawat Inap Gejala He- maturia a.

  Pada Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Ianap Gejala Hematuria a. Dokumen rekam medis berdasarkan tulisan jelas

  Tabel 9. Pendokumentasian yang Benar

  Berdasarkan Tulisan Jelas

  Sumber : RSUD Dr. Moewardi Surakarta 2015

  Berdasarkan tabel 9 diketahui bahwa presen- tase tertinggi kelengkapan pengisian tulisan jelas pasien pada dokumen rekam medis den- gan gejala hematuria adalah formulir ringkasan masuk dan keluar, resume medis, pengkajian awal pemeriksaan, assessment

  umum, rencana pemulangan pasien, ringkasan pulang

  pasien, catatan keperawatan, persetujuan tindakan dok- ter 46 dokumen rekam medis (100%). Sedang- kan presentase terendah kelengkapan pengisian terdapat pada lembar asuhan gizi sebanyak 35 dokumen rekam medis (76,09%).

  b. Pendokumentasian dokumen rekam medis ber- dasarkan Garis tetap

  Tabel 10. Pendokumentasian Yang Benar

  Berdasarkan Garis Tetap

  Sumber : RSUD Dr. Moewardi Surakarta 2015

  Berdasarkan tabel 10 diketahui bahwa pre- sentase tertinggi kelengkapan pengisian garis tetap pasien pada dokumen rekam medis den- gan gejala

  hematuria adalah formulir pengka- jian awal pemeriksaan 38 dokumen rekam me- dis (82,61%).

  Sedangkan presentase terendah kelengkapan pengisian terdapat pada lembar rencana keperawatan ksk bedah sebanyak 19 dokumen rekam medis (41,30%). Berdasarkan hasil penelitian di RSUD Dr. Moewardi pada formulir dokumen rekam medis dengan gejala hematuria ada formulir yang dikosongi sehing- ga tidak semua formulir rekam medis lengkap dan ada garis tetap.

  c. Pendokumentasian rekam medis gejala hematu- ria berdasarkan Pembetulan kesalahan

  Tabel 11. Pendokumentasian yang Benar Berdasar-

  kan Pembetulan Kesalahan

  Sumber : RSUD Dr. Moewardi Surakarta 2015

  Berdasarkan tabel 11 diketahui bahwa presen- tase tertinggi kelengkapan pengisian pembet- ulan kesalahan pasien pada dokumen rekam medis dengan gejala hematuria adalah formulir catatan keperawatan 13 dokumen rekam me- dis (28,26%). Sedangkan presentase terendah kelengkapan pengisian terdapat pada lembar resume medis sebanyak 3 dokumen rekam me- dis (6,52%).

  Berdasarkan hasil penelitian di RSUD Dr. Moewardi pada formulir dokumen rekam medis dengan gejala

  hematuria tidak semua formulir diberi pembetulan

  kesalahan tetapi ada for- mulir yang di beri pembetulan kesalahan seperti dicoret satu kali lalu dibenarkan penulisannya agar tidak menghilangkan tulisan yang salah.

  PEMBAHASAN 1.

  Kelengkapan Identitas

  a. Nama pasien Berdasarkan tabel 1 diketahui bahwa presen- tase tertinggi kelengkapan pengisian nama pa- sien pada dokumen rekam medis dengan gejala hematuria adalah formulir Grafik 46 dokumen rekam medis (100%). Sedangkan presentase terendah kelengkapan pengisian terdapat pada lembar Persetujuan tindakan dokter sebanyak 31 dokumen rekam medis (67,39). Ketidakleng- kapan dokumen disebabkan karena kurang teliti petugas menempelkan stiker identitas pasien.

  Dampak nama pasien tidak terisi pada dokumen rekam medis mengakibatkan petugas akan sulit dalam menentukan kepemilikan formulir rekam medis pasien apabila ada salah satu formulir ter- lepas dari dokumen rekam medis pasien.

  Menurut SPO No. Dokumen RSDM/SPO.A/ RM/028 tentang identifikasi berdasarkan nama pasien sesuai dengan nama pada Akta/KK/KTP/ SIM/Paspor pasien atau identitas lainnya, sudah sesuai dengan Depkes, RI(2006) bahwa nama pasien terdiri dari satu suku kata atau lebih, di- mana penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/ PASPOR yang masih berlaku untuk membeda- kan antara pasien satu dengan pasien yang lainn- ya, sehingga memudahkan dalam proses pemberi pelayanan kesehatan kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit.

