Dokumen | Direktorat Sumber Daya Manusia
Jaminan Kesehatan Nasional
Oleh BPJS Kesehatan
Andayani Budi Lestari, SE, MM, AAK
Kepala Divisi Regional VI
Yogyakarta,
Yogyakarta, 33 Februari
Februari 2014
2014
Divisi Regional VI
BPJS Kesehatan
Jl. Teuku Umar No. 43 Semarang
Telp. 8501429 -30
CURRICULUM
VITAE
Nama : Andayani Budi Lestari, SE. MM.
AAK
Lahir : Yogyakarta, 26 Februari 1960
Jabatan : Kepala BPJS Kesehatan Divisi Regional VI
(Jawa Tengah – DIY)
Alamat Kantor : Jalan Teuku Umar No. 43 Semarang
Telp 024 8501429 - 30 , fax : 024 8315466
email : dr-vi@bpjs-kesehatan.go.id
Email : andayani.budi@ bpjs-kesehatan.go.id
Status
: Menikah ( 2 anak )
Pendidikan terakhir :
Pasca Sarjana Universitas Atmajaya Yogyakarta
NO
NAMA JABATAN
NAMA UNIT KERJA
RIWAYAT
MASA JABATAN
PEKERJAAN
1
Kepala BPJS Kesehatan
Divisi Regional VI Jateng &
DIY
1 Januari 2014 - sekarang
2
Kepala PT Askes (Persero)
Divisi Regional VI Jateng &
DIY
Feb 2013 – 31 Des 2014
PT Askes (Persero)
Juli 2009 - Feb 2013
PT Askes (Persero)
Juni 2008 – Des 2009
3
4
5
6
Grup Kepesertaan dan
Pemasaran
Kepala Divisi Askes
Komersial
Regional IV
Kepala PT Askes (Persero) (DKI Jakarta, banten dan
Kalimantan Barat)
Cabang Utama Jakarta
Kepala PT Askes (Persero)
Pusat
Feb 2008 – Juni 2008
Jan 2007 – Feb 2008
7
Kepala PT Askes (Persero) Cabang Utama Yogyakarta
Feb 2006 – Jan 2007
8
Kepala Bidang Pemasaran Regional VII Jawa Timur
Sept 2005 – Feb 2006
9
Kepala PT Askes (Persero) Cabang Pasuruan
Sept 2001 – Sept 2005
Pelaksana & Kepala Seksi
Cabang Utama Yogyakarta
Pemasaran
1989 – Sept 2001
10
Dilemma Indonesia
Pertumbuhan ekonomi berdampak besar pada kehidupan
masyarakat.
Urbanisasi
: Penumpukan penduduk dikota-kota
besar, kemacetan, polusi udara dan suara, penumpukan
sampah dan limbah, kesenjangan ekonomi dan status
sosial, tergesa-gesa
Perubahan Gaya Hidup
: Kurang gerak,
gemar makanan cepat saji, stress meningkat, hubungan
sosial merenggang individualis
Gangguan Kondisi Kesehatan:
Peningkatan tekanan darah, peningkatan gula darah,
peningkatan kadar lemak gerak, peningkatan berat badan
So what next…………………………………..
Insiden penyakit Katastrofik (berbiaya mahal) mulai meningkat !
80,000,000,000
900,000
80,000,000,000
1,000,000
70,000,000,000
800,000
70,000,000,000
900,000
700,000
60,000,000,000
600,000
50,000,000,000
500,000
40,000,000,000
400,000
30,000,000,000
300,000
20,000,000,000
200,000
10,000,000,000
100,000
-
Diabetes Mellitus
2009
700,000
50,000,000,000
600,000
40,000,000,000
500,000
30,000,000,000
400,000
300,000
20,000,000,000
200,000
10,000,000,000
-
2008
800,000
60,000,000,000
100,000
-
2010
-
2008
35,000,000,000
350,000
30,000,000,000
300,000
2009
2010
Primary Hypertension
90,000,000,000
250,000
80,000,000,000
200,000
70,000,000,000
25,000,000,000
250,000
20,000,000,000
200,000
50,000,000,000
15,000,000,000
150,000
40,000,000,000
10,000,000,000
100,000
60,000,000,000
150,000
100,000
30,000,000,000
20,000,000,000
5,000,000,000
50,000
-
2008
2009
Hypertensive Heart Diseases
-
2010
50,000
10,000,000,000
Data PT.Askes 2010
-
-
2008
2009
2010
Stroke Non Haemorrage
Pentingnya ASURANSI
Kita Perlu Asuransi Kesehatan !
