FK Form Bukan Penerima Beasiswa
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus Unsoed RSUD DR. Margono Soekarjo Jl Dr Gumbreg No 01 Berkoh Purwokerto Tlp. (0281)
622022 Fax (0281) 624990 Purwokerto Kode Pos 53146
email : fk@unsoed.ac.id
SURAT KETERANGAN
Nomor :
/UN23.07.3/KM.00.03/2014
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal
Soedirman Purwokerto menerangkan bahwa :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
NIM
Angkatan
Jurusan
Alamat
:
:
:
:
:
:
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Yang bersangkutan adalah Mahasiswa Program Sarjana Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal
Soedirman Purwokerto yang masih aktif pada Semester Gasal/ Genap* Tahun ……./ ……. dan tidak
menerima Beasiswa dari pihak manapun.
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :
............................................................................................................................................. .......................
......................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Demikian untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Purwokerto, …………………..
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni
dr. Diah Krisnansari, M.Si.
NIP. 197702022005012001
Keterangan :
* Coret yang tidak perlu
Sertakan Foto Copy
Mahasiswa
Kartu
Tanda
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus Unsoed RSUD DR. Margono Soekarjo Jl Dr Gumbreg No 01 Berkoh Purwokerto Tlp. (0281)
622022 Fax (0281) 624990 Purwokerto Kode Pos 53146
email : fk@unsoed.ac.id
SURAT KETERANGAN
Nomor :
/UN23.07.3/KM.00.03/2014
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal
Soedirman Purwokerto menerangkan bahwa :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
NIM
Angkatan
Jurusan
Alamat
:
:
:
:
:
:
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Yang bersangkutan adalah Mahasiswa Program Sarjana Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal
Soedirman Purwokerto yang masih aktif pada Semester Gasal/ Genap* Tahun ……./ ……. dan tidak
menerima Beasiswa dari pihak manapun.
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :
............................................................................................................................................. .......................
......................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Demikian untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Purwokerto, …………………..
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni
dr. Diah Krisnansari, M.Si.
NIP. 197702022005012001
Keterangan :
* Coret yang tidak perlu
Sertakan Foto Copy
Mahasiswa
Kartu
Tanda