  b. Nomor Rekam Medis Berdasarkan tabel 2 diketahui bahwa presentase tertinggi kelengkapan pengisian no rekam medis pasien pada dokumen rekam medis dengan ge- jala

  hematuria adalah formulir ringkasan masuk dan

  keluar, resume medis, grafik 46 dokumen rekam medis (100%). Sedangkan presentase ter- endah kelengkapan pengisian terdapat pada lem- bar Persetujuan tindakan kedokteran sebanyak 32 dokumen rekam medis (69,57%). Ketidak- lengkapan pengisian nomor rekam medis kare- na kurangnya kesadaran petugas sehingga akan kesulitan menggabungkan formulir apabila ada yang terlepas oleh karena itu nomor rekam medis sangat penting bagi pasien. Dampak tidak terisinya nomor rekam medis pada dokumen rekam medis pasien yaitu akan mem- persulit petugas dalam menentukan kepemilikan formulir rekam medis pasien apabila ada salah satu formulir terlepas dari dokumen rekam medis pasien karena nomor rekam medis merupakan identifikasi khusus pasien. Hal ini sesuai dengan SPO No. Dokumen RSDM/ SPO.A/RM/028 bahwa setiap pasien satu no- mor rekam medis yang telah terprogram untuk seumur hidup, dan menurut Depkes, RI(2006) adalah nomor rekam medis pasien diantaranya untuk mempermudah identifikasi pada saat pa- c. Tanggal Lahir Berdasarkan tabel 3 diketahui bahwa presentase tertinggi kelengkapan pengisian tanggal lahir pasien pada dokumen rekam medis dengan ge- jala hematuria adalah formulir Ringkasan ma- suk & keluar, Grafik 46 dokumen rekam medis (100%). Sedangkan presentase terendah keleng- kapan pengisian terdapat pada lembar Persetu- juan tindakan kedokteran sebanyak 25 dokumen rekam medis (54,35%).

  Ketidaklengkapan dalam pengisian tanggal lahir karena pada label iden- tifikasi pada formulir tersebut habis sehingga petugas hanya mencatat nama pasien dan nomor rekam medis saja.

  Dampak tidak terisinya tanggal lahir pada doku- men rekam medis pasien dapat mempengaruhi terhadap jenis obat yang digunakan atau diber- ikan kepada pasien.

  Berdasarkan SPO No. Dokumen RSDM/SPO.A/ RM/028 yaitu petugas diwajibkan menulis tang- gal lahir sesuai pada Akta/KK/KTP/SIM/Paspor pasien, apabila pasien tidak dapat menyebutkan tanggal lahirnya/hanya mengetahui umurnya maka tanggal lahir dicantumkan tanggal 1 bulan 1 dengan tahun dihitung mundur sesuai umurn- ya.

  2. Pelaporan Penting

  a. Diagnosis Berdasarkan tabel 4 diketahui bahwa presentase tertinggi kelengkapan pengisian diagnosis pa- sien pada dokumen rekam medis dengan gejala hematuria adalah formulir resume medis 38 do- kumen rekam medis (82,61%). Sedangkan pre- sentase terendah kelengkapan pengisian terdapat pada lembar rencana pulang pasien sebanyak 8 dokumen rekam medis (17,39%). Ketidakleng- kapan pengisian Diagnosis karena tidak telitinya petugas dalam memberikan diagnosis pasien.

  Hal ini sesuai dengan teori menurut Hatta (2013) bahwa pengisian diagnosis tidak lengkap maka dapat menghambat pelayanan yang diberikan ke- pada pasien karena tidak adanya kesinambungan dari diagnosis awal pasien masuk sampai kelu- ar yang menyebabkan pelayanan medis pasien menjadi tidak maksimal. b. Tanggal dan Jam Berdasarkan tabel 5 diketahui bahwa presentase tertinggi kelengkapan pengisian tanggal dan jam pasien pada dokumen rekam medis dengan geja- la hematuria adalah formulir pengkajian awal pe- meriksaan 43 dokumen rekam medis (93,48%). Sedangkan presentase terendah kelengkapan pengisian terdapat pada lembar asuhan gizi sebanyak 34 dokumen rekam medis (73,91%). Ketidaklengkapan pemberian tanggal dan jam karena kurangnya kesadaran petugas dan walau- pun sesibuk apapun harus diusahakan dilengkapi karena itu memang sangat penting bagi pasien.

