Surat Pernayataan Kebenaran dan Keabsahan Data

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: .................................................................................................

NIP/NIGNP

: .................................................................................................

Jabatan

: Kepala ....................................................................................

Nama Lembaga

: .................................................................................................

Alamat Lembaga : .................................................................................................

Telepon/HP

: .................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan dalam
seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan kesatuan yang tidak dapat
dipisahkan. Apabila ditemukanan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami
sampaikan, maka kami bersedia dikenakan dan menerima sanksi hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini dibuat untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Ponorogo, ....................
Kepala RA/Madrasah ………
Materai
Rp 6.000,-

Nama Lengkap
NIP/NIGNP