Yang mampu memberikan jaminan pelayanan kesehatan seumur hidup
Yang mampu memberikan ketenangan bagi semua
Yang mampu menghindarkan kita dari kebangkrutan
Jaminan Kesehatan Nasional
• Salah satu program dari Sistem Jaminan Sosial
• Dimulai Per 1 Januari 2014
Nasional
UU no 40/2004 & UU no
24/21011
Sistem Jaminan Sosial Nasional
1 Januari 2014 PT. Askes (Persero) berubah menjadi
BPJS Kesehatan
1 Januari 2014
• Badan Hukum Persero
• Koordinasi dibawah Kementerian BUMN
• Hanya untuk Jaminan Kesehatan PNS,
Pensiunan TNI/Polri, Perintis Kemerdekaan dan
Veteran
• Badan Hukum Publik (UU No 24 Th 2011, Pasal 7, Ayat
(1))
• Koordinasi langsung dibawah Presiden (UU No 24 Th
2011, Pasal 7, Ayat (2))
• Mengelola Jaminan Kesehatan untuk seluruh masyarakat
Kepesertaan JKN
UU 40/2004 ttg SJSN : pasal 4 : Kepesertaan Jaminan Sosial
bersifat
wajib
Perpres 111/2013
pasal 6 (1) :
Pentahapan
Pentahapan (Perpres
(Perpres 111/2013
111/2013 pasal
pasal
6
6 (1)
(1) (2)
(2)
Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib mencakup
seluruh Penduduk Indonesia
Mulai tgl 1 Jan 2014 BPJS Kesehatan berkewajiban menerima
pendaftaran kepesertaan yg diajukan Pemberi Kerja; Pekerja bukan
penerima upah dan Bukan Pekerja
KELOMPOK
KELOMPOK PESERTA
PESERTA JAMINAN
JAMINAN
KESEHATAN
KESEHATAN
PESERTA BPJS KESEHATAN
PENERIMA
BANTUAN
IURAN
(PBI) JK
BUKAN
PBI JK
Pekerja
Penerima
Upah
Pekerja
Bukan
Penerima
Upah
Bukan
Pekerja
a. PNS (Pusat & Daerah)
b. Anggota TNI
c. Anggota Polri
d. Pejabat Negara
e. Pegawai Pemerintah Non PNS
f. Pegawai Swasta
g. Pekerja yang tidak termasuk poin a sd f yang
menerima upah
Pekerja Mandiri Profesional
Sektor Informal
a. Investor
b. Pemberi Kerja
c. Penerima Pensiun
d. Veteran
e. Perintis Kemerdekaan
f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf
a sampai dengan huruf e yang mampu
membayar iuran
• Peserta PBI JK adalah Peserta Jamkesmas kartu biru yg ada di Masterfile, sumber data dari Kemenkes
• Peserta Jamkesmas non kartu, tidak ada di Masterfile, tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan
• Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah termasuk warga negara asing yang
bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan
• Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain
Tempat Pendaftaran Peserta
1
Melalui Kantor BPJS Kesehatan
• Alamat kantor ada di www.bpjs-kesehatan.go.id
• Pilih menu info peserta
2 www.bpjs-kesehatan.go.id
Pendaftaran melalui web untuk PBPU dan BP
3
Melalui Mobile Customer Service *
BPJS Corner di instansi terpilih
Proses pendaftaran sudah online dengan
DUKCAPIL
Sumber : Perpres 111/2013
KETENTUAN IURAN
Pendaftaran Anggota Keluarga Lainnya
Sumber : Perpres 111/2013
Tambahan anggota keluarga dari Pekerja
Penerima
Upah (PPU)
1
Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari:
• Anak ke 4 dan seterusnya
• Orang tua kandung (Ayah dan/atau Ibu)
Mertua
Besaran• iuran
sebesar 1% dari gaji atau upah orang/bulan
Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari
2
keponakan, kerabat lain, asisten rumah tangga
dan lainnya, dan pekerja bukan penerima upah
serta bukan pekerja ditetapkan sesuai manfaat
yang dipilih:
Pendaftaran Peserta
1
Mahasiswa
Kelas III : Rp. 25.500,- orang/bulan
Kelas II : Rp. 42.500,- orang/bulan
Kelas I
: Rp. 59.500,- orang/bulan
2
Harian Lepas
MANFAAT JKN
* RJTP, RITP, RJTL dan RITL serta pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan
Menteri
Pasal 22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun
2004
MANFAAT KESEHATAN - PROMPREV
PERPRES NO 12 TAHUN 2013
pasal 21
PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF
PENYULUHAN KESEHATAN PERORANGAN
penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit
dan perilaku hidup bersih dan sehat.
IMUNISASI DASAR
Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan
Hepatitis-B (DPT-HB), Polio, dan Campak.
KELUARGA BERENCANA
meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan
tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang
membidangi keluarga berencana.
SKRINING KESEHATAN
diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi
risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko
penyakit tertentu.
Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan
skrining
jenisdan
penyakit,
dan waktu
pelayanan
Vaksin
untuk kesehatan
imunisasi dasar
alat kontrasepsi
dasar
disediakan
oleh
Pemerintah
dan/atau
Pemerintah
Daerah
skrining
kesehatan
diatur
dengan
Peraturan
Menteri
20
MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN
PERPRES NO 111 TAHUN 2013
pasal 22
PELAYANAN KESEHATAN
TK PERTAMA
Pelayanan kesehatan Non
Spesialistik:
Administrasi pelayanan
Pelayanan promotif dan preventif.