  Menurut Sudra (2013) penting untuk diperhati- kan bahwa dalam setiap pencatatan pelaporan ini mencantumkan tanggal dan jam, hal ini terkait erat dengan peraturan pengisian rekam medis dan sangat penting pada saat diperlukan untuk pelacakan suatu kejadian.

  c. Tindakan Berdasarkan tabel 6 diketahui bahwa presentase tertinggi kelengkapan pengisian tindakan pasien pada dokumen rekam medis dengan gejala hema- turia adalah formulir ringkasan masuk dan keluar 22 dokumen rekam medis (47,83%). Sedangkan presentase terendah kelengkapan pengisian ter- dapat pada lembar Persetujuan tindakan dokter sebanyak 14 dokumen rekam medis (30,43%).

  Ketidaklengkapan pemberian tindakan karena petugas hanya menuliskannya sekali di awal saja untuk mewakili semua formulir yang membutuh- kan tindakan.

  Menurut Hatta (2010) bahwa instruksi dokter atau pihak-pihak lain yang terlibat dalam per- awatan pasien harus dilakukan pencatatan dan apabila ada tindakan harus ditulis dengan jelas.

  3. Otentikasi

  a. Nama dokter Berdasarkan tabel 7 diketahui bahwa presentase tertinggi kelengkapan pengisian nama dokter pa- sien pada dokumen rekam medis dengan gejala hematuria adalah formulir resume medis 45 do- kumen rekam medis (97,83%). Sedangkan pre- sentase terendah kelengkapan pengisian terdapat pada lembar persetujuan tindakan dokter sebanyak 27 doku- men rekam medis (58,70%). Ketidaklengkapan dalam pemberian nama dokter/perawat karena kurang telitinya petugas dan kesibukan dari yang bertanggungjawab terhadap perawatan pasien sehingga mempengaruhi mutu pelayanan rumah sakit.

  Dampak ketidaklengkapan tanda tangan pen- anggung jawab menyebabkan dokumen rekam medis tersebut tidak memiliki bukti keabsahan secara hukum sehingga akan menyulitkan pihak rumah sakit dalam mempertanggungjawabkan tindakan dan keputusan dokter selama merawat pasien. Hal ini sesuai dengan pendapat Sudra (2013) bahwa review autentifikasi dalam pengi- sian rekam medis berprinsip pada kejelasan pen- anggung jawab dengan pencantum tanda tangan.

  b. Tanda tangan dokter Berdasarkan tabel 8 diketahui bahwa presentase tertinggi kelengkapan pengisian tanda tangan dokter pasien pada dokumen rekam medis den- gan gejala

  hematuria adalah formulir ringkasan masuk dan

  keluar, resume medis 46 dokumen rekam medis (100%). Sedangkan presentase ter- endah kelengkapan pengisian terdapat pada lem- bar rencana perawatan ksk bedah, Persetujuan tindakan dokter sebanyak 27 dokumen rekam medis (58,70%). Ketidaklengkapan pemberian tanda tangan dokter/perawat karena kurang telit- inya petugas dan akan berdampak pada mutu pe- layanan rumah sakit.

  Dampak apabila tidak di isi tanda tangan dokter pada formulir dokumen rekam medis mengaki- batkan petugas rekam medis sulit menentukan dokter yang bertanggung jawab terhadap per- awatan yang diberikan kepada pasien, sehingga akan mempengaruhi mutu pelayanan pasien.

  Menurut Depkes RI (2006) bahwa tanda tangan penanggung jawab pada akhir pelayanan disetiap lembar formulir berguna untuk identifikasi dok- ter yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien. Jika tidak terdapat tanda tangan akan su- lit untuk menentukan dokter atau perawat yang bertanggung jawab terhadap pasien.

  4. Kelengkapan Pendokumentasian yang benar

  a. Tulisan jelas Berdasarkan tabel 9 diketahui bahwa presentase tertinggi kelengkapan pengisian tulisan jelas pa- sien pada dokumen rekam medis dengan gejala hematuria adalah formulir ringkasan masuk dan keluar, resume medis, pengkajian awal pemer- iksaan, assessment umum, rencana pemulangan pasien, ringkasan pulang pasien, catatan keper- awatan, persetujuan tindakan dokter 46 dokumen rekam medis (100%). Sedangkan presentase ter- endah kelengkapan pengisian terdapat pada lem- bar asuhan gizi sebanyak 35 dokumen rekam medis (76,09%). Karena tulisan tidak dapat dib- aca petugas jadi terkadang petugas hanya mem- berikan tulisan yang dapat dibaca saja pada data pasien.

  Hal ini sesuai dengan pendapat Sudra (2013) bahwa

  review teknik pencatatan diantaranya tu- lisan harus

  ditulis dengan menggunakan tinta permanen dan berwarna gelap sehingga tidak mudah luntur atau hilang.

  b. Garis tetap Berdasarkan tabel 10 diketahui bahwa presentase tertinggi kelengkapan pengisian garis tetap pa- sien pada dokumen rekam medis dengan gejala hematuria adalah formulir pengkajian awal pe- meriksaan 38 dokumen rekam medis (82,61%). Sedangkan presentase terendah kelengkapan pengisian terdapat pada lembar rencana keper- awatan ksk bedah sebanyak 19 dokumen rekam medis (41,30%).

  Kesalahan pemberian garis tetap ini terjadi karena dokter/ perawat tidak memberikan garis tetap (-) pada item yang seharusnya diisi meng- gunakan garis tetap (-). Berdasarkan wawancara dengan kepala instalasi rawat inap dikarenakan pekerjaan terlalu banyak. Menurut Sudra (2013) bahwa sisa area kosong pada baris, kolom, atau halaman garis tegak, horizontal, diagonal atau zigzag. Hal ini untuk mencegah agar tidak terjadi penambahan isi yang tidak semestenya.

  c. Pembetulan kesalahan Berdasarkan tabel 11 diketahui bahwa presen- tase tertinggi kelengkapan pengisian pembet- ulan kesalahan pasien pada dokumen rekam medis dengan gejala hematuria adalah formulir catatan keperawatan 13 dokumen rekam me- dis (28,26%). Sedangkan presentase terendah kelengkapan pengisian terdapat pada lembar re- sume medis sebanyak 3 dokumen rekam medis (6,52%). Karena petugas terburu-buru jadi terk- adang ada tulisan yang salah dan diberikan pem- betulan kesalahan.

  ehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan . Universitas

  Jakarta: Rineka Cipta Priyatna, 2015. Analisis Teknik Pencatatan Diagnosis Tibia Di RS ORTOPEDI Prof Dr.R.Soe- harso Surakarta: Karya Tulis Ilmiah Ramadhani, 2014. Analisis Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Diagnosis Pneumonia Di RS Jati Husada Karanganyar Tahun 2014: Karya Tulis Ilmiah

  hatan. Jakarta: Rineka Cipta 2012. Metodologi Penelitian Kesehatan.

  EGC Notoatmodjo S, 2010. Metodologi Penelitian Kese-

  Obstretri & Ginekologi. Jakarta: Buku Ke- dokteran

  Universitas Indonesia. Jakarta Hollingworth T, 2012. Diagnosis Banding dalam

  Indonesia. Jakarta 2014. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Keseha- tan .

  Hatta G, 2013. Pedoman Manajemen Informasi Kes-

  Hal ini sudah sesuai dengan SPO No. Dokumen RSDM/SPO.A/YANMED/137 yaitu bila terjadi kesalahan tulis, cukup dicoret dan diparaf, tu- lisan yang dibetulkan masih bisa dibaca, ditulis pembetulannya tidak boleh ditipex atau dihil- angkan tulisan yang salah dengan cara apapun. Menurut Sudra, RI (2013) jika terjadi kesalahan tulisan maka untuk memperbaikinya tidak boleh menyebabkan tulisan yang salah tersebut hilang atau tidak terbaca lagi. Secara umum dianjurkan untuk mencoret satu kali pada tulisan yang salah, menulis perbaikan di atas tulisan yang salah dan mencantumkan tanggal dan tanda tangan yang memperbaiki tulisan tersebut.

  Arikunto S, 2010. Manajemen Penelitian, edisi revi- si. Jakarta: Rineka Cipta Depkes RI, 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia . Revisi 2. Jakarta: Depkes RI

  4. Ketidaklengkapan pendokumentasian yang benar presentase tertinggi berdasarkan pembetulan kes- alahan pada formulir resume medis yaitu 3 doku- men rekam medis (6,52%).

  3. Ketidaklengkapan autentifikasi presentase terting- gi berdasarkan nama dokter pada formulir rencana penatalaksanaan medis yaitu 27 dokumen rekam medis (58,70%).

  2. Ketidaklengkapan pelaporan penting presentase tertinggi berdasarkan diagnosis pada formuli ren- cana pulang pasien yaitu 8 dokumen rekam medis (17,39%).

  Ketidaklengkapan identifikasi pasien presentase tertinggi berdasarkan tanggal lahir pada formulir persetujuan tindakan dokter yaitu 25 dokumen rekam medis (54,35%).

  SIMPULAN 1.

  Sudra RI. 2010. Rekam Medis. Tangerang Selatan: Universitas Terbuka

  2013. Rekam Medis. Tangerang Selatan: Universitas Terbuka

  Sugiyono P, 2010. Metode Penelitian Pendidikan (Pendekatan Kuantitatif, Kualitatif, dan R

  & D) . Bandung: Alfabeta