Pemeriksaan, pengobatan dan
konsultasi medis
Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif
Pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai
Transfusi darah sesuai dengan
kebutuhan medis.
Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama.
Rawat inap tingkat pertama sesuai
dengan indikasi medis
PELAYANAN KESEHATAN
TK LANJUTAN
RAWAT JALAN
• Administrasi pelayanan
• Pemeriksaan, pengobatan dan
konsultasi spesialistik oleh dokter
spesialis dan subspesialis;
• Tindakan medis spesialistik baik
bedah maupun non bedah sesuai
indikasi medis
• Pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai;
• Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan
sesuai dengan indikasi medis
• Rehabilitasi medis
• Pelayanan darah
• Pelayanan kedokteran forensik
• Pelayanan jenazah pada pasien yg
meninggal di fasilitas kesehatan
RAWAT INAP
• Perawatan Inap non Intensif
• Perawatan Inap di Ruang Intensif
21
PELAYANAN KATASTROPIK
eluruh biaya pelayanan yang timbul akibat penyakit Katastropik
JENIS PENYAKIT
MANFAAT
• Penyakit Gagal Ginjal
• Penyakit Jantung (Tindakan
invasive / non invasive)
• Kanker
• Penyakit Kelainan Darah
(Thalasemia, Hemofilia)
Pelayanan Akomodasi, Diagnostik,
Laboratorium maupun Tindakan
yang dibutuhkan baik untuk
penanganan penyakit katastrofik
sebagai penyakit utama maupun
kondisi penyulit yang menyertai
MANFAAT AKOMODASI
1. Penerima Bantuan Iuran (PBI) : Kelas III
2. Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) :
• Pekerja Penerima Upah: Kelas I dan II
PPU Pemerintah
- setara gol I & II : Kelas II
- setara gol III & IV : Kelas I
PPU Swasta
- s.d 1,5 x PTKP K/1 : Kelas II
- >1,5 x s.d 2 x PTKP K/1 : Kelas I
• Pekerja Bukan Penerima Upah: Kelas I, II dan III
(sesuai dengan premi dan kelas perawatan yang dipilih)
• Bukan Pekerja: Kelas I, II dan III
(sesuai dengan premi dan kelas perawatan yang dipilih)
PERPRES NO 111 TAHUN 2013 pasal 25
PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN
•
•
•
•
•
•
•
Pelayanan kesehatan yang
dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam
peraturan yang berlaku;
Pelayanan kesehatan yang
dilakukan di fasilitas kesehatan
yang tidak bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan, kecuali untuk
kasus gawat darurat;
Pelayanan kesehatan yang telah
dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap
penyakit atau cedera akibat
kecelakaan kerja atau hubungan
kerja;
Pelayanan kesehatan yang telah
dijamin oleh program jaminan
kecelakaan lalu lintas ;
Pelayanan kesehatan yang
dilakukan di luar negeri;
Pelayanan kesehatan untuk
tujuan estetik;
Pelayanan untuk mengatasi
•
•
•
•
•
•
•
•
Gangguan kesehatan/penyakit
akibat ketergantungan obat
dan/atau alkohol;
Gangguan kesehatan akibat
sengaja menyakiti diri sendiri, atau
akibat melakukan hobi yang
membahayakan diri sendiri;
Pengobatan komplementer,
alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic,
yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi
kesehatan (health technology
assessment);
Pengobatan dan tindakan medis
yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);
Alat kontrasepsi, kosmetik,
makanan bayi, dan susu;
Perbekalan kesehatan rumah
tangga;
Pelayanan kesehatan akibat
bencana pada masa tanggap
darurat, kejadian luar biasa/wabah;
dan
Biaya pelayanan kesehatan pada
24
PROSEDUR PELAYANAN
Bagi Peserta BPJS Kesehatan
Sistem Rujukan Berjenjang
Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan
pelayanan kesehatan yang terstruktur dan berjenjang
yang dimulai dari strata pelayanan primer, strata
pelayanan sekunder, strata pelayanan tersier dan strata
pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dan
tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik
baik vertikal maupun horizontal yang wajib dilaksanakan
oleh pasien peserta BPJS Kesehatan, dan seluruh fasilitas
kesehatan
Persyaratan Faskes Untuk Menjadi Provider
Jenjang
Rujukan
Pengertian
Fasilitas pelayanan
kesehatan
Tingkat I
Mampu memberikan
pelayanan kesehatan
dasar
1.
2.
3.
4.
Tingkat II
Mampu memberikan
pelayanan kesehatan
spesialistik
RS kelas C baik milik
pemerintah, TNI/Polri, BUMN
maupun swasta
Dinkes Provinsi dan
organisasi profesi
cabang provinsi
Tingkat III
Mampu memberikan
pelayanan kesehatan
sub spesialistik
RS kelas A dan B baik milik
pemerintah, TNI/Polri, BUMN
maupun swasta
Kementerian
Kesehatan, organisasi
profesi, Institusi
pendidikan
Sesuai dg Ketentuan Menteri Kesehatan
Puskesmas
Dokter Praktek mandiri
Klinik Pratama
Klinik 24 jam
monitoring dan
evaluasi oleh
Dinkes Kabupaten/Kota
dan organisasi profesi
cabang kabupaten/kota
SISTEM PEMBAYARAN JKN
Besaran Dan Waktu
Pembayaran
Pasal 37 Perpres Nomor 12 Tahun 2013
1. Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan
berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas
Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif
yang ditetapkan oleh Menteri.
2. Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Menteri memutuskan
besaran pembayaran atas program Jaminan Kesehatan yang
diberikan.
3. Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan oleh Menteri.
Pasal 38 Perpres Nomor 12 Tahun 2013
BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang
diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak
dokumen klaim diterima lengkap.
28
Pengertian Kapitasi
• Kapitasi berasal dari kata “Kapita” yang berarti
“Kepala”.
• Sistem Kapitasi berarti cara perhitungan
berdasarkan jumlah peserta (Kapita ) yang terikat
dalam kelompok tertentu.
Contoh :
Peserta terdaftar di Dokter Praktek Mandiri 3.000
orang,
besaran kapitasi Rp. 8.000,-/orang/bulan
Jumlah kapitasi yang diterima Klinik 24 jam per bulan
= Rp. 24.000.000,- (baik ada peserta yang berobat
atau tdk)
Misal : Angka kunjungan 15% (15/100)*3000=450
orang
GAMBARAN PESERTA BPJS
& FASILITAS KESEHATAN DI DIVRE VI
Jumlah Penduduk : 35,8
Juta
Coverage JKN : 19,2 Juta
(53,6%)
*) Per 31 Des 2013
Pendaftar Mandiri rata-rata per hari
- Jateng : 3.737 jiwa - DIY : 426 jiwa
Fasilitas
Kesehatan:
Tk Pertama :
2.312
Tk Lanjutan :
243
PELAYANAN INFORMASI DAN
KELUHAN
1
Call Center 24 Jam BPJS Kesehatan 500400
Akses dari telepon lokal, atau bila dari GSM tambahkan kode area
2
Web BPJS Kesehatan www.bpjs-kesehatan.go.id
Saran/ keluhan : http://www.bpjs-kesehatan.go.id/hubungi-kami.html
3
Hotline Service Kantor Cabang se Divre VI
1. KCU Semarang
08156579791
2. KC Pekalongan
0811291924
3. KCU Purwokerto 0816697429
4. KCU Magelang
08156579760
5. KC Boyolali
082135485050
6. KCU Surakarta
08156579754
7. KCU Kudus
08156579258
8. KCU Yogyakarta
08156579780
Pengecekan Data Peserta
4
SMS gateway Cek Kartu : 081
136 999 77
1. Format permintaan : "noka (spasi) 0xxxxxxxxxxxx (nomor kartu BPJS)
2. Kirim sms ke 081 136 999 77
3. Peserta akan menerima jawaban seperti berikut :
Untuk Kartu Peserta Aktif : nama, jenis kelamin, PISA, tgl lahir, Jenis
Kartu, Kls Rawat, Faskes I
Untuk Kartu Peserta tidak Aktif : jawaban sesuai dengan keterangan tidak
aktif di kepesertaan (misal : belum bayar premi, meninggal ... dll)
Informasi dalam kartu BPJS Kesehatan
Informasi yang muncul di kartu :
1. Logo JKN (printing)
2. Nomor Peserta BPJS Kesehatan
3. Nama
4. Tanggal lahir
5. NIK (sebagai Identitas Tunggal)
6. Faskes TK I
7. Barcode nomor register
8. Tgl cetak kartu
Kartu bagian belakang :
Tantangan
• Kesadaran masyarakat akan pentingnya asuransi kesehatan
• Kesadaran bagi peserta mandiri untuk membayar iuran
secara kontinyu
• Peserta Jamkesmas / masyarakat belum paham sistem
rujukan berjenjang dan prosedur pelayanan JKN
• Orang miskin tdk ada dlm MF tdk dijamin BPJS Kesehatan
• Peserta Jamkesmas non Kartu bila tidak ada dlm MF tidk
dijamin BPJS Kesehatan
• Program promotif dan preventif belum optimal
• Pemahaman seluruh stakeholder tentang program Jaminan
Kesehatan Nasional
• Jumlah faskes dan nakes belum memadai
• Penyebaran faskes dan nakes belum merata
• Peraturan perundang-undangan yang mendukung belum
selesai
Harapan
• Sinergi seluruh stakeholder (termasuk
organisasi profesi) dalam pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Nasional
• Kesiapan faskes dan nakes dalam pelaksanaan
JKN 1 Januari 2014 (rujukan berjenjang, rujuk
balik, bisnis proses/alur pelayanan, percepatan
penagihan dengan sistem INA-CBG)
• Kesamaan persepsi stakeholder (termasuk
organisasi profesi) tentang JKN yang
dilaksanakan oleh BPJS Kesehatan (benefit,
prosedur pelayanan, besaran tarif )
Terima Kasih
Oleh BPJS Kesehatan
Andayani Budi Lestari, SE, MM, AAK
Kepala Divisi Regional VI
Yogyakarta,
Yogyakarta, 33 Februari
Februari 2014
2014
Divisi Regional VI
BPJS Kesehatan
Jl. Teuku Umar No. 43 Semarang
Telp. 8501429 -30
CURRICULUM
VITAE
Nama : Andayani Budi Lestari, SE. MM.
AAK
Lahir : Yogyakarta, 26 Februari 1960
Jabatan : Kepala BPJS Kesehatan Divisi Regional VI
(Jawa Tengah – DIY)
Alamat Kantor : Jalan Teuku Umar No. 43 Semarang
Telp 024 8501429 - 30 , fax : 024 8315466
email : dr-vi@bpjs-kesehatan.go.id
Email : andayani.budi@ bpjs-kesehatan.go.id
Status
: Menikah ( 2 anak )
Pendidikan terakhir :
Pasca Sarjana Universitas Atmajaya Yogyakarta
NO
NAMA JABATAN
NAMA UNIT KERJA
RIWAYAT
MASA JABATAN
PEKERJAAN
1
Kepala BPJS Kesehatan
Divisi Regional VI Jateng &
DIY
1 Januari 2014 - sekarang
2
Kepala PT Askes (Persero)
Divisi Regional VI Jateng &
DIY
Feb 2013 – 31 Des 2014
PT Askes (Persero)
Juli 2009 - Feb 2013
PT Askes (Persero)
Juni 2008 – Des 2009
3
4
5
6
Grup Kepesertaan dan
Pemasaran
Kepala Divisi Askes
Komersial
Regional IV
Kepala PT Askes (Persero) (DKI Jakarta, banten dan
Kalimantan Barat)
Cabang Utama Jakarta
Kepala PT Askes (Persero)
Pusat
Feb 2008 – Juni 2008
Jan 2007 – Feb 2008
7
Kepala PT Askes (Persero) Cabang Utama Yogyakarta
Feb 2006 – Jan 2007
8
Kepala Bidang Pemasaran Regional VII Jawa Timur
Sept 2005 – Feb 2006
9
Kepala PT Askes (Persero) Cabang Pasuruan
Sept 2001 – Sept 2005
Pelaksana & Kepala Seksi
Cabang Utama Yogyakarta
Pemasaran
1989 – Sept 2001
10
Dilemma Indonesia
Pertumbuhan ekonomi berdampak besar pada kehidupan
masyarakat.
Urbanisasi
: Penumpukan penduduk dikota-kota
besar, kemacetan, polusi udara dan suara, penumpukan
sampah dan limbah, kesenjangan ekonomi dan status
sosial, tergesa-gesa
Perubahan Gaya Hidup
: Kurang gerak,
gemar makanan cepat saji, stress meningkat, hubungan
sosial merenggang individualis
Gangguan Kondisi Kesehatan:
Peningkatan tekanan darah, peningkatan gula darah,
peningkatan kadar lemak gerak, peningkatan berat badan
So what next…………………………………..
Insiden penyakit Katastrofik (berbiaya mahal) mulai meningkat !
80,000,000,000
900,000
80,000,000,000
1,000,000
70,000,000,000
800,000
70,000,000,000
900,000
700,000
60,000,000,000
600,000
50,000,000,000
500,000
40,000,000,000
400,000
30,000,000,000
300,000
20,000,000,000
200,000
10,000,000,000
100,000
-
Diabetes Mellitus
2009
700,000
50,000,000,000
600,000
40,000,000,000
500,000
30,000,000,000
400,000
300,000
20,000,000,000
200,000
10,000,000,000
-
2008
800,000
60,000,000,000
100,000
-
2010
-
2008
35,000,000,000
350,000
30,000,000,000
300,000
2009
2010
Primary Hypertension
90,000,000,000
250,000
80,000,000,000
200,000
70,000,000,000
25,000,000,000
250,000
20,000,000,000
200,000
50,000,000,000
15,000,000,000
150,000
40,000,000,000
10,000,000,000
100,000
60,000,000,000
150,000
100,000
30,000,000,000
20,000,000,000
5,000,000,000
50,000
-
2008
2009
Hypertensive Heart Diseases
-
2010
50,000
10,000,000,000
Data PT.Askes 2010
-
-
2008
2009
2010
Stroke Non Haemorrage
Pentingnya ASURANSI
Kita Perlu Asuransi Kesehatan !
Yang mampu memberikan jaminan pelayanan kesehatan seumur hidup
Yang mampu memberikan ketenangan bagi semua
Yang mampu menghindarkan kita dari kebangkrutan
Jaminan Kesehatan Nasional
• Salah satu program dari Sistem Jaminan Sosial
• Dimulai Per 1 Januari 2014
Nasional
UU no 40/2004 & UU no
24/21011
Sistem Jaminan Sosial Nasional
1 Januari 2014 PT. Askes (Persero) berubah menjadi
BPJS Kesehatan
1 Januari 2014
• Badan Hukum Persero
• Koordinasi dibawah Kementerian BUMN
• Hanya untuk Jaminan Kesehatan PNS,
Pensiunan TNI/Polri, Perintis Kemerdekaan dan
Veteran
• Badan Hukum Publik (UU No 24 Th 2011, Pasal 7, Ayat
(1))
• Koordinasi langsung dibawah Presiden (UU No 24 Th
2011, Pasal 7, Ayat (2))
• Mengelola Jaminan Kesehatan untuk seluruh masyarakat
Kepesertaan JKN
UU 40/2004 ttg SJSN : pasal 4 : Kepesertaan Jaminan Sosial
bersifat
wajib
Perpres 111/2013
pasal 6 (1) :
Pentahapan
Pentahapan (Perpres
(Perpres 111/2013
111/2013 pasal
pasal
6
6 (1)
(1) (2)
(2)
Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib mencakup
seluruh Penduduk Indonesia
Mulai tgl 1 Jan 2014 BPJS Kesehatan berkewajiban menerima
pendaftaran kepesertaan yg diajukan Pemberi Kerja; Pekerja bukan
penerima upah dan Bukan Pekerja
KELOMPOK
KELOMPOK PESERTA
PESERTA JAMINAN
JAMINAN
KESEHATAN
KESEHATAN
PESERTA BPJS KESEHATAN
PENERIMA
BANTUAN
IURAN
(PBI) JK
BUKAN
PBI JK
Pekerja
Penerima
Upah
Pekerja
Bukan
Penerima
Upah
Bukan
Pekerja
a. PNS (Pusat & Daerah)
b. Anggota TNI
c. Anggota Polri
d. Pejabat Negara
e. Pegawai Pemerintah Non PNS
f. Pegawai Swasta
g. Pekerja yang tidak termasuk poin a sd f yang
menerima upah
Pekerja Mandiri Profesional
Sektor Informal
a. Investor
b. Pemberi Kerja
c. Penerima Pensiun
d. Veteran
e. Perintis Kemerdekaan
f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf
a sampai dengan huruf e yang mampu
membayar iuran
• Peserta PBI JK adalah Peserta Jamkesmas kartu biru yg ada di Masterfile, sumber data dari Kemenkes
• Peserta Jamkesmas non kartu, tidak ada di Masterfile, tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan
• Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah termasuk warga negara asing yang
bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan
• Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain
Tempat Pendaftaran Peserta
1
Melalui Kantor BPJS Kesehatan
• Alamat kantor ada di www.bpjs-kesehatan.go.id
• Pilih menu info peserta
2 www.bpjs-kesehatan.go.id
Pendaftaran melalui web untuk PBPU dan BP
3
Melalui Mobile Customer Service *
BPJS Corner di instansi terpilih
Proses pendaftaran sudah online dengan
DUKCAPIL
Sumber : Perpres 111/2013
KETENTUAN IURAN
Pendaftaran Anggota Keluarga Lainnya
Sumber : Perpres 111/2013
Tambahan anggota keluarga dari Pekerja
Penerima
Upah (PPU)
1
Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari:
• Anak ke 4 dan seterusnya
• Orang tua kandung (Ayah dan/atau Ibu)
Mertua
Besaran• iuran
sebesar 1% dari gaji atau upah orang/bulan
Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari
2
keponakan, kerabat lain, asisten rumah tangga
dan lainnya, dan pekerja bukan penerima upah
serta bukan pekerja ditetapkan sesuai manfaat
yang dipilih:
Pendaftaran Peserta
1
Mahasiswa
Kelas III : Rp. 25.500,- orang/bulan
Kelas II : Rp. 42.500,- orang/bulan
Kelas I
: Rp. 59.500,- orang/bulan
2
Harian Lepas
MANFAAT JKN
* RJTP, RITP, RJTL dan RITL serta pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan
Menteri
Pasal 22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun
2004
MANFAAT KESEHATAN - PROMPREV
PERPRES NO 12 TAHUN 2013
pasal 21
PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF
PENYULUHAN KESEHATAN PERORANGAN
penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit
dan perilaku hidup bersih dan sehat.
IMUNISASI DASAR
Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan
Hepatitis-B (DPT-HB), Polio, dan Campak.
KELUARGA BERENCANA
meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan
tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang
membidangi keluarga berencana.
SKRINING KESEHATAN
diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi
risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko
penyakit tertentu.
Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan
skrining
jenisdan
penyakit,
dan waktu
pelayanan
Vaksin
untuk kesehatan
imunisasi dasar
alat kontrasepsi
dasar
disediakan
oleh
Pemerintah
dan/atau
Pemerintah
Daerah
skrining
kesehatan
diatur
dengan
Peraturan
Menteri
20
MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN
PERPRES NO 111 TAHUN 2013
pasal 22
PELAYANAN KESEHATAN
TK PERTAMA
Pelayanan kesehatan Non
Spesialistik:
Administrasi pelayanan
Pelayanan promotif dan preventif.
Pemeriksaan, pengobatan dan
konsultasi medis
Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif
Pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai
Transfusi darah sesuai dengan
kebutuhan medis.
Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama.
Rawat inap tingkat pertama sesuai
dengan indikasi medis
PELAYANAN KESEHATAN
TK LANJUTAN
RAWAT JALAN
• Administrasi pelayanan
• Pemeriksaan, pengobatan dan
konsultasi spesialistik oleh dokter
spesialis dan subspesialis;
• Tindakan medis spesialistik baik
bedah maupun non bedah sesuai
indikasi medis
• Pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai;
• Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan
sesuai dengan indikasi medis
• Rehabilitasi medis
• Pelayanan darah
• Pelayanan kedokteran forensik
• Pelayanan jenazah pada pasien yg
meninggal di fasilitas kesehatan
RAWAT INAP
• Perawatan Inap non Intensif
• Perawatan Inap di Ruang Intensif
21
PELAYANAN KATASTROPIK
eluruh biaya pelayanan yang timbul akibat penyakit Katastropik
JENIS PENYAKIT
MANFAAT
• Penyakit Gagal Ginjal
• Penyakit Jantung (Tindakan
invasive / non invasive)
• Kanker
• Penyakit Kelainan Darah
(Thalasemia, Hemofilia)
Pelayanan Akomodasi, Diagnostik,
Laboratorium maupun Tindakan
yang dibutuhkan baik untuk
penanganan penyakit katastrofik
sebagai penyakit utama maupun
kondisi penyulit yang menyertai
MANFAAT AKOMODASI
1. Penerima Bantuan Iuran (PBI) : Kelas III
2. Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) :
• Pekerja Penerima Upah: Kelas I dan II
PPU Pemerintah
- setara gol I & II : Kelas II
- setara gol III & IV : Kelas I
PPU Swasta
- s.d 1,5 x PTKP K/1 : Kelas II
- >1,5 x s.d 2 x PTKP K/1 : Kelas I
• Pekerja Bukan Penerima Upah: Kelas I, II dan III
(sesuai dengan premi dan kelas perawatan yang dipilih)
• Bukan Pekerja: Kelas I, II dan III
(sesuai dengan premi dan kelas perawatan yang dipilih)
PERPRES NO 111 TAHUN 2013 pasal 25
PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN
•
•
•
•
•
•
•
Pelayanan kesehatan yang
dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam
peraturan yang berlaku;
Pelayanan kesehatan yang
dilakukan di fasilitas kesehatan
yang tidak bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan, kecuali untuk
kasus gawat darurat;
Pelayanan kesehatan yang telah
dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap
penyakit atau cedera akibat
kecelakaan kerja atau hubungan
kerja;
Pelayanan kesehatan yang telah
dijamin oleh program jaminan
kecelakaan lalu lintas ;
Pelayanan kesehatan yang
dilakukan di luar negeri;
Pelayanan kesehatan untuk
tujuan estetik;
Pelayanan untuk mengatasi
•
•
•
•
•
•
•
•
Gangguan kesehatan/penyakit
akibat ketergantungan obat
dan/atau alkohol;
Gangguan kesehatan akibat
sengaja menyakiti diri sendiri, atau
akibat melakukan hobi yang
membahayakan diri sendiri;
Pengobatan komplementer,
alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic,
yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi
kesehatan (health technology
assessment);
Pengobatan dan tindakan medis
yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);
Alat kontrasepsi, kosmetik,
makanan bayi, dan susu;
Perbekalan kesehatan rumah
tangga;
Pelayanan kesehatan akibat
bencana pada masa tanggap
darurat, kejadian luar biasa/wabah;
dan
Biaya pelayanan kesehatan pada
24
PROSEDUR PELAYANAN
Bagi Peserta BPJS Kesehatan
Sistem Rujukan Berjenjang
Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan
pelayanan kesehatan yang terstruktur dan berjenjang
yang dimulai dari strata pelayanan primer, strata
pelayanan sekunder, strata pelayanan tersier dan strata
pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dan
tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik
baik vertikal maupun horizontal yang wajib dilaksanakan
oleh pasien peserta BPJS Kesehatan, dan seluruh fasilitas
kesehatan
Persyaratan Faskes Untuk Menjadi Provider
Jenjang
Rujukan
Pengertian
Fasilitas pelayanan
kesehatan
Tingkat I
Mampu memberikan
pelayanan kesehatan
dasar
1.
2.
3.
4.
Tingkat II
Mampu memberikan
pelayanan kesehatan
spesialistik
RS kelas C baik milik
pemerintah, TNI/Polri, BUMN
maupun swasta
Dinkes Provinsi dan
organisasi profesi
cabang provinsi
Tingkat III
Mampu memberikan
pelayanan kesehatan
sub spesialistik
RS kelas A dan B baik milik
pemerintah, TNI/Polri, BUMN
maupun swasta
Kementerian
Kesehatan, organisasi
profesi, Institusi
pendidikan
Sesuai dg Ketentuan Menteri Kesehatan
Puskesmas
Dokter Praktek mandiri
Klinik Pratama
Klinik 24 jam
monitoring dan
evaluasi oleh
Dinkes Kabupaten/Kota
dan organisasi profesi
cabang kabupaten/kota
SISTEM PEMBAYARAN JKN
Besaran Dan Waktu
Pembayaran
Pasal 37 Perpres Nomor 12 Tahun 2013
1. Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan
berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas
Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif
yang ditetapkan oleh Menteri.
2. Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Menteri memutuskan
besaran pembayaran atas program Jaminan Kesehatan yang
diberikan.
3. Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan oleh Menteri.
Pasal 38 Perpres Nomor 12 Tahun 2013
BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang
diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak
dokumen klaim diterima lengkap.
28
Pengertian Kapitasi
• Kapitasi berasal dari kata “Kapita” yang berarti
“Kepala”.
• Sistem Kapitasi berarti cara perhitungan
berdasarkan jumlah peserta (Kapita ) yang terikat
dalam kelompok tertentu.
Contoh :
Peserta terdaftar di Dokter Praktek Mandiri 3.000
orang,
besaran kapitasi Rp. 8.000,-/orang/bulan
Jumlah kapitasi yang diterima Klinik 24 jam per bulan
= Rp. 24.000.000,- (baik ada peserta yang berobat
atau tdk)
Misal : Angka kunjungan 15% (15/100)*3000=450
orang
GAMBARAN PESERTA BPJS
& FASILITAS KESEHATAN DI DIVRE VI
Jumlah Penduduk : 35,8
Juta
Coverage JKN : 19,2 Juta
(53,6%)
*) Per 31 Des 2013
Pendaftar Mandiri rata-rata per hari
- Jateng : 3.737 jiwa - DIY : 426 jiwa
Fasilitas
Kesehatan:
Tk Pertama :
2.312
Tk Lanjutan :
243
PELAYANAN INFORMASI DAN
KELUHAN
1
Call Center 24 Jam BPJS Kesehatan 500400
Akses dari telepon lokal, atau bila dari GSM tambahkan kode area
2
Web BPJS Kesehatan www.bpjs-kesehatan.go.id
Saran/ keluhan : http://www.bpjs-kesehatan.go.id/hubungi-kami.html
3
Hotline Service Kantor Cabang se Divre VI
1. KCU Semarang
08156579791
2. KC Pekalongan
0811291924
3. KCU Purwokerto 0816697429
4. KCU Magelang
08156579760
5. KC Boyolali
082135485050
6. KCU Surakarta
08156579754
7. KCU Kudus
08156579258
8. KCU Yogyakarta
08156579780
Pengecekan Data Peserta
4
SMS gateway Cek Kartu : 081
136 999 77
1. Format permintaan : "noka (spasi) 0xxxxxxxxxxxx (nomor kartu BPJS)
2. Kirim sms ke 081 136 999 77
3. Peserta akan menerima jawaban seperti berikut :
Untuk Kartu Peserta Aktif : nama, jenis kelamin, PISA, tgl lahir, Jenis
Kartu, Kls Rawat, Faskes I
Untuk Kartu Peserta tidak Aktif : jawaban sesuai dengan keterangan tidak
aktif di kepesertaan (misal : belum bayar premi, meninggal ... dll)
Informasi dalam kartu BPJS Kesehatan
Informasi yang muncul di kartu :
1. Logo JKN (printing)
2. Nomor Peserta BPJS Kesehatan
3. Nama
4. Tanggal lahir
5. NIK (sebagai Identitas Tunggal)
6. Faskes TK I
7. Barcode nomor register
8. Tgl cetak kartu
Kartu bagian belakang :
Tantangan
• Kesadaran masyarakat akan pentingnya asuransi kesehatan
• Kesadaran bagi peserta mandiri untuk membayar iuran
secara kontinyu
• Peserta Jamkesmas / masyarakat belum paham sistem
rujukan berjenjang dan prosedur pelayanan JKN
• Orang miskin tdk ada dlm MF tdk dijamin BPJS Kesehatan
• Peserta Jamkesmas non Kartu bila tidak ada dlm MF tidk
dijamin BPJS Kesehatan
• Program promotif dan preventif belum optimal
• Pemahaman seluruh stakeholder tentang program Jaminan
Kesehatan Nasional
• Jumlah faskes dan nakes belum memadai
• Penyebaran faskes dan nakes belum merata
• Peraturan perundang-undangan yang mendukung belum
selesai
Harapan
• Sinergi seluruh stakeholder (termasuk
organisasi profesi) dalam pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Nasional
• Kesiapan faskes dan nakes dalam pelaksanaan
JKN 1 Januari 2014 (rujukan berjenjang, rujuk
balik, bisnis proses/alur pelayanan, percepatan
penagihan dengan sistem INA-CBG)
• Kesamaan persepsi stakeholder (termasuk
organisasi profesi) tentang JKN yang
dilaksanakan oleh BPJS Kesehatan (benefit,
prosedur pelayanan, besaran tarif )
Terima Kasih